1、颅脑损伤的护理,主要内容,1、定义、分类、.,2、临床表现（脑震荡、脑挫裂伤）,4、格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表,3、意识状态的判断,5、瞳孔观察及肢体活动情况,6、围手术期护理,7、脑室引流管护理,8、脑脊液耳鼻漏的护理,指头部遭受直接或间接暴力作用，如钝击、爆炸或下坠的间接损害造成。包括头皮损伤、脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折、脑干损伤等。特点是病情急、重、危、变化快。,颅脑损伤定义,Diagram,开放性颅脑损伤脑膜破裂，脑组织与外界相通,闭合性颅脑损伤虽有头皮损伤，颅骨骨折，但硬脑膜未破，脑与外界不相通。,颅脑损伤临床表现如下,（一）轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折（1）昏迷
2、在半小时之内。（2）神经系统及脑脊液无异常改变。（3）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。,中型：主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。,重型：主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。,脑震荡临床特征,轻度意识障碍，一般在半小时以内，有逆行性健忘是最特殊的症状。受伤当时出现苍白、冷汗、BP、P微弱、呼吸增快、T等自主神经和
3、脑干功能紊乱。伤后有头痛、头晕、疲劳、乏力、恶心呕吐、失眠、注意力不集中等症状。神经系统体征阴性。脑脊液、CT检查正常。,脑挫裂伤特征,易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和预后差异很大。意识障碍 半小时以上，重者可长时间昏迷。局灶症状和体征 受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征。头痛、头晕、恶心、呕吐等。颅内压增高和脑疝。CT检查 不同程度异常表现。,意识状态的判断,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,格拉斯哥昏迷评分法（GCS）,临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12-14分为轻度；9-11分为中度；8分以下为昏迷；最低3
4、分。,格拉斯哥昏迷评分表（GCS）,睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6呼吸睁眼3 回答错误4 定痛动作5刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4无反应1 有音无语2 异常屈曲3 不能反应1 异常伸直2 无动作1,神经系统体征,评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。,瞳孔的观察,脑疝：早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，
5、眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒,瞳孔的观察,Diagram,1级：肌肉能收缩，但不能产生动作,5级：肌力正常,4级：能抗阻力动作，但较正常差,3级：肌体能抬高床面，但不能对抗阻力,肢体活动情况,肌力的分级：0-5级共六级,0级：完全瘫痪,2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起,颅脑损伤的护理,2、对头痛、头昏、恶心、呕吐者适当给予镇静、止痛、止吐止血脱水等对症处理。,轻、中型脑外伤经检查及CT证实无手术指征时可行保守治疗。,术前准备,1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的
6、变化，肢体活动情况及皮肤的完整性，并及时记录。2、迅速配血，做各种过敏试验。3、保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，适时脱水。4、剃光头、处理污垢衣物，清洁全身皮肤及五官。,围手术期护理：,1、开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头向一侧，以免呕吐，引起窒息。每15-30min测BP、P、R，密切观察伤口有无渗血、渗液，注意引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。,围手术期护理：,2、意识状态的观察意识变化是判断病情变化的重要指标。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。,围手术期护理：,3、瞳孔的变化术后24h后若出现瞳孔一过性缩小，很
7、快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝。很可能是术后颅内继发出血，应及时报告医生。,围手术期护理：,4、生命体征、四肢活动、反射的观察血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压；呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危；体温升高提示体温调节中枢障碍；偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压；四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤,围手术期护理：,5、保持呼吸道通畅病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物堵塞，或舌根后坠，导致窒息。应及时吸痰，吸氧，必要时行气管切开术后。,围手术期护理：,6、预防术后并发症（1）口腔护理（2）预防褥疮（3）预防泌尿系感染,脑室引流管护理,1、严格无菌操作2、引流袋的最高处距侧脑室的距离10-15CM3、注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。4、控制脑脊液引流量，每日不超过500ML为宜。5、注意观察脑脊液性质。,脑室引流管护理,6、引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲等7、每日定时更换引流袋，记引流量，更换时夹管防止逆行感染。8、引流管一般不超过5-7天，开颅术后不超过3-4天，行夹管试验。,脑脊液耳鼻漏的护理,重点是预防感染1、抬高床头，头偏向患侧2、将无菌棉球或纱布轻放于鼻腔、外耳道吸附流出脑脊液，并及时更换。3、禁止擤鼻涕，从鼻腔吸痰。4、及时抗感染治疗。,Thank You!,
