1、妊娠期高血压的诊断治疗,郑州大学第三附属医院内科,内 容,概述妊高征的发病机理、诊断和治疗原发高血压病合并妊娠、慢性肾炎致高血压合并妊娠的诊断和治疗 关于妊娠期高血压和哺乳期高血压的治疗体会,概 述,妊娠期高血压包括妊高征原发性高血压合并妊娠继发性高血压（尤其慢性肾炎致高血压）合并妊娠,概 述,正常妊娠母体循环变化及胎儿变化要点心尖搏动左移1-2cm，心脏容量至妊娠末期增加10%，心率于孕晚期休息时每分钟增加10-15次妊娠10周心排血量逐渐增加妊娠早期及中期血压偏低，主要是舒张压轻度降低，妊娠晚期血压轻度升高,概 述,循环血容量增加40-50%，直至分娩妊娠期血液处于高凝状态，妊娠期醛固酮增
2、加4倍，其中游离醛固酮30%，不致引起水钠潴留胎儿血与母血不相通，母儿间物质交换在胎儿小叶的绒毛处进行妊娠前3个月为胚胎器官发育及药物敏感期,概 述,发病机理 异常滋养层细胞侵入子宫螺旋动脉，导致其发生改变，螺旋动脉内径狭窄 胎盘母体面封闭抗体不足，母胎间免疫失衡，引发妊高征血管内皮细胞受损，血管舒张因子前列环素（PGI2）分泌减少，血小板分泌的血栓素A2增加，血管紧张素敏感性增加，血压升高遗传因素缺Ca+，血清Ca+下降使血管平滑肌收缩胰岛素抵抗 高胰岛素血症使NO合成下降，影响前列腺素E2合成，增加血管外围阻力,概 述,病理生理改变全身小动脉痉挛，各脏器血流灌注减少脑血管痉挛、脑水肿、甚至
3、脑疝肾小球扩张、血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿先兆子痫可出现肝功异常血管痉挛，血压升高可造成低排高阻子宫螺旋动脉痉挛导致胎盘功能下降，胎儿窘迫,妊高征的发病机理、诊断和治疗,妊高征的诊断妊娠20周后，孕妇发生高血压、蛋白尿及水肿，称为妊娠高血压综合征 高血压：血压升高达140/90mmHg，或血压较孕前升高25/15mmHg，至少二次，间隔6小时。蛋白尿：24小时尿蛋白含量0.3g或相隔6小时的两次随机尿蛋白30mg/L（+）水肿,妊高征的发病机理、诊断和治疗,妇科对妊娠高血压分类妊娠期高血压仅有高血压，尿蛋白阴性，于产后12周恢复正常先兆子痫 轻度：有高血压，伴尿蛋白0.3g/24h，或随机
4、尿蛋白（+）重度：Bp160/110mmHg时，尿蛋白3g/24h，或随机尿蛋白（+），伴头痛、视物不清等 子痫妊高征孕产妇发生抽搐,妊高征的发病机理、诊断和治疗,慢性高血压并发先兆子痫 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h（+）；或妊娠20周后突然尿蛋白增加、或血压进一步升高、或血小板100109/L 慢性高血压合并妊娠妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,妊高征的发病机理、诊断和治疗,妊娠期高血压的治疗妊娠期高血压治疗原则：争取母体产后完全康复，婴儿存活，对母儿最小的影响终止
5、妊娠 治疗方法包括：休息、镇静、间断吸氧、密切监护母儿状态 先兆子痫除上述疗法外，还有解痉、降压、扩容、利尿、终止妊娠解痉首选硫酸镁,妊高征的发病机理、诊断和治疗,降压药物降压的目的是为了延长孕周,妇产科认为:降压致140-155/90-105mmHg中国高血压防治指南指出:肼苯达嗪、拉贝洛尔、硝苯地平列为妊高征常用紧急降压药物阿替洛尔、甲基多巴、肼苯达嗪、依拉地平为妊高征常用缓慢降压药物,妊高征的发病机理、诊断和治疗,必要时扩容，仅用于低蛋白血症 利尿剂仅用于急性心衰，全身水肿，常用速尿、甘露醇 子痫经积治疗 24-48小时仍无好转，孕周34周或胎盘功能减退、子痫控制24时可终止妊娠,原发高
6、血压病合并妊娠、慢性肾炎 致高血压合并妊娠的诊断和治疗,鉴别诊断,原发高血压病合并妊娠、慢性肾炎 致高血压合并妊娠的诊断和治疗,归纳上表先兆子痫血压升高在孕20周后，血小板计数100109/L，尿蛋白(+)-(+),产后6周复查血压、尿蛋白均正常慢性原发性高血压合并妊娠高血压升高在孕前或孕20周，血小板计数无变化，尿蛋白正常，产后6周复查血压仍高。慢性肾炎合并妊娠有急慢性肾炎史、血小板计数无变化，尿蛋白（+）-（+），产后6周复查血压仍高，尿蛋白仍存在,原发高血压病合并妊娠、慢性肾炎 致高血压合并妊娠的诊断和治疗,常用药物 拉贝洛尔：（首选）、受体阻滞剂，阻滞受体使周围血管阻力降低，阻滞受体使
7、心率减慢、心肌收缩力降低。无内源性拟交感活性，刺激前列环素生成，减少尿蛋白。对孕妇和肾功能无影响，支气管哮喘禁用。0.1.Bid.Po 药物说明：可安全有效地用于妊娠高血压，不影响胎儿生长发育,原发高血压病合并妊娠、慢性肾炎 致高血压合并妊娠的诊断和治疗,甲基多巴 进入中枢后转变为-甲基去甲肾上腺素，后者激活中枢2受体，使周围血管阻力下降；还在节后神经末梢作为一种伪介质阻滞肾上腺能受体，使周围血管扩张；同时可减少肾素的释放，无致畸作用，对胎儿无影响，是唯一从出生后随访至7年以上并证明是安全的药物。0.25-0.5g.Tid.Po。药物说明：本品能通过胎盘，在人体的研究尚不充分，已有的研究显示孕
8、妇服药后对胎儿没有明显有害的影响，因此在必要的情况下甲基多巴可用于孕妇,原发高血压病合并妊娠、慢性肾炎 致高血压合并妊娠的诊断和治疗,慎用药物 硝苯地平 现广泛用于妊娠高血压的治疗。曾有报道抑制宫缩，但不影响产程。有“硝苯地平治疗妊高征母婴血药浓度监测”的研究发现，妊娠期硝苯地平清除率增加，半衰期缩短，仅为健康未孕妇女血药浓度的50%。脐静脉硝苯地平血药浓度不影响新生儿出生时重要 生命体征，用药后对胎儿心率无明显影响，认为常规剂量10mg.Tid-Qid.Po，即使较长时间，对母婴无蓄积中毒（服药52天资料）,原发高血压病合并妊娠、慢性肾炎 致高血压合并妊娠的诊断和治疗,但药物说明为：无详尽的
9、临床研究资料，临床上有硝苯地平用于高血压的孕妇硝苯地平缓释片药物说明：孕妇禁用妇产科近年有文献推荐尼莫地平，依拉地平，尼卡地平具有高度血管选择性，对产时及产后子宫收缩较硝苯地平弱，可放心用于妊高征治疗。但尼莫地平药物说明：动物实验提示本品具有致畸性,原发高血压病合并妊娠、慢性肾炎 致高血压合并妊娠的诊断和治疗,硝普钠 降压迅速，易氰化物中毒，仅用于分娩时高血压危象、急性肺水肿 呋噻米（速尿）妊娠期无致畸作用，产前给药可引起新生儿多尿、低钾、低钠，可用于妊娠期急性肺水肿,原发高血压病合并妊娠、慢性肾炎致高血压合并妊娠的诊断和治疗,禁用药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂
10、（ARB）：可致畸，致死胎噻嗪类：使母、胎电解质紊乱、高血糖、新生儿低体重，不宜用,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,妊娠期高血压的治疗首先鉴别妊娠高血压所属范畴 孕前和妊娠20周以前存在的高血压、无蛋白尿慢性肾炎引起的继发高血压合并妊娠；妊高征产后6周血压不降的哺乳期妇女是内科医师治疗范畴妊娠20周后出现的高血压、伴蛋白尿（+），以及高血压合并妊娠 20周后才出现尿蛋白（+）的，都属妇产科范畴妊高征，应由妇产科医师治疗,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,中国高血压防治指南指出，妊娠高血压究竞降至多少，尚无一致意见 个人体会原发高血压病和肾炎性高血压合并妊娠往往有动脉硬化，
11、包括全身和（或）肾动脉硬化，如果象妇产科处理既往无高血压病史的妊高征，在血压达160/110mmHg才降压不恰当因为原有高血压史，可能伴有左室肥大，加上孕期血容量增加，更增加左室前后负荷，降低左室顺应性，易引起心衰血压维持在140-145/90-95mmHg左右为宜,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,妊娠前3个月为胚胎器官发育期，也是药物敏感期，用药要谨慎，经休息血压能维持在140-145/90-95mmHg可不用药，观察如果早孕期血压高于上述值，需要降压，而此期又处于药物敏感期，本人认为拉贝洛尔是最安全的药，因为不透过胎盘。可根据血压调药，从0.1.Bid.Po起步，至0.1.Ti
12、d.Po，有治疗成功病例如果合并支气管哮喘，改为甲基多巴。次选硝苯地平。氨氯地平临床效果其实不好,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,药厂不担责任的药尽量不用，若要用，需向病人讲明药物作用和副作用，签字同意才用用药期间要让孕妇按时做围产保健，随时监测胎儿情况，尤其35岁以上的高龄孕妇本身卵子及丈夫精子质量以及激素水平和慢性病就可能导致胎儿畸形、发育迟滞及死胎，这些要让病人知情并签字，否则风险大,易造成医疗纠纷,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,哺乳期高血压的治疗产后6周血压仍高的妊高征后遗症，有的演变为高血压病多年；以及原发高血压病和慢性肾炎继发高血压病的孕妇，产后高血压治疗
13、也很棘手因都不愿放弃哺乳。而哺乳期的降压药物应用研究较少,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,常用药物说明甲基多巴甲基多巴可排入乳汁，但未有对婴儿影响的报道尽管如此，哺乳期妇女仍应慎用,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,拉贝洛尔乳汁中的浓度为母体血液的22-45%，说明书为乳母慎用 硝苯地平可进入乳汁，说明书为：哺乳期妇女应停药或停哺乳,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,应对措施临床上一般哺乳期妇女休息状态良好，血压能维持140-145/90-95mmHg左右，可暂不用药,观察必需降压时,嘱停哺乳，实在不同意停哺乳者，甲基多巴似乎安全，但无临床经验讲明拉贝洛尔乳汁浓
14、度为母体血液的22-45%，尚无对婴儿影响的资料，要病人同意应用并签字，可从50mg.Bid.Po起步,50mg.Tid.Po维持尚无不良反应，例数太少，不能说明问题,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,病例女性患者39岁，以“发现高血压六年”为主诉就诊。孕40d，慢性肾炎20y，多年不孕查体:BP160/120mmHg，尿蛋白（），肾功正常上限，ECG左室肥大，EF值62%诊断:慢性肾炎继发高血压合并妊娠,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,处理向孕妇讲明因高龄孕妇，易因自身原因导致胎儿宫内发育迟滞，及死胎等不良孕产史。讲明拉贝洛尔药物作用、副作用。治疗过程中可能因自身因素胎儿发生不测，同意治疗签字拉贝洛尔0.1Bid、Po一周复查，BP150/100mmHg;改为0.1Tid、Po。BP维持140/90mmHg,尿蛋白(+)定期围产保健，不适随诊,关于妊娠期高血压和哺乳期 高血压的治疗体会,孕妇足月到院剖腹产下一5.6斤男婴 满月时抱来谢大夫，说：”这药还真好，孩子没事”。诊断室顶灯下抱着婴儿的高龄母亲真像 卢浮宫里那些怀抱婴儿的圣母玛丽亚画像.,谢谢！,
