1、人工气道建立及管理,宁明县人民医院 重症医学科 2015.06.11,正常气道的解剖,如图，气道从上向下依次是鼻、口腔、咽、喉、气管、支气管，图中箭头所指部位为常用建立人工气道路径。,人工气道的概念,人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键。,人工气道的分类,人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简单、设
2、备简单，常常在急救早期急救使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。,人工气道技术,手法开放气道 口咽和鼻咽通气管 非确定性 面罩加简易呼吸器无创通气 喉罩 气管食管联合通气管 经口气管插管术 经鼻气管插管术 确定性 纤维支气管镜引导气管插管术 环甲膜穿刺 气管切开术,非确定性人工气道技术,1、简易呼吸器配合手法开放气道,简易呼吸器的使用：,适用于人工呼吸、心肺复苏时紧急通气使用，熟练掌握简易呼吸器的临床应用技术可以为抢救病人赢得时间，提高救治成功率,通气频率：患者有脉搏无呼吸时：成人10-12次/分（相当于5-6秒送气一次）儿童及婴儿12-20次/分（每3-5秒送气一次）患者无脉搏无呼吸时/
3、建立人工气道后：8-10次/分（相当于6-8秒送气一次）每次送气时间1秒,手法：EC手法（3C法）深度：球体的1/2-2/3氧流量：8-10L/min潮气量：400-600ml,操作中的注意事项,1.根据病人选择合适的面罩以便得到最佳效果。2.调节氧气流量10L/min，至储氧气袋充满氧气后再使用。有储氧袋时，氧浓度可达99%无储氧袋时，氧浓度为45%3.如无氧气源，应该取下储气袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%）。4.注意人工通气频率的掌握。如有自主呼吸 的患者，应注意同步辅助人工呼吸。5.随时观察简易呼吸器是否工作正常、通气有效性。6.注意病人症状的缓解情况，有无其他并发症的出现（如
4、呕吐、腹胀、人工呼吸与自主呼吸的不同步等）。7.完毕后应清洁、消毒及测试简易呼吸器，以 保持备用状态。,2.口咽通气管,适用范围：1.昏迷、舌根后坠病人2.牙关紧闭病人3.便于口腔护理，吸取分泌物插管技巧：1.反向进入口腔2/3翻转2.从口侧向进入2/3摆正,功能1.防止舌后坠2.加强牙托3.利于导入吸痰管选择通气管：1.过小不能压舌2.过大会压会厌,3.鼻咽通气管,适用范围：1.长时间插管后2.对口咽管抗拒3.浅昏迷并有张口呼吸4.不能张口（破伤风）5.口腔创伤严重,功能1.鼻呼吸管2.氧气导管 选择通气管1.鼻孔至耳垂2.过大损伤鼻粘膜出血3.过长刺激喉、呕吐,4.喉罩,喉罩主要由套囊、喉
5、罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。喉罩作为一种新型通气道，既可以让患者自主呼吸，有能实行正压通气，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。,5.食道气管联合导管(ETC),1986年奥地利维也纳Frass等设计，具有食道阻塞式通气管和常规气管内插管的联合功能的一种新型双腔，双囊导管，称为食管气管联合导气管(ETC，又称联合导气管）。在院前急救、心肺复苏和困难气管插管时，ETC比喉罩（LMA）能更加迅速、有效地开放气道，并且减少胃内容物误吸等致命性的并发症发生。1993年美国
6、麻醉医师协会（ASA）将ETC列为困难气管插管的解救措施之一。,气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入100ml空气，将白色远端气囊充入15ml气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入气管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入食管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。优点：气管食管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救士均可掌握使用。禁忌症：(1)年龄16岁；(2)身高不足于150cm；(3)张口反射强烈；(4)食道病变或急性腐蚀性食
7、管炎。,食道气管联合导管(ETC),适应症：停止呼吸、心跳停止、无意识，没有咽反射、气管导管插管失败。优点：1.插入迅速、可盲插；2.限制返流，误吸及胃扩张，可用于非禁食病人；3.不需太多培训，可在自然体位插管。缺点：1.必须用于没反应和没有咽反射的成人；2.部分病人密封性差不能完全避免误吸；3.多数有反应的病人拔管时出现呕吐可能误伤食道。,确定性人工气道技术,经口/鼻气管插管术气管切开术 环甲膜穿刺术 传统气管切开术 经皮气管切开术,纤维支气管镜引导气管插管,经口气管插管,气管插管 概 念,气管插管 将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠途径其作用有：任何体位下均能保持呼吸道
8、通畅；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。,适应证,（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。（2）气道的反射功能消失。（3）颅内压增高（GCS8）。（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。,禁忌证,（1）喉头水肿；（2）颈椎骨折；（3）喉头粘膜下血肿；（4）急性咽喉炎。,卒中患者气管插管标准,卒中患者可由于误吸或合并肺炎而出现呼吸衰竭。气管插管标准：昏迷：GCS8不能自行清除分泌物咳嗽或吞咽反射消失由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻呼吸窘迫或衰竭的体征
9、：PO2,PaCO2,RR,附属肌肉辅助呼吸,气管插管前的评估：,1.插管方式的选择？经口或经鼻2.预测是否存在插管困难？a.颌面部骨与软组织有无畸形 b.张口度：张口切牙间距3cm c.甲颏距6cm d.Mallampati分级级（发声时）e.上唇咬合试验 f.头颈屈伸度：颈项强直,插管用品准备,麻醉喉镜气管导管气管导管衔接管导管管芯牙垫,注射器吸痰管氧气抢救药品呼吸机、简易呼吸器监护仪等,喉镜型号和类型,型号选择成人选用34号，48岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。类型包括弯镜（macintosh）直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。,导管的准备,导管的准备：根据鼻孔选
10、择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。,成年女性常用内径7.08.0 的导管，成年男性常用内径7.58.5的导管，,经口气管插管 方法,1仰卧，头垫高10cm，置入导管芯。2右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔。3.左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。4喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门。5右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管。6.放牙垫，退喉镜。7.确定位置后，妥善固定导管与牙垫。8注套囊空气(3-5m1)。,操作步骤,注意事项,操作轻柔。选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。
11、导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM（纤支镜探查）经口插管（222）CM经鼻插管(272）CM小儿年龄/2+12厘米,位置管理,1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。2、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突
12、上1-2cm处。3、在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度（自门齿至插管末端距离），严格交接班。4、妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。5、整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。,气管插管常见并发症,插管期间并发症：气管导管误入食管、口鼻软组织损伤、牙齿损伤、高血压及心动过速、心律失常、胃内容物误吸、颅内高压、休克导管留置期间并发症：气管导管阻塞、意外拔管、气管导管误入单侧主支气管、支气管痉挛、肺部感染、中耳炎及鼻窦炎
13、、黏膜溃疡、鼻唇坏死、肉芽形成、气道黏膜损伤、气管食管瘘、气管无名动脉瘘拔管时并发症：喉痉挛、喉头水肿或声门下水肿、勺子软骨脱位、异物阻塞声门、拔管后气管塌陷窒息拔管后并发症：气管软化、声带粘连或麻痹、气管狭窄、喉狭窄,经口插管与经鼻插管优缺点的比较 经口插管 经鼻插管优点易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔护理，患者可经 口进食缺点容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 可引起牙齿、口腔出血 可合并鼻窦炎、中耳炎等,气管切开-对于短期內无法脱离呼吸机的病患以及咳痰能力不佳的病患而言，气切是建
14、立人工气道最佳的做法；病患较舒适，活动不受限，甚至可由口进食 不易滑脱且换管容易故较安全 清除呼吸道分泌物容易 套管短，呼吸道阻力小更有助于病患脱离呼吸机,气管切开,紧急环甲膜切开术,紧急环甲膜切开术,仰卧暴露颈部于喉结下方23cm处扪及环甲间隙以尖刀作横切口，切开皮肤、皮下组织、环甲肌用剪刀或者针头穿刺环甲膜，向下、后伸入声门腔。扩大切口，置入合适的气管套管。紧急状况下可以直接用锐器刺入环甲膜或者用数根粗针头插入环甲膜。,气管切开适应症,（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄
15、发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。,（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。,（三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，
16、为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。,（四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。,气管切开的方法,外科手术-传统气管切开术经皮气管切开术-一种先进的、低侵害的气管切开
17、技术,常规气切方法,术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。,2-7 固定套管,经皮气切技术简介,经皮气切技术使用“Seldinger Technique”，利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。扩张钳可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气管壁定点伤害，减少对气管的伤害。导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管。,经皮气管切开术的优势,可以在床旁实施气管切开；手术出血少、创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖
18、关系，特别是处理甲状腺峡部；安全简便、成功率高、并发症少；,步骤一：病人仰卧位，头后仰,步骤二：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,步骤三：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。,步骤四：注射器内充入1-2ml水，刺入气管。如果回抽注射器时有气泡，说明已进入气管,步骤五：移去注射器，将导丝沿针导入气道，移去针头,步骤七：合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前壁时，撑开气切钳，扩张皮下组织后，取出气切钳,步骤六：用皮肤扩张器扩张皮下组织,步骤八：第二次合
19、拢气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩开气管前壁,第九步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,第十步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。,气管切开术并发症,围手术期的并发症：出血皮下气肿纵隔气肿气胸窒息,套管留置期间常见并发症：套管脱出 肺部感染 套管堵塞 气管食管瘘 气管无名动脉瘘 气管软化及气管狭窄,逆行气管插管术,适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。主要作为困难气
20、道管理的一种补救措施。操作方法：先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管，固定导管后拔出导丝。,人工气道的管理,一、环境管理：1、病室：安全、舒适 ICU、空气净化 无条件者单人房间 清洁：每日地面消毒2次、床单位擦拭 定时通风换气 室温24-26度，湿度50%,2、人员管理,限制探视与陪住 减少室内流动人员 医护人员手消毒、无菌操作 入室者帽子、口罩、隔离服 上呼吸道感染者禁止入内,二、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-2小时转动头部
21、。气管切开后用固定导管，金属外套管1周更换1次，内套管1天2次。,二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊：少用。呼吸道分泌物的清除,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫气道压力升高每分通气量不足氧饱和度较前明显下降,气管插管堵塞怎么办,手工通气加压给氧气道冲洗吸痰更换气管插管,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,拔管标准,最小的FiO2（40%）氧合丰富自主呼吸，潮气量正常（35ml/kg）加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸频率（20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射适当的意识水平（如睁眼、注视、执行简单指令）独立处理分泌物能力（吞咽或自动咳出）,小结,“没有患者因为不能插管而死亡，只有因为不能通气而死亡。”“待气管如血管”严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。,谢 谢 大 家！,
