1、事故案例69事故案例汇编1、中船澄西“1.12”物体打击事故一、事故经过1月12日13:10左右，南通市津通船舶工程中船澄西船舶修造外包工程单位职工王金波在公司衡山号船坞内进行“巴拿马-6”轮2#舱底板拆旧作业监护时，被上方约2米高处坠落的船底板砸中2.45x1.67m，紧急送医院抢救无效后死亡。二、事故原因分析 一直接原因王金波自身安全防范意识不强，作为监护人员，明知警戒区域内可能存在危险，但冒险进入生产作业警戒区域，被脱落的船底板击中，是事故发生的直接原因。二间接原因1、皇林未严格按照切割作业安全操作规程进行作业，没有用卷扬机或者手拉葫芦挂住钢板，而是利用钢板柔性已切割钢板下垂下放钢板，造
2、成船底板突然坠落，是事故发生的主要原因。2、津通公司现场管理存在漏洞，未组织落实切割作业安全操作规程，未有效布置落实船底板下放的安全防范措施，也未及时发现和制止工人的违章操作，是事故发生的重要原因。3、冷作车间对津通公司作业区的现场管理不到位，未组织落实切割作业安全操作规程，未及时消除现场存在的安全隐患，是事故发生的管理原因。4、“巴拿马-6”轮项目组编制了单船安全策划，其中对船底板换板工程制定了安全控制措施，但对措施的检查落实不到位，是事故发生的间接原因之一。5、坞底自然光不足、拆旧产生的烟尘较大，津通公司在船坞设置的照明不足，也是事故发生的间接原因之一。三、事故单位整改措施1、修理船舶开工
3、前，项目组在布置生产任务的同时，要进行作业安全分析，制定有针对性的安全措施，向施工部门交底，并做好记录。2、施工部门在施工作业前，应编制作业安全分析，向施工班组、工程队交底，并做好记录。3、施工班组、工程队每班开工前应召开班前会，针对作业内容布置有针对性的安全措施，并进行签字。4、各生产部门应梳理本部门主要作业活动，对存在一定风险的关键作业应编制作业指导书，对现有作业指导书中的安全措施进行梳理完善。5、拆旧作业应严格执行切割作业安全操作规程，切割后物料禁止自由坠落。较大钢板拆旧时未采取防坠落保险措施，四角留根长度不少于10厘米。拆旧作业区应设置警戒或防护栏杆，并配备人员监护，防止人员进入。6、
4、现场施工作业应具备良好的作业条件，设置必要的照明、通风。7、设计部门编制生产工艺时应明确作业流程和主要安全要求，进一步研究修船工艺、工法，提高本质安全程度。8、生产主管、作业长、班组长等生产管理人员以及安全专职监督人员应严格落实安全检查相关制度，尤其是节假日、上下班前后四个“半小时”时段的安全检查，并做好检查记录。9、公司各部门应进一步强化安全意识和能力培训，采用体感化、图片化、动漫化等培训方式，确保培训进数，提升安全培训效果。2、澄西广州“2.4”事故一、事故经过2014年2月4日12:00左右，中船澄西远航船舶广州在实施海洋工程931平台进坞作业过程中，公司“龙拖10号”拖轮在前往作业位置
5、时发生撞击，导致船体右侧破口，大约十五分钟后突然发生倾覆，“龙拖10号”拖轮上4名船员落水，其中1人当场获救，其余3人溺水身亡。二、事故原因分析（一）直接原因龙拖10#当班驾驶员从平台艉部右侧驶向预定作业位置过程中，操作失误使该拖轮右舷尾部碰撞到“LEA”轮停靠在澄西广州1#泊位螺旋桨上，造成龙拖10#机舱区域右侧船壳板竖向破口长120mm，最大宽度150mm，江水不断从破口处涌入机舱，致使龙拖10#翻沉，是此次事故的直接原因。（二）间接原因1、龙拖10#当班驾驶员对水流影响判断不准、操作失误，导致龙拖10#与“LEA”轮螺旋桨碰撞。2、碰撞后，驾驶员未及时组织查明原因，轮机员没有及时发现和汇
6、报情况，而是驾驶龙拖10#离开了碰撞第一现场，直至车舵失电，才发现机舱大量进水，寻求救援；从碰撞、机舱进水至翻沉约15分钟的时间内，未采取果断有效的救援、逃生措施。3、龙拖10#作业当日在岗船员未到达船舶最低安全配员证书的要求、坞修车间对属下拖轮船员在船的动态掌握不清楚等。三、事故单位整改措施 1、加强全员安全意识教育，健全“党政同责，一岗双责，齐抓共管”的安全责任体系，层层落实安全生产责任制，形成安全管理高压态势。 2、进一步强化安全生产的“红线意识”，加大“四不放过”的力度和考核力度，运用“一票否决”制，提升全公司安全监管能力。3、制定的船舶驾驶员安全技术操作规程要严格执行。岗位操作规程、
7、现场应急处置方案和演练计划及科目要张贴在拖轮各主要舱室，并按水运安全技术操作标准和海事的适任证书培训教材要求进行演练，提高船员的安全技能。4、开展船员的专项技能培训，组织人员考取船员服务簿、适任证书，邀请海事专家和兄弟单位船舶航行管理专家授课，各拖轮船长之间的交流学习。开展公司内各拖轮间的交叉检查，并推行船员专业技能比赛。 5、在坞修车间增设船队队长岗位负责船舶引水和船队管理工作，提高作业船舶的综合管理能力。设立船队安全检查小组，定期检查船队运作的隐患和治理工作。 6、标准招聘录用职工和特种设备操作人员审查程序，加强特种设备操作人员的专业培训和管理。排查人员招聘、录用、培训和证件管理的规章制度
8、，对所有在岗人员开展一次排查和清理。 7、完善特种船舶拖带方案的制定、审批、交底。编写特种船舶拖带的管理规定，明确各环节的职责。8、强化隐患排查和治理工作。召开安全生产专题研讨会，组织四个专业隐患排查小组技术、安全、质量和设备，分四个层级公司、部门、项目管理组、班组开展隐患排查和治理工作，强化制度执行和监督，对隐患闭环周期长的治理项目制定完成节点表。9、组织开展危险源辨识，完善现场处置方案，加强班组处置方案，加强班组建设。发动各班组重新修订现场处置方案，并制定班组演练计划，实施演练，加强班组应对紧急情况的能力，提升职工素质。10、开展项目管理组成员的安全技术专项培训，并组织考试，考试成绩与岗位
9、绩效挂钩；对班组长做全面的岗位安全职责培训和考试，直到考试合格不合格者调岗。11、认真落实公司制定的各项管理规定制度。在全公司范围对规章制度作全面的排查梳理废、改、立、留。12、按照军工单位安全生产标准化的要求，组织全公司对规章制度进行全面梳理和修订，并邀请专家对各级管理人员进行培训。3、中船钢构/江南集团“2.23”车辆伤害事故一、事故经过 2014年2月23日20时左右，上海弘驰船舶服务中船钢构外包工程单位职工于海龙驾驶5T叉车在驳运设备基座长600cm、宽130cm、高25cm、重约4T由西向东行驶在江南造船集团分段装焊车间外的北面通道时，恰遇一名职工李忠辉江南造船集团外包工程单位职工骑
10、自行车由东向西骑行，两者相向而行，发生碰撞，导致李忠辉当场死亡。二、事故单位整改措施1、组织开展隐患排查治理。对所有外协单位的临时堆放点清进行清理；对特种设备含外协单位进行全面排查治理，要求外协单位的特种设备进场前必须向公司申报备案。2、加强对外协单位的管理。公司人力资源部及生产管理部联合发文，进一步明确了外协单位在公司区域内必须符合公司的有关安全规定，确保施工中的安全可控。加强外协单位作业车辆的管理，严格杜绝无证车辆含特种车辆在公司区域内作业。3、组织特种车辆驾驶员安全学习和安全培训。4、安装叉车电子限速器。5、安装声光警示装置，涂刷叉车车轮颜色等。6、工程项目外协外包后要转包第三方的，必须
11、经公司同意，没有同意的前提下不得转包第三方。4、中船澄西“3.11”意外溺水事故一、事故经过2014年3月11日15:30左右，中船澄西船舶修造“江阴9#”拖轮在运送带揽工到公司三号码头，靠近码头时，带揽工袁以林从拖轮上直接跳向码头，不慎坠入长江，紧急打捞救援后于16:30送医院抢救，终因伤势过重救治无效身亡。二、事故原因分析一直接原因袁以林安全意识淡薄，搭乘“江阴9号”拖轮未穿着救生衣，在拖轮顺水45度临时停靠3号泊位码头，艏部甲板距码头边沿存在1米左右的落差，且拖轮船艉随着落潮向外缓慢漂移，右舷与码头夹角不断变大的条件下，从艏部右舷仓促登陆，意外失足落水，是本起事故发生的直接原因。二间接原
12、因1、“江阴9号”拖轮违章接乘人员，未对搭乘的带缆人员提出要求或提供救生衣，拖轮停靠3号泊位时未安排搭设稳固梯道或拉设安全网，也未安排水手接引和监护，任由登陆人员无序攀爬上岸，是事故发生的主要原因。2、2号48500吨船移泊作业指挥船长薛伟，违章指挥“江阴9号”拖轮接乘移泊结束后返回车间的带缆人员，对搭乘人员穿着救生衣及上下轮的安全措施未作布置落实，是本起事故发生的重要原因。3、坞修车间坞钳四班安全管理存在缺陷，临时带缆工作未指定现场管理负责人，带缆人员安全意识淡薄，集体未穿救生衣违章乘拖轮，登岸过程混乱无序，是本起事故发生的原因之一。4、坞修车间水上作业管理存在漏洞，人员搭乘拖轮统一由船队调
13、配的规定执行不到位，管理规定、作业指导不健全，未明确拖轮对临时搭乘人员的管理要求，未明确拖轮停泊、上下轮的管理要求，致使搭乘人员未穿着救生衣，上下拖轮秩序混乱且无可靠安全措施，是本起事故发生的原因之一。三、事故单位整改措施1、坞修车间应立即组织制修订水上作业的管理标准，明确人员搭乘、拖轮搭靠等方面的管理要求，杜绝类似事故发生。2、坞修车间应组织全面梳理部门主体危险作业活动，编制作业指导书，实施JSA分析，完善管理制度，加强隐患排查和检查，确保风险管理受控。3、坞修车间应组织船队进行专题安全教育，学习管理标准，落实对水上作业和现场作业人员的安全管理责任，杜绝违章操作和违章指挥，确保安全生产。4、
14、坞修车间应加强带缆作业管理，组织带缆作业人员学习带缆作业安全操作规程，明确带缆作业现场管理责任人，临时带缆作业人员都应有专职带缆工负责安全管理，对临时带缆作业人员进行现场指导和监管。5、坞修车间船厂还应吸取搭乘拖轮人员数据超标的教训，本次搭乘人员13人，不符合海事部门关于加强百客船乘载船员以外人员安全管理的通知中规定的“非船员人数不得超过12人”的管理规定。6、坞修车间船队还应完善拖轮救生杆、救生绳等救生设施的配备，加强应急救生演练，提升应急救援能力。5、黄埔文冲“3.26”起重伤害事故一、事故经过2014年3月26日8:55左右，广州广润工程黄埔文冲外包工程单位在吊装机舱排烟管时，先将两条排
15、烟管吊至主甲板右舷侧，拟分次吊入机舱，期间一条排烟管从主甲板滑落至机舱，砸到护船员凌伟祥肩部，致其受伤。经紧急送医院，终因救治无效后于4月14日死亡。二、事故原因一直接原因：起重指挥不当，在确定放下排烟管的位置时未认真检查现场环境，把排烟管放在临边位置，导致管子从高处滑落伤人。二间接原因：1、起重工对排烟管的捆绑方式不当，造成管子调运存在事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。护船员凌伟祥没有注意机舱内的作业环境，站位不当也是造成本次事故的间接原因。2、该船主甲板开口处临时护栏安装不标准，未安装踢脚板，存在物件高处坠落伤人的隐患，时造成本次事故的间接原因之一。3、造船事业部该起重班组安全管理不
16、到位，未进行有效地安全技术交底，对起重工安全培训不到位，也是造成此次事故的间接原因之一。三、事故单位整改措施1、立即组织起重作业安全排查。各生产单位要重点检查起重作业安全确认制的执行情况，起重工作业行为的安全性、标准性，特别要注意检查散件吊装的安全性。公司起重作业安全专业组要进行一次专业检查，重点检查起重工、吊车工的持证情况及有效性，检查起重作业人员的安全操作行为。2、加强对高处开口或孔洞临边防坠措施的检查，在安装安全护栏的同时，必须严格按标准安装踢脚板，放置高空坠物伤人。3、组织起重工重新学习起重作业安全管理制度及安全操作规程，牢记起重作业“十不吊”，做好学习记录。4、各级生产管理人员、安全
17、员必须加强对生产现场的安全检查，对吊散件捆扎不牢、串吊物料的、或起吊物下方有人等危险行为必须立即制止，并予以严肃处理。5、加强吊车司机的安全培训，提高安全意识，对出现起吊散件捆扎不牢、串吊物料的、或起吊物下方有人等危险行为的，坚决不能配合起重工进行吊运作业。以下6起事故尚在处理过程中，仅通报事故经过：6、长兴重工“4.9”火灾事故2014年4月9日上午11:05左右，在上海长兴重工有限责任公司1#船坞中在建VLGC2#货舱作业时，液罐外表绝缘材料聚氨酯发生火灾。事故发生后长兴重工立即启动了应急预案。至12:50左右，火势基本得到控制。事故所幸未造成人员伤亡。7、华南机械“4.22”燃爆事故20
18、14年4月22日下午15:50左右，梧州东盈劳务服务华南机械外包工程单位职工姚享超站在胎架上进行钢板坡口风割修边时，该胎架另一端突然发生爆炸距离6米远，造成的冲击波将该职工掀翻至地面，导致头部受伤，经紧急送医院抢救无效后死亡。初步判断事故原因为气体管线发生泄漏，在密闭的胎架下积聚，遇到焊接火花后发生爆炸。8、沪东中华“5.8”高坠事故2014年5月8日21:45左右，上海建峰船舶工程沪东中华外包工程单位油漆工张昌良在长兴基地1#码头集装箱船的货舱横隔舱喷漆作业结束后，整理气体皮带时不慎从舱口围坠落到舱底高度约28米，紧急送医院抢救无效后死亡。9、广船国际“5.21”起重伤害事故2014年5月2
19、1日4:40左右，上海创未建设工程广船国际外包工程单位在南沙厂区1#总组场地吊装装船机伸缩臂过程中，松卸扣时伸缩臂突然滑落，导致伸缩臂上的3名职工坠落高度约10米，造成1人死亡、1人重伤、1人轻伤。10、广州澄西“5.21”车辆伤害事故2014年5月21日19:30左右，南飞船舶工程服务广州澄西外包工程单位叉车司机张庆生在行驶到材料码头十字路口时，将一名骑电动摩托车的女工撞倒，紧急送医院抢救无效后死亡。11、上海外高桥“6.5”物体打击事故2014年6月5日下午16:34左右，上海沪南实业上海外高桥外包工程单位职工唐永健在曲面车间进行分段拼版装配作业时，在分段下方用手拉葫芦对一块钢板进行位置调整时，钢板突然从胎架上滑落，将该职工压倒，紧急送医院抢救无效后死亡。
