1、脑梗塞临床路径脑梗塞的临床路径一、脑梗塞临床路径标准住院流程（1）适用对象：第一诊断为脑梗塞（ICD10：I63）。（2）诊断依据。根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。（一）一般性诊断 1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部
2、分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 2、辅助检查 （1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 （2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（CT） 头颅磁共振（MRI） 经颅多普勒超声（TCD） 二、临床分型（OCSP 分型） OCSP 临床分型标准： 1、完全
3、前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI 局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。 3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动
4、及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 三、选择治疗方案的依据：根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01）脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。 （一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 （二）抗脑水肿、降颅高压（三）改善脑血循环：1
5、、溶栓治疗2、降纤治疗3、抗凝治疗4、抗血小板制剂5、扩容6、中药治疗（四）神经保护剂（五）康复治疗四、治疗目标：脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。五、临床路径标准住院日为 14 天六、进入路径标准：1、第一诊断必须符合急性脑梗死ICD10：I63疾病编码。2、排除脑出血。3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。七、选择用药：抗血小板药物、活血化瘀类等。八、出院标准：1、生命体征平稳； 2、言语、肢体功能等有所改善九、有无变异及原因分析：1、需要进行溶栓患者2、脑
6、血管造影后需要行支架置入术者3、患者拒绝出院急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表姓名性别年龄住院号时间 年 月 日项目入院第1天（口病房 口ICU 口急诊室）目标初步诊断 评估病情 选择治疗方案辅助检查必查（45分钟完成）： 口血常规 口急诊生化 口凝血三项 口头颅CT 可查： 口心肌酶谱 口MRI 口颈动脉彩超 评估口病情通知 口血脂水平口 血管功能（24小时） 口饮水试验 口吞咽困难诊断拟诊：口TACI 口PACI 口POCI 口LACI 口其它饮食预防误吸：口普食 口鼻饲 口禁食 口全流 口半流 营养筛选：由营养师推荐：口低盐 口低脂 口糖尿病饮食 口其它护理口保留胃管 口口腔护理 口保留
7、尿管 口膀胱冲洗 口会阴冲洗 口翻身 口吸痰 口预防深静脉血栓监测视病情监测：口P 口R 口BP 口T 口SO2 口神志 口瞳孔 口Q h记录 口TID 记录 口24h出入量药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林（48小时内） 口阿斯匹林（48小时内） 口氢氯吡格雷（48小时内） 口（复方）甘露醇 口甘油果糖 口速尿 口低分子肝素 口丹红注射液 口丁苯酞 口苦碟子注射液 口灯盏花素 口舒血宁注射液 口疏血通注射液 口血塞通注射液 口依达拉奉 口醒脑静 口胞二磷胆碱 口雷尼替丁 口其他针灸口体针 口头针 口眼针 口穴位注射 口其他康复疗法口被动运动 口低频脉冲电治疗 口中频脉冲电治疗 口压力波治疗口吞咽
8、障碍训练 口其它康复等一般治疗口气道管理 口颅压管理 口血压管理 口降糖管理 口体温管理口补液管理 口并发症处理：口肺部感染 口尿路感染 口上消化道出血 口癫痫 口褥疮 特殊治疗口溶栓 转入特殊治疗路径活动口卧床休息（床头抬高300） 口保持良肢位 口尽可能增加活动会诊必要时会诊：口心内科 口神经外科 口神经介入科 口物理治疗师 口语言治疗师 口心理医生 健康教育口病人 口家属 口疾病进展教育 口诊断检查教育 口治疗教育 变异口有 口无具体原因：监察主管护士： 护士长：主管医生： 医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第2天（口病房 口ICU 口急诊室 口中风单元）目标神经功能
9、状态评估 避免医疗并发症 记录最初诊断实验结果 开始康复治疗辅助检查必查：口生化全套 口血液流变学 口URT 口SRT+OB 口双颈动脉彩超 口椎基底动脉彩超 口TCD 口全胸片 可查：口头颅MRI 口MRA 口Holter 口心脏彩超 口动态血压 口B超口复查异常检查评估口GCS 口NIHSS 口好转 口平稳 口进展 饮食预防误吸：口普食 口鼻饲 口禁食 口全流 口半流 营养筛选：由营养师推荐：口低盐 口低脂 口糖尿病饮食 口其它护理口胃管护理 口口腔护理 口尿管护理 口翻身 口吸痰 监测视病情监测：口P 口R 口BP 口T 口SO2 口神志 口瞳孔 口Q h记录 口TID 记录 口24h出
10、入量 药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林（48小时内） 口阿斯匹林（48小时内） 口氢氯吡格雷（48小时内） 口（复方）甘露醇 口甘油果糖 口速尿 口低分子肝素 口丹红注射液 口丁苯酞 口苦碟子注射液 口灯盏花素 口舒血宁注射液 口疏血通注射液 口血塞通注射液 口依达拉奉 口醒脑静 口胞二磷胆碱 口雷尼替丁 口其他针灸口体针 口头针 口眼针 口穴位注射 口其它康复疗法口被动运动 口低频脉冲电治疗 口中频脉冲电治疗 口压力波治疗口吞咽障碍训练 口其它康复一般治疗口气道管理 口颅压管理 口血压管理 口降糖管理 口体温管理口补液管理 口并发症处理 口肺部感染 口尿路感染 口上消化道出血口癫痫 口褥疮 特
11、殊治疗活动口卧床休息（床头抬高300） 口保持良肢位 口尽可能增加活动口物理治疗 口康复治疗会诊必要时会诊：口神经外科 口神经介入科 口物理治疗师 口语言治疗师 口心理医生 健康教育口病人 口家属 口疾病进展教育 口诊断检查教育 口治疗教育 变异口有 口无具体原因：监察主管护士： 护士长：主管医生： 医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第3天（口病房 口ICU 口急诊室 口中风单元）目标神经功能状态评估 避免医疗并发症 补充诊断实验结果 继续康复治疗病人/家庭理解中风进程 辅助检查必查：口复查异常检查 可查：口DSA 口SPECT 评估口NIHSS 口好转 口平稳 口进展 诊
12、断口确诊 口定位 口定性 口分期 饮食营养师评估营养状态、推荐 口低盐 口低脂 口糖尿病饮食 口其它护理口胃管护理 口口腔护理 口尿管护理 口翻身 口吸痰监测视病情监测：口P 口R 口BP 口T 口SO2 口神志 口瞳孔 口Q h记录 口TID 记录 口24h出入量 药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林 口拜阿斯匹林 口氢氯吡格雷 口（复方）甘露醇 口甘油果糖 口速尿 口七叶皂甙钠 口低分子肝素 口百奥蚓激酶 口降纤酶 口奥扎格雷钠 口丹红注射液 口丁苯酞 口苦碟子注射液 口灯盏花素 口舒血宁注射液 口疏血通注射液 口血塞通注射液 口依达拉奉 口醒脑静 口胞二磷胆碱 口其他针灸口体针 口头针 口眼针
13、 口穴位注射 康复疗法口被动运动 口低频脉冲电治疗 口中频脉冲电治疗 口压力波治疗口吞咽障碍训练 口其它康复一般治疗口气道管理 口颅压管理 口血压管理 口降糖管理 口体温管理口补液管理 口并发症处理：口肺部感染 口尿路感染 口上消出血口癫痫 口褥疮 特殊治疗活动口尽可能增加活动 口保持良肢位 口功能架固定 口肢体康复训练心理康复口音乐疗法 口精神支持疗法 口行为疗法 口其他语言康复口指导病人发音 口进行语言交流口指导阅读训练健康教育口继续中风教育 口二级预防变异口有 口无具体原因：监察主管护士： 护士长：主管医生： 医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第46天（口病房 口IC
14、U 口急诊室 口中风单元）目标神经功能状态评估 记录特殊诊断检查 继续正确的康复治疗病人/家庭理解中风进程 评估口NIHSS 口好转 口平稳 口进展 饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食 口低盐 口低脂 口糖尿病饮食 口其它护理口胃管护理 口口腔护理 口尿管护理 口翻身 口吸痰监测视病情监测：口P 口R 口BP 口T 口SO2 口神志 口瞳孔 口Q h记录 口出入量药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林 口拜阿斯匹林 口氢氯吡格雷 口（复方）甘露醇 口甘油果糖 口速尿 口七叶皂甙钠 口低分子肝素 口百奥蚓激酶 口降纤酶 口奥扎格雷钠 口丹红注射液 口丁苯酞 口苦碟子注射液 口灯盏花素
15、 口舒血宁注射液 口疏血通注射液 口血塞通注射液 口依达拉奉 口醒脑静 口胞二磷胆碱 口其他针灸口体针 口头针 口眼针 口穴位注射 康复疗法口被动运动 口低频脉冲电治疗 口中频脉冲电治疗 口压力波治疗口吞咽障碍训练 口其它康复一般治疗口气道管理 口颅压管理 口血压管理 口血糖管理 口体温管理口补液管理 口并发症处理 口肺部感染 口尿路感染 口上消出血口癫痫 口褥疮 活动口尽可能增加活动 口保持良肢位 口功能架固定口肢体康复训练（本体促通技术）心理康复口音乐疗法 口精神支持疗法 口行为疗法 口其他语言康复口指导病人发音 口进行语言交流口指导阅读训练健康教育口继续中风教育 口二级预防 口病情允许可
16、出院变异口有 口无具体原因：监察主管护士： 护士长：主管医生： 医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第79天（口病房 口ICU 口急诊室 口中风单元）目标继续正确的康复治疗 病人/家庭配合康复 二级预防 评估口NIHSS 口Barthel 饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食口低盐 口低脂 口糖尿病饮食 口其它护理口胃管护理 口口腔护理 口尿管护理 口翻身 药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林 口拜阿斯匹林 口氢氯吡格雷 口（复方）甘露醇 口甘油果糖 口速尿 口七叶皂甙钠 口低分子肝素 口百奥蚓激酶 口降纤酶 口奥扎格雷钠 口丹红注射液 口丁苯酞 口苦碟子注射液
17、口灯盏花素 口舒血宁注射液 口疏血通注射液 口血塞通注射液 口依达拉奉 口醒脑静 口胞二磷胆碱 口其他针灸口体针 口头针 口眼针 口穴位注射 康复疗法口被动运动 口低频脉冲电治疗 口中频脉冲电治疗 口压力波治疗一般治疗口血压管理 口血糖管理 口并发症处理 口褥疮 口深静脉血栓形成口肩手综合征活动口尽可能增加活动 口功能架固定 口肢体康复训练（本体促通技术）心理康复口音乐疗法 口精神支持疗法 口行为疗法 口其他语言康复口指导病人发音 口进行语言交流 口吞咽功能训练口指导阅读训练健康教育口继续中风教育 口二级预防 口病情允许可出院变异口有 口无具体原因：监察主管护士： 护士长：主管医生： 医疗组组
18、长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第1014天（口病房 口ICU 口急诊室 口中风单元）目标继续正确的康复治疗 病人/家庭配合康复 二级预防 评估口NIHSS 口Barthel 饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食口低盐 口低脂 口糖尿病饮食 口其它护理口胃管护理 口口腔护理 口尿管护理 口翻身 药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林 口拜阿斯匹林 口氢氯吡格雷 口（复方）甘露醇 口甘油果糖 口速尿 口七叶皂甙钠 口低分子肝素 口百奥蚓激酶 口降纤酶 口奥扎格雷钠 口丹红注射液 口丁苯酞 口苦碟子注射液 口灯盏花素 口舒血宁注射液 口疏血通注射液 口血塞通注射液 口依达拉奉 口醒脑静 口胞二磷胆碱 口其他针灸口体针 口头针 口眼针 口穴位注射 康复疗法口被动运动 口低频脉冲电治疗 口中频脉冲电治疗 口压力波治疗一般治疗口血压管理 口血糖管理 口并发症处理 口褥疮 口深静脉血栓形成口肩手综合征活动口尽可能增加活动 口功能架固定 口肢体康复训练（本体促通技术）心理康复口音乐疗法 口精神支持疗法 口行为疗法 口其他语言康复口指导病人发音 口进行语言交流 口吞咽功能训练口指导阅读训练健康教育口继续中风教育 口二级预防 口病情允许可出院变异口有 口无具体原因：监察主管护士： 护士长：主管医生： 医疗组组长： . .
