1、医药分离药品零差价制度不宜推行2010-07-08 16:10:35零差价制度产生不良后果今年1-3月，我们在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的调研中发现，基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构。由于药品政府集中招标采购制度固有的制度缺陷，导致药品招标价格只能是畸高畸低的结果，绝大部分药品中标价偏高，个别药品中标价过低。公立医院药品政府集中招标实施十年来的结果已经充分证明了这一点。在这十年中，这一制度不但没有解决药价虚高、人民群众药费负担沉重的问题，还引发了商业贿赂的进一步泛滥。正如业内人士此
2、前所料，在各省份今年实施的基本药物省级集中招标采购中，相当部分基本药物中标价格明显高于此前卫生院的实际采购价格，后面会解释其中的原因。众所周知，由于现有医疗体制存在的弊端，二三级医院采购药品时普遍存在返点1（暗折）和回扣现象，而且返点和回扣加在一起往往占到药品零售价的40-60%，所以二三级医院的名义采购价（往往也是政府招标价）明显高于药企实际得到的采购价，中间的差额即为二三级医院的返点和回扣及营销费用。一个名义批发价10元的药品，二三级医院可以以11.5元的价格零售，其中1.5元是合法的加价，而药企实际得到的采购价一般不超过3元，另外7元中大约有6元以返点和回扣的形式给了医院、医生及其他相关
3、个人，1元作为营销费用留在了批发环节。图一描述了这一情形。图一二三级医院药品采购及盈利模式二三级医院之所以偏好高批发价采购药品，是因为那个15%的加价率管制（业内所谓的顺价加价政策）所致。如果采购价只有3元，医院只能加价0.45元，而采购价抬高到10元，同样的药品，医院就可以加价1.5元，合法的利润就多了1.05元。此外再通过返点和回扣拿到6元药品收益。所以，加价率管制政策是抬高药价的罪魁祸首之一。推行基本药物制度以前，卫生院药品销售不受15%加价率管制政策约束，而是由卫生院按照市场情况自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。零售价与采购价之间的差价归卫生院所有，采购价越低，获利也就越
4、多。由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多2。为了盈利，卫生院会竭尽全力压低采购价，尽管加价率平均达到100%，但由于采购价很低，其零售价甚至还低于现在的政府招标中标价，更低于国家发改委规定的最高零售价。这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判，尽可能降低药品采购价，这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的，也是相对真实合理的价格。所以，推行基本药物制度以前，卫生院采购药品很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题。上述例子中那个药品，卫生院就以3.1元的采购价(含0.1元配送费)购入，然后加价100%，以6.2元价格卖给患者。图二描述了这种情形。制药企
5、业实际出厂价3元卫生院零售价6.2元卫生院采购价(自主采购)3.1元制药企业实际得3元配送商得0.1元配送费卫生院加价3.1元(加价100%)图二实施零差价制度前的卫生院药品采购及盈利模式因此，推行基本药物制度以前，同一个药品，二三级医院的采购价（政府招标价）显著高于卫生院的采购价，这是业内公开的秘密。不过，由于二三级医院和卫生院实行的是不同的药品购销和定价制度，两者井水不犯河水，互不相干。但是基本药物制度把基层医疗机构也纳入到政府集中招标采购制度内，要求卫生院和二三级医院按照统一的政府招标价采购药品。在这一制度下，药企不可能会按照此前卫生院的采购价参与竞标。原因在于：首先，许多竞标药品在全国
6、多个省市销售，并且不仅供应卫生院，还供应二、三级医院。一个省份基本药物中标价是公开信息，如果药企以此前卫生院的实际采购价中标，则意味着在全国所有省份招标中的中标价都要大致维持于这一价格。但是以这一价格中标，这些药品就很难再进入二、三级医院，因为在如此低的价格下药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣，也无法让医院通过加价15%获得尽可能高的加价收益。实际上，实施基本药物制度后，若以这样的价格中标，也很难再进入卫生院，因为当卫生院被纳入政府集中招标采购体制并被要求零加价卖药后，为激励卫生院采购中标药品，返点和回扣就成为药企必需的营销手段了。按照以前的实际批发价，药企是没有足够的利润空间进行返点
7、和回扣的。其次，零差价制度是一种更为严格的加价率管制政策，它和15%的加价率管制政策存在同样的弊端，即药价越高越受医疗机构青睐。在此制度下，卫生院不能合法加价赚钱，但是它却完全有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利。由于绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家，卫生院拥有选择权，从而拥有索要返点和回扣的能力，竞标药企也很清楚这一点，所以在投标价格中必须预留返点和回扣空间。这一药品投标和购销模式不过是此前公立医院药品购销模式和政府集中招标采购模式的简单复制，药企轻车熟路，卫生院也早已耳濡目染，双方完全是心有灵犀、一拍即合。因此，实施零差价制度后，到底采购哪家药企的药品，卫生院的主要考量因素是返点和
8、回扣的高低。药品质量基本不在卫生院考虑之内，因为政府集中招标已经遴选过质量。换句话说，只要选购的是中标药品，即使出现质量问题承担责任的也应该是招标机构而不是卫生院，况且卫生院及其医生也没有能力判断药品质量，尤其是此前没有使用过的基本药物3。最后，药品的成本乃至批发价格与销售量相关，医疗机构的采购量越大，供应商的平均成本越低，从而越能够给出更低的批发价，问题是省级集中招标只能确定中标价格，却不能确定一个省份的采购量，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷于中标价偏低而采购量很小，供货则亏损、拒绝供货则违约的尴尬境地。我们可以举例佐证上述分析。某发达省份2009年药
9、品批发公司销售给卫生院的某医药公司生产的160万单位的青霉素钠采购价是0.34元，加上0.01元的配送费，卫生院实际支付的采购价是0.35元，然后按照0.72元的价格零售，卫生院加价率105%，毛利率51%，而2010年此药品在该省的中标价是0.75元，制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标，并不奢望能够得到这高出的0.4元，而是一方面维持和二三级医院形成的价格默契，另一方面留出给予卫生院返点和回扣的空间。可以预期，该药品卫生院实际采购价依然在0.35元左右，0.4元的差价会以返点和回扣方式留到卫生院及其医生手中。而他们按照0.75元的招标价实施所谓的“零差价”零售，患者的购药支出不但没有降
10、低，反而提高了0.03元。这个例子很典型，也很普遍。因此，正如二三级医院实际卖药收益大大超过政府规定的15%一样，零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作，通过返点和回扣谋利罢了。这一制度无助于降低老百姓的药费负担。事实上，返点和回扣等药品购销模式由于需要采取各种措施（代理、倒买倒卖发票、偷税洗钱、统方、大量的医药代表等）来规避政府管制和法律制裁，会产生很大的额外成本，而这些成本相当部分会最终转嫁到药品价格上。图三描述了这种情形。制药企业实际出厂价3元卫生院零售价10元卫生院采购价(政府招标价)10元制药企业实际得3元卫生院医生等相关个人从供应商处得到3
11、元配送商得0.1元配送费。代理公司及其医药代表得0.9元（含费用）卫生院从供应商处得到返点（暗折）3元7元中间差价流向何处？零差价图三实施零差价制度后的卫生院药品采购及盈利模式我们在各地的调研中了解到，卫生院已经开始和药企协商返点和回扣问题4。我们不得不指出的是，不能指望通过加强政府监管杜绝卫生院上述暗箱操作行为。坦率地讲，目前公立医院拿返点、其医生拿回扣是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年，各级政府束手无策，虽然屡屡出台各种措施进行治理，基本没有效果。政府能够监管好数量有限、集中于大中型城市的三级医院，未必能够监管好数量众多、分散在农村地区的卫生院，但是如果政府连三级医院都没有监管好，
12、更无可能监管好卫生院。因此，不能指望通过加强政府监管来解决这一问题。根治这种不正当模式的根本措施是釜底抽薪，消除这种模式产生的土壤，即加价率管制制度包括零差价制度。二三级医院的加价率管制目前是积重难返，不容易废除，但是零差率制度尚未全面推行，明知弊端重重，没有必要坚持推行。访谈中我们真切地感受到，基层医疗机构普遍对零差价制度持消极态度，明显缺乏实施动力。一些卫生院不想坐以待毙，除了通过向药企索要返点和回扣这一途径谋求卖药收益外，卫生院也在筹划其他应对策略，比如通过销售非基本药物获利。还有采取和药店合营，甚至由自己的医务人员合营开办药店的办法变相获取卖药收益，人为减少零差价药品供应量，同时诱导患
13、者到合营药店买药，以此保障合营药店的收益。在数个省份的调研中，我们均观察到或者听到这种做法，这表明其已经成为全国各地卫生院的共识。和经济发达省份相比，一些欠发达省份的卫生院实施这种做法的困难更小，实际实施的可能性更大。这是因为，欠发达省份的新农合一般没有实施门诊统筹，农民门诊药费完全自费，在卫生院买药和药店买药一样都要全额自费，那么卫生院医生诱导患者到自办药店买药没有什么困难。而发达省份新农合覆盖农民门诊药费，农民在卫生院买药报销一定比例，药店买药则需要全部自费，医生诱导患者到药店买药有一定障碍。上述情况的出现意味着基本药物制度事实上形同虚设，而老百姓的药费负担显然也不可能降低下来。政策建议可
14、行的政策建议立足于以下几个约束条件：（1）医改不能削弱基层医疗服务能力，即不能减少基层医疗机构医务人员数量、不能降低医务人员已有收入水平；（2）政府没有财力通过大幅增加财政补偿替代卫生院此前的卖药收益，目前尚不具备实施“医药分开”的条件；（3）只要允许卫生院卖药，政府没有办法禁止卫生院及其医生获取卖药收益，实施零差价制度只是变合法赚钱为暗箱操作（返点和回扣）；（4）正如二三级医院目前盛行的暗折和回扣政府没有能力治理好一样，暗折和回扣这种药品购销模式一旦在卫生院蔓延开，政府更没有能力通过严格监管予以杜绝。基于这些约束条件，我们提出以下政策建议：一、财政补偿实事求是，量力而行。在尽可能增加对基层医
15、疗机构的财政补偿的同时，承认财政没有能力完全替代卫生院卖药收益的事实。从简化政府考核难度和成本，并且保持医疗机构改进服务质量增加服务供给的积极性的角度讲，财政补偿宜采取定额补偿模式。既可以采取总额定额补偿方式，每家卫生院核定一个固定的年度总额补偿额度，也可以采取类似于公共卫生财政拨款的模式，实施按人头定额补偿方式，确定每服务人口财政补偿额度，服务人口数乘以每服务人口定额补偿数即为该卫生院的年度总补偿额度。补偿额度根据经济发展水平逐年增加。二、尊重现实，允许卫生院合法获得卖药利润，以弥补财政补偿之不足。由于零差价制度存在前述根本性缺陷，没有必要强推该制度迫使卫生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式获取
16、卖药收益，或者采取变相自办药店的应对模式。出现这种局面只会导致基层医疗机构和医务人员的道德滑坡和社会风气恶化，浪费社会资源，并加大政府的监管难度和监管成本。考虑到近期内通过提高医疗服务价格和增加医疗服务项目增加医疗服务收入不可行，政策上必须明确放开一个合法渠道允许卫生院合法获取卖药收益，以保证卫生院正常运转。具体的做法是：省级集中招标可以继续进行，但放弃零差率政策，以招标价格作为医疗机构最高零售价。实际的药品采购价由卫生院和配送商自主谈判确定，政府不做干预。零售价格亦由卫生院自主确定，但明确规定不能超过省招标价格。批零差价收益归卫生院所有。这样卫生院可以合法获得卖药收益弥补财政补偿之不足。这种
17、做法并没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好。医改方案要求医疗机构以招标价零售基本药物，而这种做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。在这种做法下，人民群众得到的实惠比零差价制度下更大。三、不宜动用医保基金和新农合基金直接补贴卫生院和社区卫生服务中心。城镇职工医保基金全部来自于职工个人和企业缴费，没有财政投入，财政无权动用该资金补贴医疗机构。新农合和城镇居民医保有财政资金投入，如果这两个基金出现较大结余，可以通过扩大报销范围和报销比例的办法让人民群众得到更大实惠。没有必要一方面宣称财政补贴每个农民100元新农合资金，却又拿走其中一部分比如40元补贴医疗机构，另一方面还要花费很大的行
18、政资源强制医疗机构降低药价。这样做除了增加政府的工作量，增加行政成本以外，并不能给人民群众带来什么实惠。四、新医改方案提出的基本药物制度，核心政策意图是控制药品费用并促进合理用药，这一目的可以通过精心设计医疗保险对医疗机构的付费方式来实现。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，新农合、城镇居民医保和和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。基层医疗机构目前的收入结构中实际上隐含着这一改革途径。按人头付费制度实际上就是一种按人头年度费用包干制度。各地可以结合新农合推行门诊统筹工作，选择若干经济发达、卫生院服务水平较高的地区试点这一付费方
19、式。门诊按照人头付费措施的优点非常明显：一是没有增加各级财政支出负担；二是没有降低医疗机构的收入水平；三是降低了城乡居民的医疗负担。这一措施最为显著的优点是根本性地改变了医疗机构及医生的激励机制，由过去以药养医制度下的热衷于过度用药转变为尽可能减少用药，这显然有助于有效消除国内长期存在的过度用药痼疾。-1指供应商按照名义批发价的一定百分点数向医院返还现金，所谓返点数就是这个百分点数。实际上就是俗语中的折扣，因为是私下进行的活动，所以又称暗折。2各地新农合一般规定参合农民只有在卫生院买药才可以报销，药店和诊所则不可以，因此，面向参合农民的药品价格往往会更高一些。3按照各地的粗略统计，2009年前
20、卫生院使用的药品中基本药物（2009版）不超过30%。4基层医疗机构实际的基本药物购销状况要比这里的描述复杂：按照各地的大致统计，2010年前卫生院使用的药品中大约只有30%左右是基本药物。此次政府集中招标采购的基本药物，大约70%左右卫生院此前没有使用过，而卫生院此前使用的药品（包括许多低价药品）中70%左右不在现在的基本药物中标目录中。实施基本药物制度后，卫生院依然面临着社会药店和诊所的竞争。此前使用的药品品种和相应的药品零售价格是市场竞争的结果。基本药物制度显然打破了这一均衡结果，卫生院最终实际购销的基本药物品种还需要进一步观察。基本药物零差价制度不宜硬推2010-07-22 19:31
21、:54实施基本药物零差价制度会带来很大问题2010年元月，我们在嘉兴海宁市调研发现，地方卫生管理部门和基层卫生服务机构的工作人员，对即将推行的基本药物零差价制度议论纷纷，意见很大。对于社区卫生服务机构来说，面临的首要困难是按照零差价销售基本药物后，药品收益会急剧下降，由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行补偿来源，基层医疗机构运营将面临很大困难。若强行推行该制度，会产生相当严重的负面效果。海宁市在全国“百强县”中排名第22位，城乡居民收入水平高于浙江平均水平。目前该市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对各村卫生服务站（村卫生室）的人员、收入和业务采取一体化管理，因此现在用社区卫生服
22、务机构来统称服务中心和服务站。社区卫生服务机构收入由三部分组成：药品收入、医疗服务收入和财政补贴。在绝大多数社区卫生服务机构中，药品收入占全部收入的70%以上，有些甚至高达80%以上。2009年海宁市全部社区医疗机构药品总收入是1.86亿，其中利润9400万元，毛利率为50.3%。医疗服务总收入7000万元，利润4800万元，财政拨款2038万元（其中公共卫生财政拨款1560万元，经常性财政拨款478万元），因此可用经费为1.62亿元。目前基层医疗机构的支出是刚性的，基本没有削减空间，其中最大的支出是医务人员薪酬支出，该市社区医疗机构现有员工1779人，有编制者672人，无编制者1007人，仅
23、薪酬支出全市一年为1.14亿元，医务人员收入水平和当地中小学教师大致持平。为了维持基层卫生队伍的稳定，保障基层医疗服务和公共卫生服务水平，这一支出不但不能减少，还要逐年有所提高。地方卫生管理部门的同志特别提醒，在考虑基层医疗机构工资支出规模时，一定要考虑那些没有编制的医务人员，他们主要由乡村医生和护士组成，目前乡村医生依然是村医疗机构的骨干，这些无编制人员占到基层医疗机构员工总数的60%以上，是县乡村三级基层卫生网的主力，他们收入的85%来自于药品收益。实行药品零差价制度后，财政无力全额负担他们，这支队伍就垮了，基层卫生网也就垮了。如果这样，医改不是加强而是弱化了基层医疗服务。施行基本药物零差
24、价销售后，药品利润没有了，海宁社区卫生服务机构将会出现九千万元的经费缺口需要其他来源资金进行补偿。按照医改方案，通过增加财政补贴和提高医疗服务价格的方式补偿这一缺口。基层卫生管理部门和医疗机构的负责人均反映，这两个方法根本行不通。海宁卫生局的同志介绍，上述九千万元经费缺口，海宁市财政能够提供的补偿只有五百万元。省财政明显也没有这个财力。粗略估算，实施基本药物零差价制度形成的医疗机构经费缺口，若全部由省县两级财政全额补偿，浙江省两级财政年度支出需要增加一百亿元以上，尽管是全国经济最发达省份，浙江地方财政也负担不起这笔支出。尤其是实施基本药物制度后，这一支出就成为年年必须开支的常规性支出。当前地方
25、财政严重依赖土地财政，这种财政增收渠道肯定难以持久，一旦将来财政收入增速放慢，而常规性财政支出又不能下降，地方财政将面临很大压力。而且，地方财政目前普遍存在隐性赤字，变相从银行贷款弥补财政支出缺口的做法很普遍。因此，地方政府大规模增加对基层医疗机构财政补偿根本行不通。通过提高医疗服务价格弥补经费缺口的做法同样行不通。由于绝大部分社区医疗机构70%以上的经费来源于药品收益，医疗服务收入的比重在30%以下。即使所有医疗服务价格翻番，增加的医疗服务收入亦不足以弥补上述经费缺口的一半，况且，医疗服务价格陡然翻番根本行不通。而通过增加医疗服务项目增加医疗服务收入的可能性也很小。在交通越来越便利的情况下，
26、和专科医院及综合性医院相比，社区医疗机构增加医疗服务项目的空间相当有限，短期内更是如此。基层卫生管理部门认为，由于财政无力全额补偿，大幅度提高医疗服务收入又做不到，强行推行药品零差价制度必然导致基层医疗机构的收入水平显著下降，社区医疗机构只能通过裁减员工的办法维持收支平衡。面对这种前景，基层卫生管理部门的反应较为激烈：“裁减医务人员很可能会引起群体性上访事件，带来较严重的社会冲突，成为一个新的社会不稳定因素，这个问题地方政府没有办法解决”。而且，裁减员工会导致业务骨干流失，严重削弱基层医疗服务供给能力，削弱人民群众基本医疗服务的可及性，导致人民群众的强烈不满，最终损害政府形象。此外，社区医疗机
27、构力量的弱化，还会显著弱化基层的公共卫生保障能力，大大削弱全社会应对公共卫生危机的能力。访谈中，地方卫生部门和社区医疗机构负责人普遍表示了这种担忧。访谈中我们真切地感觉到，基层医疗机构很清楚财政无力足额补偿这一事实，因此普遍对零差价制度持消极观望态度，明显缺乏实施动力。访谈过的所有基层医疗机构主任均对零差价制度表示了质疑。他们甚至非常坦率地承认，他们不想坐以待毙，为防止政府硬推该制度导致收入下降和裁减员工的局面，他们已经多次开会协商过各种应对措施，比如，采取和药店合营，甚至由自己的医务人员合营开办药店的办法变相获取卖药收益，人为减少零差价药品供应量，同时诱导患者到合营药店买药，以此保障合营药店
28、的收益。在福建的调研中，我们已经观察到这种做法。而在嘉兴市的访谈中，数位社区医疗机构的负责人坦承他们正在考虑这种应对策略。如果出现这种结果，基本药物制度事实上形同虚设，而老百姓的药费负担显然也不可能降低下来。基层卫生管理部门和医疗机构提供的另外一个信息也值得特别关注。零差价制度实施的前提是省级集中招标、统一采购和配送，否则政府无法统一采购价。各地此前的普遍做法是社区医疗机构不参与政府集中招标采购，而是自主采购药品，自主定价，其实际加价率亦远超过15%，平均达到了60%左右，不过由于采购价很低，因此即使在如此高的加价率下，基层医疗机构的药品零售价甚至还低于三级医院的药品采购价。这是许多居民愿意到
29、社区买药的一个重要原因。在海宁我们看到了这样一个例子，手术患者使用的止痛泵社区卫生服务中心的采购价是30元，加价100%也不过60元，而嘉兴市政府集中招标采购价为120元，竟然达到了基层医疗机构零售价的两倍！我们在山东、江苏、广东、福建、广西调研时就已发现，基层医疗机构许多药品的零售价往往低于去年10月发改委公布的基本药物零售指导价。根据以往县市医院药品集中招标价格显著高于基层医疗机构自主采购价的事实，基层卫生管理部门和医疗机构相信，实施基本药物省级集中招标、统一采购和配送后，社区医疗机构的药品采购价会显著提高，不仅高于此前自主采购价，甚至会高于此前的药品零售价。这样，所谓的基本药物零差价制度
30、不但没有减轻反而加重了老百姓的药费负担。解决上述问题的可行途径基层卫生管理部门和医疗机构反映的上述情况表明，基本药物零差价制度是不可行的。该制度无助于实现控制药品费用的政策意图。若强行推行该制度，会产生相当严重的负面效果。在逐步实现了全民医保的条件下，药品费用的控制和过度用药问题的解决可以通过精心设计城乡医疗保险对医疗机构的付费方式来实现。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，在城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。社区医疗机构目前的收入结构中实际上隐含着这一改革途径。我们以海宁为例说明这一途径的可行性。2009年海宁
31、全市社区医疗机构药品收入加医疗服务收入总共是2.56亿元，其中约有9千多万元由城乡居民合作医疗和城镇职工医保支付，其余1.66亿元来自于患者自费，平均到全部服务人口，人均自付费用约170元。按照文献中所讲国内过度用药比重约在30-40%这一范围估算，如果消除了过度用药问题，在社区医疗机构收入水平不下降的条件下，海宁居民人均门诊费用可以减少40元左右。按照这样的数据进行估算，同时为防范患者过度医疗行为，采取门诊挂号收费3元，基本药物免费、医保目录内非基本药物自费比例30-40%的做法，城乡合作医疗覆盖人群门诊人头费用150元、城镇职工门诊人头费用500元，外来人口门诊人头费用150元，即可保证社区医疗机构获得的人头费用（含自付部分）不低于2.5亿元，为此城乡合作医疗人均筹资额大约需要增加50元。2010年和2009年相比，海宁城乡合作医疗人均筹资额实际增加了62元。上述措施的优点非常明显：一是没有增加各级财政支出负担；二是没有降低社区医疗机构的收入水平；三是降低了城乡居民的医疗负担。这一措施最为显著的优点是根本性地改变了医疗机构及医生的激励机制，由过去以药养医制度下的热衷于过度用药转变为尽可能减少用药，这显然有助于有效消除国内长期存在的过度用药痼疾。药品零差价制度的后果2011-01-27
