1、医院检验科工作制度和岗位职责璧山仁康医院检验科工作制度和岗位职责项 目 bsrkyy-jyk编号： 2015-0001日期： 2015 年 1 月 1 日 版本：第一版，第 0 次修订 第 1 页，共 28 页仁康医院检验科工作制度和岗位职责【检验科工作制度】1.热爱党，热爱中国，坚持四项基本原则，全心全意为人民服务。遵守劳动纪律、上班不 迟到，不早退，严守岗位，不脱岗、串岗，不在实验室里接待客人 ,上班不干私活，不打闹嬉笑。2.努力学习政治，刻苦钻研业务，坚持以病人为中心，对病人如亲人，态度和蔼，有问必 答。讲究医德，礼貌待客（病人） ，语言文明，耐心解释，工作积极认真，一丝不苟，做到 报告
2、及时准确。3.收集标本时，严格查对，标本不合要求时，应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善 保管，常规检验即到即检并及时发出报告，急诊检验标本随时检验，随时发出报告。4.要认真核对检验结果，认真填写报告单，作好结果登记，签名发出报告，急诊标本更应 认真核对， 发现检验结果与临床不符或有疑问时， 主动与临床科室联系，重新检验，发现特 殊阳性结果，应主动报告，院外报告应由科主任签字。5.检验标本在发出报告后应保留 24h ,常规标本及用具立即消毒， 被污染的器皿，应高压灭菌后方可洗涤，对可疑和病原微生物的标本应经消毒后送指定地点焚烧，防止交叉感染。6保证检验质量，每12周检查一次标准曲线，检查一次
3、试剂质量，并核对仪器灵敏度， 发现问题，随时解决。7.建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质评活动，以保证检验质量。8.菌种、毒种、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管。9.严格执行规章制度，及时做好各项检验结果记录，尽职尽责，自觉抵制不良之风。10.识大体，顾大局，关心集体，团结友爱，不背后议论，搬弄是非。11.讲究文明礼貌、积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院科室整洁，安静、美观。【科主任对行政业务管理办法】【科主任对行政业务管理办法】1.每周主持召开科务会议一次，掌握本周情况，安排下周工作，布置各项任务。2.及时处理好行政管理和业务工作，不拖拉、不积压。3.日常
4、工作中，随时解决疑难问题，并指导各组室的各项工作顺利开展。4.每周组织质量监督员对各组室工作质量（包括报告结果，登记情况，质量控制等）检查 一次，发现问题及时纠正。5.每月检查各种制度执行情况一次，并对科室工作进行小结，对医疗差错和好人好事进行 批评表扬，总结经验教训。6.每月召开核心小组会议（主任，专业组长参加）一次，研究讨论解决科内重大问题（如 奖惩办法，科研教学等问题） 。7.每季度召开科内质量管理与持续改进会议一次，对存在问题及时整改。8.为开展科研，新技术，新方法，新项目的应用，做好组织领导的信息收集工作。9.做好全科人员政治思想工作，搞好团结，完成任务。10.每月一次以专访形式与门
5、诊部和临床各科联系，加强沟通，联系协作，互相支持，共同 提高。11每六个月应召开一次与临床科室的联席工作会议征求意见或处理问题。12.关心和加强对门诊化验室的领导，每周到门诊检查工作二次，发现问题帮助解决。【考勤考核制度】【考勤考核制度】1.自觉遵守劳动纪律，坚守岗位，以专业组长考核为主，要有严格记录。2.做到不迟到不早退，按时上下班。3.病假要有保健科病假证明，及时交科室作好工作安排及考勤记录。4.事假三天以内由科室批准，三天以上由人事部门批准，未经批准，擅自离开岗位的作旷 工处理。5.探亲假，工作休息假由本人申请，经科室及专业组批准后安排好工作方可离开。6.值班补休按科室规定执行。7.婚、
6、丧、产假按规定天数（加上往返路程假计数）执行。8.各室技术人员每半年进行一次技术考核，每次考核成绩给予归档参考。9.日常工作中保质保量，不出差错事故者，年终评比中给予一定加奖。【政治学习制度】【政治学习制度】1.全科人员认真学习医院规定的各项政治学习内容和规定。2.做到不迟到不早退，有事必须请假批准。3.集中思想学好文件，报告时注意听讲，讨论时勇跃发言。4.通过学习，提高思想觉悟，理论联系实际，积极做好各项工作。5.对所发的学习文件材料，要妥善保管。【值班职责及交接班制度】【值班职责及交接班制度】1.值班严守岗位，不得擅自离开，没办好交班手续不得下班。2.值班时及时处理各种急诊项目或病房联系的
7、临时特殊项目，保质保量。3.如遇疑难或其它无法解决的问题，可找专业组长或科主任解决。4.值班时随时注意各室门窗关锁和电源关闭情况，注意安全保卫工作。5.无特殊情况，当班的工作在本班内完成。6.值班者要注意血库冰箱运行情况，严格执行用血规定。7.做好交班纪录，交班时交待明确。8.当班内发现新问题或各科临时联系的意见等要及时报科主任处理。【检验质量管理制度】【检验质量管理制度】1.科主任参加医院质量管理委员会，科室成立质量管理小组，负责全科质量管理和督促检 查。组长：成员：2.积极参加省临床检验中心的室间质控和室间质评活动，认真细心地按时做好每次质控， 如期寄出报告。目前参加的有生化、细菌、临检、
8、免疫质控。3.每次接到质控评判后，要检查对照、总结优缺点，找出问题，及时改进。对室内质控要 每天坚持， 成为一项恒定的检测系统。 如期画好室内质控图和填写各种表格， 及时发现失控 和漂移现象。4.质控的结果，一定要达到相应的等级标准。对失控的项目，要及时分析失控原因，限期 攻关达标。生化w 120细菌 不缺项12临检 WBC V2免疫DI 1.05.严格遵守操作规程，加强“三基”训练，认真填写检验结果，书写清晰准确、签上全名， 登记后发出报告，对拒收要写明原因，原单退回，重新取标检验。6.一般当天标本当天完成，不能当天完成的标本要保存妥善，以免变质，血液标本要离心 后吸出血清贮存于冰箱中，以免
9、溶血。7.对反馈回来的信息要及时复查，寻找原因，吸取教训，对推委责任，造成误诊等后果的 要追究责任。8.结合医院季度质量检查的同时，对各专业组的工作质量进行检查。特别是对影响质量的 各种因素，如人员操作规范化、仪器的完好率、精密度、敏感性、试剂的质量、方法学的评 价以及系统误差以外的偶然误差因素进行检查，及时解决存在的问题。9血库工作人员要严格执行血库的工作制度，做到“三查六对” 、严格把好血液质量，血型鉴定，交叉配血等质量关，坚决杜绝输血事故的发生。10.提高检验人员的思想素质和技术水平，是提高检验工作质量的根本保证，为此，要有计 划的实施各类人员的培养计划，加强技术考核， “三基”考核，作
10、为晋升的重要依据之一。 科室主任对各专业组（室）质量进行定期检查，发现问题，尽快解决。【防止院内感染制度】【防止院内感染制度】1.工作室、操作台每日消毒一次，有感染时随时消毒。2.要做到一人一针一管一带一用一消毒。3.对肝炎或疑为肝炎病人抽血时应与一般病人分开，抽血后的用品要先浸泡消毒后再送指 定地点处理。4.隔离衣不能穿出实验室外，并严格的清洗消毒。5.剩余标本应消毒送指定地点处理或焚烧。6.检验申请单应保持清洁，避免与标本直接接触，报告单经消毒后方能发出。7.抽血后病人使用的止血棉球不能随地乱扔，要置于带有生物危险标志的污物桶内。8.实验室每天紫外线照射 30 分钟，有登记，二周用 95%
11、 酒精擦拭灯管一次，每委度对紫外 线灯测定照射强度，低于 70uw 应停止使用，有登记。9.凡传染或感染病人都要采取隔离消毒措施，防止交叉感染，肝炎和疑为肝炎的标本与一 般病人标本分开处置。【差错事故防范措施及登记制度】【差错事故防范措施及登记制度】1.树立“以病人为中心”的服务意识，利用科周会向全科同志进行安全教育，增强工作责任心。2.所有标本要进行核对：对姓名、对标签号、对科别、对床号、对住院号。查看标本是否 符合检验要求。3.对实习生、进修生和新来工作人员进行岗前培训，了解标本收取的注意事项。4.对疑难的检验结果发出前应与临床科室取得联系，与临床沟通得到认可后方可发出，否 则应查明原因并
12、重新检验。5.认真审核每张报告单，注意有无涂改、做错和漏做现象。6.对急诊报告应在 2 小时内发出报告并注明收到标本和发出报告的时间，且有接收报告者 签名。7严格按操作规程操作，将事故隐患控制在最地低限度，否则一切后果及责任由其本人负 责。8. 发生差错事故时应在当天将登记报表上报医务办。9.一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以 为戒，在三天内报告医务办。10.严重差错和医疗事故必须在发生的当天上报医务办，并及时做好处理工作，对当事人应 填写书面材料、 汇报事实经过， 表明本人的态度及整改措施， 并在科室会议上讨论，做好讨 论记录。11.所有的医疗纠纷，
13、差错、事故均应认真登记，讨论，不借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采 取大事化小、小事化了的做法。12.差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。【急诊检验制度】【急诊检验制度】1.急诊病人检查应认真、及时、反馈数据准确、迅速。对拖延离岗、失职的检验人员，要 追究责任并严肃处理。2.凡在工作日上班时间受理的急症标本，即时插入批量标本中检验，得出结果后及时发出 报告。3.中班、夜班，节假日，收取的急诊单或急诊标本要及时处理，一般情况应在 2 小时内发 出报告， 并同时将结果登记入检验登记本中， 对需要急诊保存待检的标本， 要立即予以妥善 处理，并做好登记、转交班接班人。4.住院病人的
14、急诊检验完成后，立即电话通知临床医师或值班护士，并留有电话记录备查。5.完成急诊项目检验后，如有其他项目待查，在登记及电话通知送检科室后，应妥善保管 好标本及检验单申请，并转交相关检验人员。6.送检标本检验结果有明显异常与诊断不符或有其它疑点时，应予复查并及时与临床医生 联系。7.有明确的检验项目。8.有 24 小时急诊值班的排班表。9.各科临床医生根据病情实际需要，填写急诊检验单，可用电话通知检验科值班人员，血、 尿、脑脊液由护理人员或临床医生送到检验科。10.各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并在化验单上记下电话报告时间，报告单 可随其它病房化验单一同送到病房。11急诊检验项目： 常
15、规：血常规、大便常规，隐血，小便常规，各类穿刺液常规，涂片检查。生化：血和尿淀粉酶、钾、钠、氯、钙、胆红素、糖、尿素、血气分析、心肌梗塞相关项目；对于特殊需要，应急时与科主任联系。【教育培训制度】【教育培训制度】1.各专业组固定与轮转相结合，副主任技师以上相对固定，主管技师及技师应根据工作需 要进行轮转或调整， 熟悉掌握该组的专业知识和技术操作， 避免过勤的轮转， 而形成临时的 观念。2主管技师以上的高年资人员以参加各种专业学习班，参观性学习，专题讲座班，结合自 学国内外“三新”知识，并担负本科室低年资人员、进修生、实习生的带教工作，参加本科 举办的各种学习活动，参加应邀外单位的会诊讲学和本科
16、室及合作科室的科研工作。3主管以上人员每年在省级以上杂志 12论文，参与本专业开展“三新”工作 12项，并制定出个人规划，要求在五年内达到上一级职称条件。4.技师以下人员在轮转实践中提高，并派出进修、参加各种专业学习班，学术报告会。在 上一级技术人员的带领下，练好“三基”本领，参加对实习进修人员的带教工作，参加本专 业的“三新”和科研工作，制定个人五年培训计划，在现职任期内（五年）达到上级职称的 条件。5.对各级技术人员每年进行一次考核，评分后存入技术档案，生化、细菌、临检、免疫及 凝血均参加卫生部和省临检中心的质量控制活动，其评判结果列入参加人员的考核内容之 一。6.每年派 2 3 人参加夜
17、大或函授的学习， 2 5 人参加各种学术活动或专业学习班， 学以致用，不断改进方法学，开展新项目，应用新技术。7.坚持由科内举办业余成人检验班或给大中专实习生及进修生带教， 并安排各种辅导讲座，使双方均得到提高。8.鼓励技术人员参加各类外语提高班，自学外语，不断提高外语水平，并利用业余时间聘 请外语教师组织大家学习外语。9.不断总结工作经验，撰写论文，交流经验，互补长短，共同提高。【检验报告单审核签发制度】【检验报告单审核签发制度】1.住院部标本每天早晨由检验科清洗工人到病房收取，所收标本检验科统一分检后进行检 测。工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应拒收处理或与临床科室联系。2.
18、门诊标本由本科人员统一抽取后由专人送检。 11：30 点前抽取的日常标本下午按时发出，11：30 点后抽取的标本应作妥善处理。3.各室对分检的标本进行编号，并认真核对患者的姓名、性别、年龄、检验单联号，并通 过患者的门诊号 /住院号核对患者的检验项目及收费情况，发现不符者及时与临床或门诊联 系解决。4.各室的检验标本由专人负责检验，操作者过程严格按照 SOP 文件及院检验规章制度等进行。检验报告由检验者审核后签名。5.检验后的标本由核对者或上一级人员进行核查，并对结果进行审核，确认准确无误后签 名，由检验人员分检后发送。6.各室检验报告单需填写准确，字迹清楚并签名盖章后，分类发出，实习进修人员
19、在老师 指导下工作，报告单需经带教老师审核后同时签发。治安保卫制度】【治安保卫制度】1.严格遵守院规及治安保卫制度，定期检查督促，每月检查一次执行情况。2.药品器械专人保管领发，经常检查整理清点，防止丢失。3.剧毒药品专柜保存，由科主任（二人）共同管理。4.各种电源性器械（烘箱、烤箱、电炉等）做到使用中注意温度，每天上下班要检查电路 和切断电源。5.易燃、易爆物品要专柜妥善保管（远离火源） ，防止失火。6.上下班及值班人员离开实验室时要随时锁门，防止偷盗。7.做好保密工作，实验室内部文件未经许可不得外借，不泄密。8.各组下班前关好门窗，关好电源，电灯，电炉，电扇，空调。9.注意防火，值班室及有
20、关组室要备有灭火器。10.值班人员要注意科室安全保卫工作，发现可疑动向，立即向总值班报告。11.配合保卫科，做好每次三防检查工作，及时反映问题，防患于未然。12.每月或节日检查治安保卫情况一次。【检验报告单归口发放制度】【检验报告单归口发放制度】1.检验报告单是临床科室及患者对疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一 种体现。2.检验报告单应严格执行医院的有关规定，发出的报告单经消毒后再分检；电脑打印报告 可直接发放。3.并在门住院部的检验报告单由各室检验人员按科别分装到各科送检袋中，由专人送到病房各科 室，并由病房工作人员核实签收； 门诊病人的检验报告单统一由检验科派专人分送， 诊的
21、固定窗口有专人签收发放，出现问题及时联系进行处理。4.报告单应及时发送到临床科室，并与临床核对无误签收后方可离开，发现送错者即视为 差错，造成不良后果者，医院将追究相关人员的责任。 本制度由医务科制定，检验科执行。【试剂管理制度】【试剂管理制度】1.各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购商品化试剂原料，并应做到及时盘 存清点，库存有数。2.所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文 号。3.各专业实验室应对试剂库存定期检查，不得使用过期变质的试剂。4.自配试剂须以严格校正后方可使用。5.试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费
22、现象。6.试剂外借一律经科主任同意方可执行。7.剧毒试剂必须由科主任和科室试剂管理员负责专柜保存，监督使用，使用完毕及时放回 保存柜中，并做好登记。8.易燃，易爆试剂应分开专柜存放，远离火源和电源。【检验中心试剂请购、审批、验收、贮存、入帐程序】【检验中心试剂请购、审批、验收、贮存、入帐程序】1.试剂请购 各实验室根据需要填写请购单， 交实验室主任鉴定。 国产试剂一周， 进口试剂一月前提出请 购。部分与仪器配套的试剂视公司供货周期而定， 每月一次请购。 新品牌的试剂填写分承 包方评审表及合格分承包方年审表 ，并提交有关供应商的各种证件。2.审批每月 25 日前各实验室填写试剂请购单后交科主任审
23、核签字后报医院主管部门由采购人员与 供应商联系后进货。3.验收与登记 实验室试剂管理员接到主管部门的通知后，根据供应商提供的试剂及清单核对数量、品种、 品牌、 包装等共同进行验收， 再由各实验室负责人签名领用， 领用试剂须记录在各室设立的 登记本上。4.贮存 冷藏试剂按分类存放在各室的冷藏柜中，合理控制冷柜温度，每天记录温度一次。5.入帐每月25日前各实验室将本月所领用的试剂的请购单、发票签字后交XXX统一入帐。发票 经科主任签字后上交主管部门处理。【室内质控的若干规定】【室内质控的若干规定】室内质控是获得可靠检验结果的前提， 也是实验室全面质量管理的主要内容。 健全的室内质 量体系可以增加签
24、发实验报告的把握度， 而且在今后随时可能发生的医疗纠纷中， 增加了对 自己十分有利的证据。 根据实验室标准化管理的要求， 现就室内质控的有关问题作如下规定， 请各实验室参照执行。1各专业实验室应创造条件开展室内质控。生化检验，血液细胞计数(包括三分类，五分 类)，尿化学，凝血因子检查，乙肝三对定量(可单项)等应每天做室内质控。生化检验待 条件成熟时做双水平。 ACS、DPC、化学发光、特定蛋白、流式细胞、放免、细菌鉴定和药敏及核酸扩增等检查项目， 由于试剂成本及质控品因素， 可以不每天测定质控， 但必须建立 质控体系， 在更换试剂批号或校准后进行质控。 其余项目不论仪器或手工均应积极争取， 根
25、 据自身特点，开展室内质控。2室内质控数据的处理： 所有开展质控的项目， 不论每日做还是需要时做， 均应划出制控图， 有条件的把数据输入质 控管理软件。质控管理软件包括定性(半定量) ，定值， Westgard 单水平， Westgard 双水平质控，各实验室可按自身质控特点选用。3室内质控数据的管理：(1)统计：每月末， 应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理， 并做本月室内质控评价。(2)保存：每月 5 日前将前一月的质控图打印，并存盘。(3)上报：每月 5 日前将前一月的质控图分析、评价后由实验室主任签字后上报科室存档 4失控处理及失控报告单：遇到失控， 应按失控原因分析步骤进行分析，
26、 并采取相应措施予以纠正。 失控后必须填写失 控报告单，失控报告单设置在质控管理软件中，可按预先设置的有关步骤处理失控并填写。5.质控日记：每日与质控有关的内容要求记录在本人的工作日记中，可供回顾性分析。 6监督：科室内审小组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况。对未严格 执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。 并记录在业务考评内容中， 作为各组评审时的 材料。【关于不合格标本的拒检制度】【关于不合格标本的拒检制度】病人标本的正确采集是保证检验质量的前提， 也是开展全面质量管理的重要环节， 为了保证 检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。1.不合格病人标本的拒检范围：(1)未正确
27、使用抗凝剂的标本。(2)严重溶血及严重脂血并影响检测结果的血标本。(3)血量不足于检验需要量的标本。(4)需要空腹抽血而未空腹的标本。(5)需要特殊处理而没有做到的血标本。(6)需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。(7)24 小时尿无注明尿量的标本。(8)未做到无菌处理的各种培养标本。(9)标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验联号等不相符者。(10)采集的标本将严重影响检验结果者。(11)厌养培养标本不符合厌养要求者。2.拒检程序(1)对拒检的不合格标本应做好拒收记录。(2)填写不合格标本处置单，并随同申请单送达申请科室。(3)必要时电话通知相关科室医生或护士。【标本管理制度】【标本管
28、理制度】1.标本签收 严格对各样本的查对和双签制度 ,病房样本及时进行验收和核查 , 不符合要求的样本一律退回,并有书面记录。每天早上送检的样本 ，由XXX负责验收核对，自采标本和其他时间送检的样本由各实验室负责验收。2.验证样本在进行编号 (或贴条码 )离心前 ，工作人员应再次认真查对姓名、 联号、住院号、 病区床号、 项目等，对不符合要求者应作好记录 ，并及时通知采样科室重新采集 ，以免延误病人的检测结果报告 ，对书写不清楚的申请单 ，当事者要及时与科室联系 (电话 )，核对受检者姓名、住院号、 性别、年龄、病区、床号和检验项目等。3.转送在查对过程中一旦发现有其他实验室 (本院或兄弟医院
29、 ，包括病理科 )或本科各实验室的样本要及时转送 (可电话通知 )有关实验室 ( 尤其是争论急诊项目 )，切勿延搁样本 ，延误检测 ，影响 检验结果和报告时间 ，对人为造成的样本遗失、漏检和由于延误检测违反承诺限时报告而引 起病人纠纷和投诉者 ， 将追究当事人和实验室责任。4.外检标本外单位送检的样本，一律由XXX同志登记后再转交各实验室检测 ，报告结果交XXX同志转发。5.标本放置各实验室在工作中如发现有需转送到其他实验室的样本 ，须统一放置在固定位置并有明显标志的样本盒中 ，以便其他实验室的同志收取，转送或取样本时要办理交接手续，并作好记录。6.多张检验单标本 凡有两张以上的检验申请单 （
30、包括其他实验室或外送兄弟医院实验室以及本科不同实验室的 检测项目 ）原则上要分管标识 ,随检验申请单分别放置于样本盒中 ,对采样困难者要主动跟踪样本 ,并作详细记录以免漏检 ,分清责任。7.特殊标本处理 对暂不检测的项目和超规定时间的样本 ,要随时登记和交班 ,以免漏检、 遗失和延误检验 ,对没有登记的实验室和当事者 ,一旦发现有样本的差错发生 ,一律追究责任对人，特殊样本或特殊 病人的样本 ,实行“首接”负责制 , 所谓特殊样本是指难于采集的样本 ,非常规开展的检测样本如W胶原、ICA、IAA、GAD、17-羟、17-酮、VMA,骨髓样本，特殊的细菌样本等以及特 殊病人的样本一律实行 “首接
31、” 负责制 ,首接标本人 （包括进修生和实习生 ,违者根据实际情况 分别追查当事或人带教老师责任 ）要尽其责任 ,不得以任何借口推托 ,保证标本正确保管和及时转送到有关实验室或有关人员 ,同时作好交班记录和双签名。【临床检验的应急措施】 【临床检验的应急措施】 及时准确检验是检验结果有效性的重要保证，随着全自动仪器的应用和检验项目的不断增 加，影响检验结果的及时性也随之增加。 为了保证检验结果的及时有效， 更好的为临床诊治 服务，避免在意外情况发生时出现的被动局面，特制定应急措施。1.仪器发生故障时应立即报告医院设备科和相应公司的维修部，争取尽快修复。如不能立 即修复者，采用其他检验方法或到兄弟单位在同类仪器上进行检测。2.试剂不足时应立即到相应供应商处请购或到兄弟单位调剂。3.水、电等由医院调控，医院应配备相应措施，保证仪器的供电。4.紧急情况下采取的措施应向科主任报告，并作好记录。5.各实验室平时应做好仪器的每日、每周、每月、每季的保养保证仪器的正常运行。对试 剂应经常盘存，保证最低库存量，做到防微杜渐。【实习生管理制度】【实习生管理制度
