1、工程安全监督档案样表 归档编号： 建设工程安全监督档案工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：检测机构：图审机构：监督单位：项目监督工程师： 项目监督员： 归 档 审 核： 安全报监证书编号：保存年限：临沂高新技术产业开发区建设局制 年 月 日建设工程监督档案目录工程名称： 档案编制人： 归档核查人：分卷序号类别文件名称套数归档核查情况1第1卷-监督注册手续2工程概况表（GXJ01）3施工单位安全责任制度报告表（GXAJ02）4单位工程分包单位情况汇总表（GXAJ03）5高新区建设工程三方主体安全生产责任书（GXAJ04）6建设工程安全监督登记证书复印件7各责任主体管理人员
2、变动情况备案表（GXAJ05）第2卷-监督计划8建设工安全监督计划（GXAJ06）9建设工程安全监督计划（续）（GXAJ07）10建设工程安全监督交底记录（GXAJ08）第3卷-监督 巡查、检查 资料11建设工程安全监督抽查（巡查）记录表（GXAJ09）12建设工程安全不良行为记录（GXAJ10）13建设工程安全整改（隐患）通知书（GXAJ11）14建设工程安全整改复查意见（GXAJ12）15建设工程安全整改报告（GXAJ13）及其附件16建设工程安全局部暂停施工通知书（GXAJ14）17建设工程复工申请表（GXAJ15）18建设工程安全复工通知书（GXAJ16）19建设工程安全事故报告（GX
3、AJ17）20建设工程监督执法行政处罚建议书 （GXAJ18）第4卷-监督结果21安全生产评定报告(LYAZJ26-01、02)注： 1、“”类属于基本资料，必须具备。2、目录中所列复印件应加盖提供单位公章。 GXAJ01工程概况工程名称工程地点预算造价 万元工程类别1.新建；.扩建；.改建；.装修；口5.其他建筑面积 结构类型基础类型层数计划开工时间年 月 日计划竣工时间年 月 日办理监督手续时工程形象进度施工单位单位全称资质等级项目经理资格级别证书编号联系电话监理单位 单位全称资质等级总监理工程师资格级别证书编号联系电话勘察单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话设计单位单位
4、全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话检测单位单位全称 法人代表联系电话建设单位：（全称）法定代表人： 联系电话：项目负责人： 联系电话： 年 月 日 (单位公章)工程概况表 GXAJ02 施工单位安全保证体系报告表 工程名称施工单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名安全资格（或职称）证书编号联系方式项目经理安全负责人专职安全员安全保证体系情况 施工单位（公章）：项目经理： 年 月 日说明：将项目负责人执业资格证、三类人员证书复印件，专职安全员三类人员证书复印件， 特种作业人员统计表及上岗证复印件附在表后。 GXAJ03单位工程分包单位情况汇总表工程名称开工日期建设单位监理单位勘察单
5、位设计单位施工单位工程概况序号分包工程名称分包单位名称分包资格项目负责人专职安全员及c证编号结 论123456789检查结论：施工单位（总包）负责人： 总监理工程师：建设单位项目负责人：说明：1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同； 2、施工控制资料包括保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或成品检测报告及其它。 GXAJ05各责任主体管理人员变动情况备案表工程名称： 人员变动单位名称：（盖章） 人员变动单位资质证书编号填报时间变动前人员姓名职务资格级别证书编号人员变动原因以下为变动后人员信息变动后人员姓名职务联系电话资格级别证书编号工程建设单位意见 单位（盖章） 年 月
6、 日上级主管部门意见 单位（盖章） 年 月 日注：本表由建设单位负责填写。当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应 在7日内将有关情况报与监督部门备案。 GXAJ06建设工程安全监督计划工程名称结构类型建筑 面积（m2）层 数基础结构类型基础层数基础面积（m2） 开工日期竣工日期建 设 工 程 责 任 主 体 及 有 关 机 构资 质项 目 负 责 人建设单位施工单位监理单位设计单位勘察单位检测机构工程 主要特点及监督难点专项监督内容根据建设工程安全生产管理条例及其他国家、省、市有关建设工程安全管理规定及本工程具体情况，特针对本工程编制安全文明施工监督计划。计划内容详见附件一高新区
7、建设工程安全文明施工监督计划 GXAJ07建设工程安全监督计划（续）监督方式根据工程安全文明施工管理的有关规定，采取定期申请监督检查与随机抽查监督相结合的方式，重点对工程参建各责任主体安全、文明施工行为及施工现场安全、文明措施、手续、资料进行监督检查，确保工程主体结构安全和文明施工。巡查安排阶段名称计划频次地基与基础阶段计划完成 次主体结构阶段计划完成 次后期及竣工前阶段计划完成 次定点检查安排定点名称检查条件监督岗位名称姓 名资格级别（或职称）专 业备 注 制定人： 制定时间： 年 月 日 审批人： 审批时间： 年 月 日 复核人： 复核时间： 年 月 日 GXAJ08建设工程安全监督交底记
8、录 日期： 年 月 日工程名称监督注册编号交底地点交底人签字接 受 交 底 人单位名称 主要人员签字职 务联系电话建设单位监理单位施工单位(总包)施工单位交 底 内 容根据建设工程安全生产管理条例及其他国家、省、市有关建设工程安全管理规定及本工程具体情况，特对本工程安全监督作如下交底。交底内容详见附件二建设工程安全监督交底内容除上述交底内容外，建设单位，施工单位，工程监理单位还应遵守国家有关建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准，临沂市、临沂高新区关于建设工程安全生产的相关规定和要求。备注 GXAJ09建设工程安全监督抽查（巡查）记录表工程名称抽查人员形象进度抽查类型抽查时间施工单位工
9、程安全监督情况监督意见要求建设、施工、监理单位树立“安全第一，预防为主，综合治理”的意识，立即整改巡查中提出的问题。各单位应举一反三，自行组织安全检查，及时消除安全隐患，保证项目安全顺利进行。 监督人员： 受查人员建设单位监理单位施工单位勘察单位设计单位其他GXAJ10建设工程安全不良行为记录 编号： ：经查实，你单位/个人存在下列安全不良行为：现责令整改。上述行为将按照住建部建设工程责任主体和有关机构不良记录管理办法（建质2003113号）及其他规定记入单位/个人信用档案。签收人： 电话： 签收时间： 监督人员： （公章） 年 月 日注:本单一式二份，接收单位和监督机构各执一份。GXAJ11
10、建设工程安全整改（隐患）通知书 编号： （建设单位）：（施工单位）：（监理单位）：你们单位建设、施工、监理的 工程存在以下安全问题：责令各方责任主体按有关规定进行处理，将处理、整改结果请于 日内报工程安全监督机构备查。监督人员： 年 月 日通知单接受人签字:注:本单一式四份，建设、监理、施工和监督机构各执一份。GXAJ12建设工程安全整改复查意见（建设单位）：（施工单位）：（监理单位）：我单位于 年 月 日在工程安全监督抽查中对你们单位建设、施工、监理的 工程存在的问题下达了 - 号整改通知书，现提出如下意见：复查人员： 年 月 日GXAJ13建设工程安全整改报告 （工程安全监督机构名称）：根
11、据你单位年月日发出的编号 建设工程安全整改（隐患）通知书的要求，对 工程存在的问题现已整改完毕，特此报告。整改情况简述（可另加附页）：附：有关整改资料份。建设单位项目负责人： 总监理工程师： 施工单位项目负责人：建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：整改内容涉及其他责任单位的，应在本整改报告中签字并加盖公章。GXAJ14建设工程安全局部暂停施工通知书编号： ：你单位 的 工程, 经我单位 年 月 日监督检查，发现存在以下较严重安全问题： 违反了 第 条规定，现责令你单位对该部位暂停施工，停工时间从 年 月 日开始。 以上问题需在 日内整
12、改完毕，并将整改结果报告和复工申请报监督人员现场复查，符合相关规定后，由我单位签发复工通知书后方可复工。监督人员（签字）：科室负责人审批意见（签字）：分管领导复核意见（签字）： 签发单位（公章） ： 年 月 日签收人员： 电话： 签收时间： 年 月 日注：1、责任单位对安全监督机构提出的问题进行整改后，应报送建设工程复工申请报告，监督机构下达建设工程复工通知书后方可复工。2、本通知书一式二份，接收单位、监督机构各一份。GXAJ15建设工程复工申请表 工程名称：致： 我方收到编号为 的工程安全局部停工通知书后，已按要求完成了整改工作，经检查已具备复工条件，请核查并签发复工指令。整改情况简述（可另
13、加附页）：责任单位：（公章）责任单位项目负责人： 年 月 日监理单位复核意见： （公章） 项目负责人： 年 月 日建设单位复核意见： （公章） 项目负责人： 年 月 日GXAJ16建设工程安全复工通知书 ：我单位于 年 月 日在工程安全监督抽查过程中对你单位 工程存在的问题下达了 号局部停工通知书，经复查，提出如下意见：复查单位（公章）复查人员： 年 月 日科室负责人审批意见： 年 月 日 分管领导复核意见：年 月 日 GXAJ17建设工程安全事故报告 工程名称建设单位施工单位监理单位工程地点事故发生时间及部位事故类型经济损失伤亡人数事故情况及主要原因采取的措施及事故控制情况备 注事故等级按特
14、别重大、重大、较大、一般事故分级处理，并按照建设部生产安全事故报告和调查处理条例、建设工程管理条例、建设工程安全管理条例和关于做好房屋建筑和市政基础设施工程事故报告和调查处理工作的通知的相关规定进行处罚。 GXAJ18建设工程安全监督执法行政处罚建议书 ：由我单位监督的 工程，在监督检查中发现存在以下严重问题： 根据以上事实，建议建设行政主管部门依据有关法律法规对责任单位 予以相应处罚。特此报告监督人员签字：科室负责人签字： 分管领导签字： 年 月 日附：相关资料 LYAZJ26建设工程安全生产评定报告工 程 名 称 ： 安全报监书编号： 临沂市住房和城乡建设委员会 监制 LYAZJ26-01工程概况及安全监督工作概况表（一）工程名称 工程概况建筑面积（规模） M2结构类型 层数 开工时间 竣工验收时间 参建单位名称职务姓名安全生产考核合格证书号建设单位项目负责人监理单位 总监理工程师 施工单位项目经理专职安全员专职安全员专职安全员 工程安全监督概况安全监督起止时间安全报监书编号监督岗位名称姓名起止时间LYAZJ26-02工程概况及安全监督工作概况表（二）工程名称工程安全监督工作情况项目安全监督人员 （签字）：年 月 日工程安全生产监督意见 监督科室负责人（签字）： 年 月 日安全监督机构评定意见监督机构负责人（签字）： 工程安全监督机构（公章） 年 月 日
