1、武汉市武昌医院三甲评审访谈要点部分武汉市武昌医院三级综合医院评审访谈要点（周宗强部分）评审标准、评审要点责任部门访谈要点2. 7. 4对员工进行纠纷防范及处 理的专门培训。医务处和护理部负 责访谈要点2. 7. 4. 1 对员工进行 纠纷防范及 处理的专门 培训，有记 录。【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训， 有完整相关资料（每年至少一次）。医院有组织纠纷防范及处理的培 训，并纳入到三级培训的内容里。 医院每年开展典型案例教育。B符合“C”，并 开展典型案例教育。医院通过典型案例集教育， 提高了 医务人员职业责任感和防范医疗 纠纷的意识。【A符合“B”，并 有培训效果评价。被询问医务人员
2、都知道，知晓率100/%评审标准评审要点责任部门访谈要点2. 8. 4有保护患者的隐私设施和 管理措施。后勤保障部、医务访谈要点科、护理部和门诊部 负责2. 8. 4. 1 有保护患 者的隐私 设施和管 理措施。【C】1.有私密性良好的诊疗环境。2 在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私 的措施。医院指定的执业行为规范中有明 确的保护患者隐私的相关规定， 投诉登记本没有涉及患者隐私的 内容，卫生行政部门的投诉记录 也木有涉及侵犯患者隐私的内 容。医院设有保护患者隐私的设 施。B符合“C” ，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导
3、、检查、总 结、反馈，有改进措施。病房床位布置付合相关规疋，付 合率100%每个病区设有1间隐 私性良好的谈话室。【A符合“B”，并 持续改进有成效。医院有米取保护患者隐私的措 施，为患者就诊提供了安全与方 便，提高了患者对医院的满意度。2. 8. 6落实创建“平安医院”九 点要求，有措施，构建和谐医患 关系、优化医疗执业环境有成效。党办、院办、保卫处和医疗安全办公室负责访谈要点2. 8. 6. 1 落实创建“平安医： 院”九点 要求，有措 施，构建和 谐医患关 系、优化医 疗执业环 境有成效。【C1落实创建“平安医院”九点要求，医院有 具体措施。2.开展相关的培训与教育。有创建“平安医院”的
4、实施办法、 规定与制度【B符合“C” ，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%医院中层以上管理人员（院领导、 中层干部）知晓创建“平安医院” 的主要内容，知晓率 土 90%【A符合“B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。暂无，我们正在努力之中。3. 3. 3有手术安全核查与手术风险 评估制度与工作流 程。医务科监管、手术室、麻醉科、访谈要点临床各科室执行3 . 3.3. 1 有手 术安 全核 查与 手术 风险 评估 制度 与流 程 。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“二步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查 表依次核对患者
5、身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情冋意情况、手术部位与标识、 麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静 脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等 内容。第一步：手术开始前：三方共冋核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标 识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的 核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉 医师报告。第三步：患者离开手术室前： 三方共冋核查患 者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术 中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标 本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认 患者去
6、向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程 ，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉 分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。1、 手术核查制度与手术风险评估 制度与流程2、 手术安全核查责任人、复核责 任人职责明确，有考核办法和责 任追究办法。3、 手术室有相关记录。4、 职能部门有检查记录，整改意 见等5、 职能部门每季度对手术安全核 查手术风险评估执行情况有检查 报告。B符合“C” ，并职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。手术安全核查手术风险评估符合率 100%【A符合“B”，并手术核查、手术风
7、险评估执行率 100%。手术安全核查、手术风险评估执行率100%差错率0%4. 3. 2医疗技术管理符合医疗技 术临床应用管理办法规定，分级分 类管理、监督评价和档案管理制度， 临床应用新技术按规定报批。医务科负责，各 临床科室执行访谈要点4. 3. 2. 1建立医疗技术 管理制度，实 行医疗技术分 级分类管理， 不应用未经批 准或已经废止 和淘汰的技【C1 有医疗技术管理制度。2.落实一、二、三类医疗技术管理，实 行分级分类管理，重点是一、三类技术和 咼风险技术。3 .一类技术经过医院审核批准，二、三 类技术经医院审核后报送相应的技术审 核机构审核和相关部门批准。1、 有医疗技术管理制度。2
8、、 医疗技术安全性、有效性、和 合理应用情况有定期评估报告。3、 有卫生行政部门对二、三类医 疗技术临床应用的审批文件。4、 医院有对一类技术的审批文 件。5、 医院每年向卫生行政部门上报术。4 .每年向批准该项医疗技术的卫生仃政 部门提交二、三类医疗技术临床应用情况 报告。5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的 技术。二类及以上的医疗技术数据。B符合“C” ，并1.有医院医疗技术分类目录，包括高风 险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点 是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料。1、 有医疗技术分类目录、 高风险 诊疗技术目录。2、 有医疗技术临床应用追踪官理 制度。3
9、、 有医疗技术档案，并对医疗技 术授权。【A符合“B” ，并主管部门有监管，根据监管结果的评价， 对医疗技术分级、准入、中止有动态管理， 保障医疗安全。1、医院管理部门对高风险诊疗技 术有监管，评价，无应用未经批 准的技术项目情况。4. 3. 3有医疗技术风险预警机制和 医疗技术损害处置预案，并组织实施。 对新开展医疗技术的安全、质量、疗 效、经济性等情况进行全程追踪管理 和评价，及时发现并降低医疗技术风 险。医务科负责访谈要点4. 3. 3. 1有医疗技术风 险预警机制和 医疗技术损害 处置预案，并 组织实施。【C1 .有医疗技术风险处置与损害处置预案。2.当可能影响到医疗质量和安全的条件
10、（如技术力量、设备和设施）发生变异时， 有中止实施诊疗技术的相关规定。1、 医院有医疗技术风险处置与损 害处置预案。2、 有实施诊疗技术管理规疋的文 件。3、 职能部门有检查报告， 督导检 查记录。【B符合“C” ，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和 处置流程。2.主管部门履行监管职责。管理人员、医务人员知晓率100%整改率100%【A符合“B” ，并 有医疗技术风险预警机制。有医疗技术风险预警机制，执仃率 100%4. 3. 5对实施手术、介入、麻醉等高 风险技术操作的卫生技术人员实行 授权制，疋期进仃技术能力与质 量绩效的评价。医务科负责访谈要点4. 3. 5. 1实行高风险技 术操作
11、的卫生 技术人员授权【C1 .有实施手术、麻醉、介入、 腔镜诊疗等 高风险技术操作的卫生技术人员实行授权 的管理制度与审批程序。1、 医院有高风险诊疗技术操作授 权及审批管理制度。2、 医院有咼风险诊疗技术项目目 录。制度。()2 .有需要授权许可的高风险诊疗技术项目 的目录。3、 医院有开展冋风险技术操作授 权的相关资料。4、 职能部门有检查、督导整改报 告。B符合“C” ，并1.主管部门履行监管职责，根据监管情况， 定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管 理要求。医务人员知晓率100%。【A符合“B” ，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数 据库，定期更新。定期更新。4.
12、3. 5. 2建立相应的资 格许可授权程 序及考评标 准，对资格许 可授权实施动 态管理。()【C1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复 评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定， 根据分级管理原则，经过主管部门审核批 准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关 规定。1、 医院有成立咼风险技术操作资 格许可授权考评机构的文件。2、 医院有指定咼风险诊疗技术操 作资格授权考评与复评标准。3、 医院有已实施资格许可授权人 员名单。4、 职能部门有检查记录、 评价报 告。【B符合“C” ，并主管部门履行监管职责，根据监管情况， 对授权情况实施动态管理，有授权管理
13、的 完整资料。1、 主管部门履行监管职责，根据 监管情况，对授权情况实施动态 管理，有成效。2、 评价效果100%【A符合“B” ，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级 手术或XX擅自开展手术的案例。1、专业技术人员的资格准入与授 权情况符合率100%评审标准评审要点责任部门访谈要点4. 6. 1实行手术医师资格准 入制度和手术分级授权管理制 度，有定期手术医师资格和能 力评价与再授权的机制。医务科负责、各手术科室执行4. 6. 1. 1有手术医 师资格分【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与 程序。1医院有手术医师分级制度与程 序2医院有各级医师手术分级授权级授权管 理制度与 规范
14、性文 件。(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医 师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相 符。(3)手术医师知晓率 100%统计表3职能部门有检查记录4医院所授手术权限与其资格能力相符，符合率100%B符合“C” ，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对 授权情况实施动态管理。1整改有效率100%【A符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越 级手术或XX擅自开展手术的案例。1手术医师资格分级授权管理执 行良好，无越级手术或XX 擅自开展手术的案例4. 6. 1. 2 有定期手 术医师能 力评价与 再授权的 机制。【C1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度 与程序，并落实
15、。2.手术医师知晓率 100%1医院有手术医师能力评价与再 授权制度与程序2医院有定期对手术医师业务能 力评价与再授权档案资料3手术医师对其资格和分级授权 管理与能力评价方面的制度与程序知晓率100%【B符合“C” ，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档 案资料。手术医师能力评价与再授权管理符合率100%【A符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。暂无4. 6. 2实行 术前讨论制度 制定诊疗和手 者病情变化和 诊疗方案，均亍患者病情评估与 ,遵循诊疗规范，医务科负责、各临床科 室负责访谈要点术方案，依据患 再评估结果调整 【应记录在病历中。4. 6. 2. 1 有患者病 情评估
16、与 术前讨论 制度。【C1.有患者病情评估制度，在术前兀成病史、 体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病 情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风 险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病 历中。1医院制定有手术患者医疗质量 管理办法，其中有数千病情评估 与讨论制度2外科手术医师知晓率 100%4.对相关岗位人员进行培训。B符合“C” ，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分 析、反馈和整改措施。1职能
17、部门有检查督导记录【A符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量 持续改进成效。术前讨论与病情评估制度执行情况合格率100%4. 6. 2. 2 根据临床 诊断、病情 评估的结 果与术前 讨论，制订 手术治疗 计划或方 案。【C1 .为每位手术患者制订手术治疗计划或方 案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊 断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与 对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各 项准备。1医院制定的手术患者医疗质量 管理办法中有对手术治疗方案等 规定2手术治疗计划符合相关规定3手术病例符合评审要点的要求【B符合“C” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和
18、 整改措施。1职能部门有检查督导记录【A符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续 改进成效。1手术病例术前准备充分符合率100%4. 6. 3患者手术前的知情冋 意包括术前诊断、手术目的和 风险、高值耗材的使用与选 择，以及其他可选择的诊疗方 法等。医务科负责、各临床科 室负责访谈要点4. 6. 3. 1 在患者手 术前履行 知情同意。【C1.有落实患者知情冋意管理的相关制度与程 序。(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意 结果记录于病历之中。(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人 充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值 耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可 供选择的诊疗方法
19、等，并签署知情同意书。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式 的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调 整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、 授权委托人充分说明，征得患方同意并签署1医院有规定，明确规定患者知 情同意的告知内容、程序与相关 人员的责任2职能部门有检查督导记录3术前知情冋意在术前 72小时之 内完成，符合度100%知情冋意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人 充分说明使用血与血制品的必要性，使用的 风险和利弊及其他可选择方法等。2对术前履行知情冋意有明确的时限要求， 并记录。3知情同意书应由手术医师先签署，然后由 患者或近家属、授权委托人签署。4对临床科室手术医师进行
20、相关教育与培 训。B符合“C” ，并1.针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情 同意的效果。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈 和整改措施。夕卜科医师手术前知情同意知晓率100%【A符合“B”，并1 患者及近亲属、授权委托人对知情同意内 容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%职能部门有检查督导记录4. 6. 4医院建立重大手术报 告审批制度，有急诊手术管理 措施，保障急诊手术及时与安 全。医务科负责、各临床科 室负责访谈要点4. 6. 4. 1 有重大手 术报告审 批制度。【C1 .有重大手术（包括急诊情况下）报告审批 管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目
21、录。3 .对临床科室手术医师进行相关教育与培 训。4.相关人员知晓上述制度与流程。1医院制定的重大手术报告审批 管理制度中明确了报告的程序与 须报告手术的目录（含急诊）2外科医师对重大手术的相关要 求知晓率100%【B符合“C” ，并主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨 论。主管部门必要时参加重大手术术 前讨论【A符合“B”，并 审批资料完整，无违规案例。无违规案例4. 6. 4. 2 有急诊手 术管理措 施，保障急【C1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。医院制定的急诊手术管理制度中 有流程、知情同意、手术权限审 批报告等方面的规
22、定诊手术及 时与安全。1.2.B符合“C” ，并1. 有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机 急 制。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈 和整改措施。诊绿色通道保障措施落实到位，协调机制有效，外科医师对急诊 手术知晓率100%【A符合“B”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与 安全。多部门协调机制有效，保障了急 诊手术及时与安全4. 6. 6手术的全过程情况和 术后注意事项及时、准确地记 录在病历中；手术的离体组织 必须做病理学检查，明确术后 诊断。医务科负责、各临床科 室执行访谈要点4. 6. 6. 1 按照病历 书写基本 规范完成 手术记录 与术后首 次病程记 录。【C1.手术主
23、刀医师在术后 24小时内完成手术 记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病 程记录。3.相关人员知晓上述规定。1医院制定的手术患者医疗质量 管理办法中明确规定手术记录、 手后首次病程记录等完成的时 间、记录者等要求2外科医师知晓率100%【B符合“C” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和 整改措施。1职能部门有检查督导记录【A符合“B”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%手术患者出院病历合格率 100%4. 6. 6. 2 手术离体 组织必须 做病理学 检查，明确 术后诊 断，并记 录。【C1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定
24、与流程。2 .手术室有具体措施保障规定与程序的执 行。3.相关人员知晓上述制度及流程。1医院制定的手术患者医疗质量 管理办法中明确规定了术后标本 的病理学检查规定与流程2职能部门有检查督导记录3手术医师手术室护士知晓率100%【B符合“C” ，并1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术 后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程 序，其结果有记录。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈 和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率 100%1对病理报告与术中快速冰冻切 片检查及术后诊断不一致时，有 追踪与讨论的规定与程序，其结 果有记录。2.主管部门履行监管职责， 并有 分析、反馈和整改措施。3 .肿
25、瘤手术切除组织送检率 100%【A符合“B”，并 手术离体组织送检率 100%手术离体组织送检率 100%4. 6. 7做好患者手术后治疗、 观察与护理工作，并记录在相 应的医疗文书中。医务科、护理部负责、访谈要点各临床科室执行4. 6. 7. 1 制定患者 术后医 疗、护理和 其他服务 计划。【C】1 有术后患者管理相关制度与流程。(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者 授权委托的医师开具。(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记 录在病历中。(3)在术后适当时间，依照患者术后病情再 评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化 疗等方案。(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品 按国家有关规定
26、执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。1.有术后患者管理相关制度与流 程。(1)手术后医嘱必须由手术医师 或由手术者授权委托的医师开 具。(2)每位患者手术后的生命指标 监测结果记录在病历中。(3)在术后适当时间，依照患者 术后病情冉评估结果，拟疋术后 康复、或再手术或放化疗等方案。(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻 醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流 程。B符合“C” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和 整改措施。职能部门有检查督导记录【A符合“B”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务 计划内容完整、统一，有连续性。术后有医疗、护理、转送等多部 门协调服务计
27、划内容完整、统一， 有连续性。4. 6. 7. 2 手术后并 发症的风 险评估和 预防措施 到位。【C1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患 者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”的常规与措施。1.医务人员熟悉手术后常见并发 症。2.手术后并发症的预防措施落实 到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、 高危手术患者有风险评估、有预 防“深静脉栓塞”、“肺栓塞” 的常规与措施。【B符合“C” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和 整改措施。职能部门有检查督导记录【A符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续
28、改 进术后质量管理，术后并发症预防有效，并 发症降低。有重大手术并发症的案例分析报 告，持续改进术后质量官理，术 后并发症预防有效，并发症降低。4. 6. 8科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量与安全医务科、质控科负责、访谈要点各临床科室执行管理团队，能定期分析影响围 术期质量与安全管理的因素， 有“非计划再次手术”与“手 术并发症”监测、原因分析、 反馈、改进、控制体系。4. 6. 8. 3 有“非计 划再次手 术”的监 测、原因分 析、反馈、 整改和控 制体系。()【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流 程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科 室质量评价的重要指标。3.把
29、“非计划再次手术”指标作为对手术医 师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科至医师与护理人贝培训。1.有“非计划再次手术”相关管 理制度与流程。2 将控制“非计划再次手术”作 为对手术科室质量评价的重要指 标。3把“非计划再次手术”指标作 为对手术医师资格评价、再授权 的重要依据。4.有临床手术科室医师与护理人 员培训。B符合“C” ，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原 因分析、反馈、整改。职能部门有检杳督导记录【A符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。有效控制非计划再次手术，持续 改进有成效。评审标准评审要点责任部门访谈要点4. 7. 1实行麻醉医师资格分级 授权管理制度与规范，有定期能 力评价与再授权的机制。医务科负责麻醉科 执行访谈要点4. 7. 1 . 1 实行麻醉 医师资格 分级授权 管理，并有 明确的制 度。【C1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与 程序。2 .麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医 师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业 技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率 100%1医院有麻醉医师资格分
