1、细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响,武汉同济医院检验科临床微生物组,全球关注的多重耐药菌,MRSA,VRE,产 ESBL 的肠杆菌科菌,CRE(产 NDM-1、KPC、IMP、VIM酶),MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌),PDRA/MDRAB（泛耐药/多重耐药鲍曼不动杆菌）,多重耐药的结核分枝杆菌,全球耐药现状,细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。,临床分离的葡萄球菌中，MRSA的比例逐年上升，在欧美国家已升至85%。,1997年日本首先报道了1例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，随后美国也报道了2例。国内目前尚未发现。,2008年，首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中确认
2、了NDM-1酶的存在。,近年来非发酵细菌包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等已成为全球医院内感染的重要病原菌。,抗生素的中国式滥用,中国 97%的病毒性支气管感染患者使用了抗细菌药物,住院患者中，抗生素的使用率达到70%,外科患者更是几乎人人使用，比例高达97%,“滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”,抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视,抗生素发展时间,达托霉素,1,表,甲氧西林,1,利奈唑胺,1,青霉素,4,四环素,5,头孢菌素,9,氮苯磺胺,9,氯霉素,11,氨苄西林,12,链霉素,14,万古霉素,44,0,10,20,30,40,50,临床使用到出现耐药的时间(年),C
3、latworthy AE,et al.Targeting virulence:a new paradigm for antimicrobial therapy.Nature chemical biology 2007;3(9):541-548.,葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组,A 组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、,苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZ,B 组：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平,C 组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星,、莫西沙星、庆大霉素,U 组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,Clinical and Laborato
4、ry Standard Institution，2011，M100-s21,中国 CHINET 监测 2009：不同医院内 MRSA 的发生率,新疆医科大学,协和医院 40.3%,附属第一医院 47.0%,甘肃省人民,北京医院 78.3%,医院 54.2%,华山医院 74.1%,武汉同济医院,瑞金医院 62.5%,63.2%,浙大一附院,重医一附院,49.8%,61.9%,昆明一附院,广医一附院,72.9%,33.6%,汪复等.2009 年中国 CHINET 细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2010;10(5):325-334.,SENTRY 监测项目（1997-2008）及中国 10 所
5、医院,%resistance,GPRS 项目（2006-2009）中 MRSA 发生率的趋势,70,1997,1998,60,1999,50,2000,2001,40,2002,30,2003,2004,20,2005,10,2006,2007,0,Europe,Latin America United States,China,2008,2009,Regions,PUMCH血流感染监测：金黄色葡萄球菌耐药性变迁,Oxacillin,100,95,Gentamycin,90,Ciprofloxacin,85,80,TMP-SMZ,ERY,75,Linezolid,70,65,OXA,Vanco
6、mycin,GEN,60,CIP,55,50,45,40,35,TMPco,30,25,20,15,VAN，LNZ,10,5,0,-5,88-90,91-93,94-96,97-99,2k-02,2003-05 2006-2008,2009,中国 SEANIR 项目:14 所医院 MRSA 的分离率,肠球菌属常规测试并报告的药物分组,A 组：氨苄西林，青霉素,B 组：达托霉素，利奈唑胺，万古霉素,C 组：庆大霉素，链霉素,U 组：环丙沙星、左氧沙星、诺氟沙星，呋 南妥因，四环素,Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21
7、,2006-2007 年 5 月,9 株 VRE 共分为 6 个克隆（A 型-F 型），为多克隆传播，,其中 VRE2、VRE8 和 VRE9 同属于 A 型，VRE3 和 VRE4 同属于 B 型。,王贺 徐英春 等 中国医学科学院学报，2008；30（5）：521-524,9 株 VRE 临床信息及基因分型(2006-2007 年 5 月),万古,替考,标本,PFGE,菌株,科室,基因型,霉,拉,利奈唑,来源,分型,编号,素,宁,胺,VRE1,感染科,血,VanA,C,256,16,1.5,VRE3,CCU,直肠拭子,VanA,B,256,256,1,VRE4,CCU,尿,VanA,B,2
8、56,256,1.5,VRE5,CCU,直肠拭子,VanA,F,256,16,1,VRE6,感染科,尿,VanA,D,256,256,1.5,VRE7,感染科,尿,VanA,E,256,256,1.5,VRE2,MICU,血,VanA,A,256,256,1.5,儿科,直肠拭子,VanA,A,VRE8,256,256,1.5,VRE9,儿科,直肠拭子,VanA,A,256,256,1,王贺 徐英春 等 中国医学科学院学报，2008；30（5）：521-524,湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）,MRSCN,PNSSP,MRSCN,MRSA,VRE,同济医院多重耐药菌发生率趋势（革兰阳性球菌）,治
9、疗 MRSA 的抗菌药,老的药:万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁,复方新诺明,新的药：利奈唑胺,头孢吡普（Ceftobiprole）,将上市：替加环素（Tigecycline）,头孢洛林（Ceftaroline）,治疗 VRE 的抗菌药物,利奈唑胺,替加环素,肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组,A 组,氨苄西林，头孢唑林，庆大霉素，妥布霉素,B 组,阿米卡星,阿莫西林-棒酸、氨苄西林-舒巴坦、,哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-棒酸，头孢哌酮-,舒巴坦、头孢呋辛，头孢吡肟,头孢米诺，头孢美唑、,头孢噻肟或头孢曲松，环丙沙星、左氧沙星,厄他培南、亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，哌拉西林,复方新诺明,
10、C组 氨曲南，头孢他啶，氯霉素,四环素,U组 罗米沙星 或氧氟沙星，氟哌酸 呋喃妥因，磺胺类,沙门菌与志贺菌的报告方法,粪便中分离的沙门菌与志贺菌,氨苄西林,氟喹诺酮类,复方新诺明,若为肠外分离沙门,3 代头孢菌素,氯霉素,腹部感染 SMART 监测项目,58 个国家 200 个监测点,亚太区:53,拉丁美洲:38,北美：28,中东:25,每年每个实验中心收集 100 株腹腔感染分离的革兰阴性杆菌,每年收集 2 万多菌株,中国 SMART 监测中心,#,Hospital,#,Hospital,1,北京协和医院,12,中山大学附属第一医院,2,上海瑞金医院,13,中南大学附属湘雅医院,14,3,
11、杭州邵逸夫医院,南京军区总院,15,4,上海中山医院,哈尔滨医科大附属第一医院,16,5,解放军 301 医院,吉林省人民医院,17,6,武汉同济医院,南昌大学第二医院,18,7,重庆医科大学附属第一医院,海口人民医院,19,8,中国医科大学附属第一医院,北京友谊医院,20,9,天津医科大学总医院,北京朝阳医院,21,10,山东省立医院,浙江大学附属第一医院,11,郑州大学附属第一医院,中国 SMART（2002-2009）监测腹,腔感染革兰阴性杆菌分布,病原菌,菌株数,%,ESBL 阳性大肠埃希菌,882,25.8,49.2%,ESBL 阴性大肠埃希菌,801,23.4,ESBL 阳性肺炎克
12、雷菌,193,5.6,ESBL 阴性肺炎克雷菌,387,11.3,66.1%,铜绿假单胞菌,286,8.4,阴沟肠杆菌,200,5.8,鲍曼不动杆菌,157,4.6,弗劳地枸橼酸杆菌,77,2.3,ESBL 阳性奇异变形杆菌,9,0.3,ESBL 阴性奇异变形杆菌,46,1.3,嗜麦芽窄食单胞菌,50,1.5,产气肠杆菌,45,1.3,ESBL 阳性产酸克雷伯菌,15,0.4,ESBL 阴性产酸克雷伯菌,30,0.9,摩根摩根菌,42,1.2,其他,202,5.90%,Yang Qiwen et al.International Journal of Antimicrobial Agents
13、36(2010)507 512,中国 SMART：产 ESBL 的大肠埃希菌与,肺炎克雷伯菌发生率不同年代的变迁,ESBL 阳性 肺炎克雷伯杆菌/大肠埃希菌,Yang Qiwen et al.International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507 512,%E.coli,ESBL+,中国 SMART（2002-2009)产 ESBL 的大肠,埃希菌住院 48h 内与外发生率的比较,48hr,48hr,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008
14、,2009,Qiwen yang，yingchun xu etal，international J antimicrob Agents，2010,36:507-512,中国 SMART(2002-2009)项目腹腔感染肠杆菌科细菌的敏感性,EPM:厄他培南，IPM：亚胺培南，CRO：头孢曲松，CAZ：头孢他啶，FEP：头孢匹肟，FOX：头孢西丁，,SAM：氨苄西林-舒巴坦，TZP：哌拉西林-他唑巴坦，AMK，阿米卡星，CIP：环丙沙星,24,Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507 512,腹腔感染
15、产 ESBL 的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不,同国家和地区之间比较,1/,1/,3,4,26,P.-R.Hsueh et al./International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)408 414,2010 年 PUMCH 血流感染 785 株病原菌构成比,27,PUMCH 血流感染监测：大肠杆菌耐药性变迁,100,90,80,哌拉西林/三唑巴坦,70,60,头孢哌酮/舒巴坦,50,亚胺培南,40,头孢他定,30,头孢曲松,20,头孢吡肟,10,环丙沙星,0,91-93,94-96,97-99,2k-02,2003-05,2006-,2009
16、,2008,耐药率（%）,美国多中心(1997-2007)监测：厌氧菌 1351 株拟杆菌耐药性,多,利,培,南,粪拟杆菌,吉氏拟杆菌,脆弱拟杆菌,卵形拟杆菌,多形拟杆菌,单形拟杆菌,普通类杆菌,60,厄,他,培,南,50,亚,胺,培,南,40,美,罗,培,南,氨,苄,30,西,林,/舒,巴,哌,坦,拉,西,20,林,/三,唑,巴,坦,10,替,加,环,素,0,头,孢,西,丁,林,可,霉,素,Clinical Infectious Diseases 2010;50:S26 33,莫,西,沙,星,曲,伐,沙,星,利,奈,唑,胺,德国 32 个医学中心（2007）监测：厌氧菌 430 株的敏感性,
17、左氧氟沙星治疗厌氧菌效果不好，EUCAST 及 CLSI 不建议做药敏,J Antimicrob Chemother 2010;65:2405 2410,感染产 ESBL 的肠杆菌科细菌的患者起始抗,生素治疗成功率较低,起始抗生素的 治疗成功率 2,b,ESBLs(-),P=0.016,100,ESBLs(+),百 80,分,比 60,40,82%,58%,20,0,n=54,n=31,主要研究目标是回顾性评价感染产 ESBL 菌的住院患者中感染缓解和卫生保健资源使用情况。,ESBLs 阳性组和 ESBLs 阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为 58.1%(18/31)和 81.5%(44/
18、54),Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,1443 1449,感染产 ESBL 的肠杆菌科菌患者住院时间延长,住院时间,P0.001,ESBLs(-),25,ESBLs(+),20,天,数,15,10,14.5,24.5,5,0,n=54,n=31,Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,1443 1449,感染产 ESBLs 肠杆菌科菌患者治疗费用增加,25000,ESBLs(-),P=0.052,ESBLs
19、(+),20000,15000,15217.5 21498.4,10000,P=0.004,5000,1869.9 4320.2,0,n=54,n=31,n=51,n=26,总住院费用,静脉用抗生素的费用,Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,1443 1449,中国(2004-2008)碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布,ESBL/AmpC+孔通道缺失,产 IMP4/8 菌株,产 KPC-2 菌株,湖北地区产ESBLs菌株检出率（%）,湖北地区肠杆菌科对碳青霉烯类抗菌药物耐药率（%）,产碳青霉烯酶肠杆菌科细
20、菌,黏菌素/多粘菌素 敏感,MIC 2 g/ml S,替加环素 可能敏感,MIC 2 g/ml S,不动杆菌属常规测试并报告的药物分组,A 组：氨苄西林-舒巴坦、头孢他定、环丙沙星、,左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素,B 组：阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-,克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、多西环素、米诺环素、,四环素、哌拉西林、复方新诺明,其他：粘菌素、多粘菌素,PUMCH2010：血培养、呼吸道标本、尿液、无菌体液 aba 敏,感率对比分析,菌数,51,579,17,34,S%,湖北地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率（%）,铜绿假
21、单胞菌常规测试并报告的药物分组,A 组：头孢他啶,庆大霉素,妥布霉素,哌拉西林,B 组：阿米卡星,氨曲南,头孢吡肟,环丙沙星,左氧沙星,亚胺培南,美罗培南,哌拉西林-他唑巴坦,头孢哌酮-舒巴坦,替卡西林,U 组：氧氟沙星,诺氟沙星,Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21,铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息,Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21,嗜麦芽窄食单胞菌常规测试并报告的药物分组,A 组：复方新诺明,B 组：头孢他啶,氯霉素,左氧氟沙星,米诺环素,替卡西林-克拉维酸,Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21,结 论,MRSA：平均发生率有下降的趋势,VRE：平均发生率较低,E.Coli 和 K.pneumoniae：腹腔感染分离率高，且产 ESBL菌株快速增长。三四代头孢菌素敏感率持续下降，避免过量使用碳青霉烯类。,铜绿假单胞菌：折点与给药的方式，或联合体外有较高的协同与相加作用。,嗜麦芽窄食单胞菌：复方磺胺,CRAB发生率高，CREN发生率较低，医院感染控制,隔离、洗手、消毒环境,
