1、手术室外科手手卫生整改措施手术室外科手手卫生整改措施 第1篇：手卫生执行整改措施手卫生执行整改措施 篇1：手卫生持续质量改进报告 院感持续质量改进报告本 项 目 手卫生依从性 部 门 院感科负 责 人 *启用时间 20XX.04.01 20XX年制 *医院医院持续质量改进记录表 一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对20XX年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 方法 手卫生教育
2、培训不足 制度 管理上不够重视， 全员手卫生氛不足 护士长监控欠有力, 手卫生依从性 差 手卫生用品取得欠方便 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯 人员 洗手设施不完 善 理人员配备 不足 环境 六、改进方案 1.规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28） 2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸 3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂 4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核 6.院感质控员实时检查手卫生执行情况 7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改 八
3、、改进后效果 对20XX年2月1日至3月30日手 卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.20XX年2月至3月护士手卫生情况统计表 2.手卫生相关知识理论考试成绩： 3.手卫生操作考试成绩： 4.手卫生依从性持续质量改进前后 九、结论 1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%； 2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。 篇2：手卫生持续改进措施及效果评价 手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导
4、检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配 备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指
5、征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（5cfu/cm2)。 三、原因分析 四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫
6、生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的 提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。 1、20XX年手卫生正确率统计： 一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%； 二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%； 三季度：抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%
7、； 四季度：抽查39人，1人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%。 全 年：抽查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%。 2、20XX年手卫生依从性统计： 一季度：抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96%； 二季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%； 三季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%； 四季度：抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%； 全 年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为 95.41%。 3、20XX年手卫生采样结果统计： 一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中
8、，0份菌落数超标； 二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标； 三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标； 四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标； 全 年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标。 较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到控制医院感染，保障患者安全的目的。 感染管理科 篇3：手卫生持续改进效果分析 手卫生持续改进效果分析 运用PD
9、CA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：20XX年7月 2、总结时间：20XX年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定20XX年7月12月为整改落实阶段，20XX年1月6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依
10、从性80%,，洗手方法正确率90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、20XX年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比 较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手
11、卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 3、原因分析（鱼骨图）： 图一.手卫生执行情况差原因分析鱼骨图 三、制定改进措施（见对策鱼骨图）： 图二.手卫生执行情况差对策鱼骨图 四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）： 1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。 2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；
12、手术室更衣处、口腔科诊 疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；神外重症病房内增加24个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。 3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。 4、加大手卫生宣传氛围。将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；将手卫生知识列入健
13、康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。 5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。 6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。 五、效果评价 1、统计20XX、20XX手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三
14、），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。 DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 表二：20XX年14季度与20XX年12季度手卫生考核统计 图三：20XX年14季度与20XX年12季度手卫生考核情况对比图 2、统计20XX、20XX年每季度各临床病区手卫生依从 性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）： 表三：20XX年14季度与20XX年12季度各病区手卫生依从性考核统计第2篇：手卫生的整改措施手卫生的整改措施 基层医院手卫生现况及改进措施 116013辽宁省大连市中医医院 关键词 基层医院 手卫生 现况 改进措施 doi:10.3969/j.in.1007-614x.
15、2011.02.104 医院感染是当今世界公共卫生关注的重点。医院感染大部分为接触性传染，医护人员的手为病原菌重要传播媒介，由医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%。洗手是解决医护人员手污染、预防和控制病原菌传播、降低医院感染率的重要手段。大量资料显示，医务人员工作中洗手率低，手的带菌率高。因此，提高医务人员的自觉性，认真贯彻落实洗手制度，对防止医院感染具有重大意义。 整改前手卫生现况 洗手率低：医院感染与医护人员手卫生密切相关。手在临床工作中的带菌状况已有相当多的研究报道。肥皂普通洗手是目前临床上常用的方法，尽管卫生部对洗手指征有明确规定，医院感染管理科也反复强调洗手的重要性，临床医
16、生护士对洗手也有明确认识，但在实际工作中却很难落实到行动中去。在临床工作中，我们经常看到，大部分医生在查房过程中从检查开始，到最后结束，至始至终不曾洗手；门诊医生也仅有少数几名在检查个别患者后才洗手；护士在静滴、肌肉注射等操作过程中，也往往忽略了两例患者之间需要洗手这一环节，经常是完成整个病区护理操作后才洗手。另外， 篇2：手卫生持续质量改进报告 院感持续质量改进报告本 项 目 手卫生依从性 部 门 院感科负 责 人 *启用时间 2011.04.01 2011年制 *医院医院持续质量改进记录表 一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时
17、洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 方法 手卫生教育培训不足 制度 管理上不够重视， 全员手卫生氛不足 护士长监控欠有力, 手卫生依从性 差 手卫生用品取得欠方便 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯 人员 洗手设施不完 善 理人员配备 不足 环境 六、改进方案 1.规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28） 2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2
18、.12.15) 3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15) 4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30) 5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.222.28) 6.院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30) 7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改 (2.153.30) 八、改进后效果 对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表 2.手卫生相关知识理论考试成绩： 3.手卫生操作考试成绩： 4.手卫生依从性持续质量改进前后 九、结论 1.手卫生依从性由原来
19、的55.95%上升到91.57%； 2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。 篇3：2014年手卫生依从性调查分析三月份 全院2014年三月份手卫生依从性调查结果分析及整改措施 一、手卫生性从性调查情况 1、调查人员组成： 由院感科院感质控人员组成调查小组：感染科主任徐冬梅、陈香对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。 2、调查方法： 根据院感科制定调查表格； 采用直接观察法，调查人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容； 汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。 3、调查结果： (1)本院本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人
20、员手卫生时机100次，执行手卫生60次，手卫生依从率60%。 （2）调查中发现，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后五个环节实施情况有较大差别，接触周围环境后36.84%、接触患者前70.37%、无菌操作前73.33%、接触患者后57.58%、接触体液后66.67%如图： (3)手卫生设施配置情况：治疗室、换药室、医生办公室均配有皂液和干手纸、治疗车上配备速干手消毒剂、护士站台面配有速干手消毒剂 二、手卫生依从性差的原因分析 我们仍将手卫生执行情况作为考核重点内容，现场提问手卫生知识、手卫生用品配置及时完善、观察执行情况，发现手卫生依从性低有以下原因： 1、对手卫
21、生的态度：对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、 频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。 2、对手卫生的认知：医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认(转 载于:www.zaIdian.cOM 在 点 网:手卫生的整改措施)知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。 3、手卫生设施：普遍存在无擦手纸，洗手液、速干手消剂用完未及时补 充。 4、手卫生执行中存在问题：医护人员未养成良好的手卫生习惯，发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但卫生手消毒时使用消毒剂量不足。
22、 三、手卫生改进措施 此次手卫生依从性调查反映出我院的手卫生依从率较低，分析原因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性： 1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全院知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使全院工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。 3、加强对手卫生的监督和反馈。手卫生落实考核结
23、果与科室绩效挂钩。每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。第3篇：手术室手卫生管理制度手术室手卫生管理制度一、医护人员熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能。 二、科室应配备合格的洗手与卫生手消毒设施。 1、设置流动水洗手； 2、配备非手触式水龙头； 3、使用洗手液洗手，盛放洗手液的容器为一次性使用； 4、配备干手物品或设施，避免二次污染； 5、应配备合格的速干手消毒剂，开启使用时注明时间，并在有效期内使用。 三、配备合格的外科手消毒设施。 1、配置洗手池，感应式
24、水龙头开关，洗手池应每天清洁与消毒。 2、配备指甲剪，用后悬挂于墙上，指甲剪每日清洁与消毒。 3、配备感应式出液分配器，洗手液、手消毒剂采用一次性包装并在有效期内使用。 4、配备干手物品，使用灭菌小毛巾，一人一用一灭菌，并将容器一用一灭菌。 5、配备计时装置。 四、科室医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。 五、手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项。 六、科室每月对医务人员手进行消毒效果的监测。 七、每年至少2次开展一次手卫生科室人员全员培训，有签名、课件、试卷、效果评价。 八、科室每月对医务人员手卫生及设备进行监督检查，有记
25、录（包括洗手池和水龙头的清洁、洗手和干手设备的完好性，手卫生正确性、知识的知晓率，手卫生依从性，手卫生用品领用量及原始出库单）。每季度总结、分析，对存在不足提出改进措施，提高手卫生依从性。 九、手消毒效果应达要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。第4篇：手术室手卫生管理制度手术室手卫生管理制度 一、医护人员熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能。 二、科室应配备合格的洗手与卫生手消毒设施。 1、设置流动水洗手； 2、配备非手触式水龙头； 3、使用洗手液洗手，盛放洗手液的容器为一次性使用； 4、配备干手物品或设施，避免二
26、次污染； 5、应配备合格的速干手消毒剂，开启使用时注明时间，并在有效期内使用。 三、配备合格的外科手消毒设施。 1、配置洗手池，感应式水龙头开关，洗手池应每天清洁与消毒。 2、配备指甲剪，用后悬挂于墙上，指甲剪每日清洁与消毒。 3、配备感应式出液分配器，洗手液、手消毒剂采用一次性包装并在有效期内使用。 4、配备干手物品，使用灭菌小毛巾，一人一用一灭菌，并将容器一用一灭菌。 5、配备计时装置。 四、科室医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。 五、手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项。 六、科室每月对医务人员手进行消毒效果的监测。 七、每年至少2次开展一次手卫生科室人员全员培训，有签名、课件、试卷、效果评价。 八、科室每月对医务人员手卫生及设备进行监督检查，有记录（包括洗手池和水龙头的清洁、洗手和干手设备的完好性，手卫生正确性、知识的知晓率，手卫生依从性，手卫生用品领用量及原始出库单）。每季度总结、分析，对存在不足提出改进措施，提高手卫生依从性。 九、手消毒效果应达要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。
