1、广西公路工程安全管理全套表格目 录（一）管理表1 工程开工通知书承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：致（承包人） ： 根据工程承包合同的要求，广州西二环高速公路 施工合同段已经具备开工条件，现向贵公司正式下达本合同段工程开工通知书：1、开工合同段： 合约编号：项目名称： 里程桩号：2、工程范围：3、工期起算日期： 总工期：总监理工程师（签名盖章）： 日期：建设管理处审批： 建设管理处领导签名（盖章）： 日期： 承包人签收： 项目经理（签名盖章）： 日期： （本表一式三份，建设管理处监理办、承包人各一份）。管理表2 工程开工报告承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：致（监理办）： 根据合同
2、规定要求，我们业已完成 合同段工程的开工前准备工作，经自检满足合同要求，现要求正式开工，请予审批。计划开工日期： 年 月 日计划完工日期： 年 月 日合同总工期： 天附件：施工准备情况：技术负责人签名： 日期：承包人：项目经理签名（盖章）： 日期：驻地监理工程师： 签名： 日期：总监理工程师：签名（盖章）： 日期：抄报：工程部（本表一式三份，监理办、承包人各一份，建设管理处一份）。管理表3 工程开工令承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号：致（承包人） ： 根据工程承包合同的要求，广州西二环高速公路第 施工合同段已经具备开工条件，同意合同段总体开工。项目名称：合约编号： 里程桩号：批准开工日
3、期： 年 月 日总 工 期： 天总监理工程师（签名盖章）： 日期：承包人签收： 项目经理（签名盖章）： 日期： 抄报：工程部（本表一式三份，监理办、承包人各一份，建设管理处一份）。管理表4 分项工程开工申请承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：建设项目名称:分项工程名称:里程桩号:工程主要内容:附件：施工准备情况: 项目经理(签名盖章): 日期:驻地监理工程师：签名： 日期：总监理工程师：签名盖章： 日期：抄报：工程部（本表一式三份，监理办、承包人各一份，建设管理处一份）。管理表5 分项工程开工令承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：致（承包人）： 你单位所报分项工程开工申请，经监理办审批
4、同意，已具备开工条件，同意开工。1、批准开工分项工程工程名称： 里程桩号： 工程范围： 2、开工时间： 3、完工时间：总监理工程师（签名盖章）： 日期：承包人签收： 承包人（签名盖章）： 日期：抄送：工程部管理表6 工程通用申报批复表承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：批复部门批复编号申报单位文件标题申报内容摘要：附件： 经办人： 年 月 日监理办意见：附件： 年 月 日建设管理处批复：附件：年 月 日（本表由建设管理处批复，一式三份上报，建设管理处监理办承包人各一份）管理表6 工程通用申报批复表承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：批复部门批复编号申报单位文件标题申报内容摘要：附件：
5、经办人： 年 月 日监理办批复：附件： 年 月 日（本表由监理办批复，一式三份上报，监理办承包人各一份，报备建设管理处一份）管理表7 工地会议纪要承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：时间： 地点： 主持： 到会人员会签监理工程师施工单位其他人员记录整理人签名： 日期： 附：本次会议纪要施工负责人签名： 日期：监理工程师签名： 日期：抄送（有关部门）：管理表8 中间施工计划承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：分项工程名称具体部位施工内容施工计划施工质检工程师：签名： 日期：监理工程师签收：签名： 日期：管理表9 中间质量检验单承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：下列作业已完成，请予检
6、验分项工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间施工自检情况：质量证明附件：施工质检工程师签名： 日期：监理工程师检查意见： 签名： 日期：管理表10 中间完工证书承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：下列工程项目已经施工完毕，经检查合格，申请中间完工。中间完工工程内容质量证明附件：施工质检工程师签名： 日期：监理工程师收件日期： 签名：监理工程师检查结论： 签名： 日期：总监理工程师意见： 签名： 日期：管理表11 工作指示单承包单位: 合同段:监理单位: 编 号: 分项工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容监理工程师检查情况：监理工程师检查意见：要求承包人应采取的措施：监理
7、工程师签名： 签名： 日期：承包人签收： 签名： 日期：管理表12 工程量清单审查报告项目名称： 监理单位：施工单位： 合 同 段： 审查报告名称估计增减金额变更原因及内容附件承包人项目经理： （盖章） 年 月 日驻地监理工程师意见（签字）： 年 月 日监理办意见（签字）： （盖章） 年 月 日设计代表意见（签字）： 年 月 日建设管理处驻地代表意见：（签字）： 年 月 日建设管理处工程部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处合约部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处副总经理意见：（签字）： 年 月 日建设管理处总经理意见：（签字）： （盖章） 年 月 日管理表13 工程数量现场核定表承包单
8、位： 合同段： 监理单位： 编 号： 项目名称桩号 核定数量估算金额计算、简图及说明：附件：项目经理（公章）：签名： 年 月 日驻地监理工程师意见：签名： 年 月 日总监理工程师意见（公章）：签名： 年 月 日工程部意见：签名： 年 月 日合约部意见：签名： 年 月 日建设管理处领导意见（公章）：签名： 年 月 日（本表一式三份上报，工程部监理办承包人各一份）管理表14 清挖及回填前联测记录表承包单位: 合同段:监理单位: 编 号: 分项工程名称施工桩号工作内容检测时间测设点号实测坐标实测高程测设点号实测坐标实测高程XYXY实测数据实测平均面积实测平均高程预估清挖或回填深度起算数据测站点坐标
9、X Y后视点坐标 X Y测站点高程观测记录技术负责人驻地监理测量监理建设管理处管理表15 清挖及回填后联测记录表承包单位: 合同段:监理单位: 编 号: 分项工程名称施工桩号工作内容检测时间测设点号实测坐标实测高程测设点号实测坐标实测高程XYXY实测数据实测平均面积实测平均高程实际清挖或回填深度起算数据测站点坐标 X Y后视点坐标 X Y测站点高程观测记录技术负责人驻地监理测量监理建设管理处管理表16 清挖及回填平面检查记录表承包单位: 合同段:监理单位: 编 号: 分项工程名称施工桩号工作内容检测时间测设点号实测坐标简图：XY实测面积检查记录技术负责人驻地监理测量监理管理表17 分项工程完工
10、申请承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：下列分项工程已经施工完毕，经自检合格，现申请分项工程完工。分项工程内容：质检负责人签名： 日期：监理工程师收件日期： 签名： 日期：驻地监理工程师检查结论： 签名： 日期：总监（负责人）审查意见：签名： 日期：施工负责人签收： 日期：管理表18 分项工程完工证书承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：分项工程名称分项工程包含的证书文件：质检负责人签名： 日期：施工负责人签名（盖章）： 签名： 日期：监理工程师收件日期： 签名： 日期：驻地监理工程师审查意见： 签名： 日期：总监审查意见（盖章）：签名： 日期：抄送：工程部管理表19 工程完工申请承包单
11、位： 合同段：监理单位： 编 号：致监理工程师： 现 合同段工程项目已按合同要求基本完成，经自检合格，特报请工程完工验收。申请完工的工程：剩余工程项目：申请完工日期：附件：质检负责人签名： 日期：在完工验收合格后，我们将按照合同要求继续履行交工验收前的有关工作，承诺在交工验收前完成现场的完善工作，按照竣工文件编制办法的要求完善承包人资料。承包人： 日期：监理工程师收件日期： 签名： 日期：总监理工程师结论： 签名： 日期：管理表20 工程完工证书承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：本证书包括的工程：剩余工程项目：完工验收意见：附件：申请完工日期：批复完工日期：监理办审核： 总监签名（公章）
12、： 日期：建设管理处批复： 签名（公章）： 日期：管理表21 竣工资料验收申请单项目名称申请验收单位申请验收时间申请单位意见（盖章） 年 月 日审查单位意见（盖章） 年 月 日建设管理处验收意见（盖章） 年 月 日验收时间验收地点提供审定的主要材料附：1、档案目录清单；2、档案收集与整理汇报；3、竣工图编制情况汇报；4、申请验收单位对立卷质量自查意见；5、组织管理部分的见证材料。管理表22 工程变更意向报告项目名称： 监理单位：施工单位： 合同段： 编 号：变更工程名称桩 号原设计图名称图 号变 更 等 级A类变更提出单位费用承担方估计增减金额估计延误工期变更原因及内容附件 承包人（签字盖章）
13、： 年 月 日驻地监理工程师意见：（签字）： 年 月 日监理办意见：（签字盖章）： 年 月 日设计代表意见：（签字）： 年 月 日主办工程师意见：（签字）： 年 月 日建设管理处工程部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处合约部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处总工程师意见：（签字）： 年 月 日建设管理处副总经理意见：（签字）： 年 月 日建设管理处总经理意见：（签字）： 年 月 日本表适应于A类变更管理表23 工程变更意向报告项目名称： 监理单位：施工单位： 合同段： 编 号：变更工程名称桩号原设计图名称图号变更等级B类 变更提出单位费用承担方估计增减金额估计延误工期变更原因及内容附件
14、承包人（签字盖章）： 年 月 日驻地监理工程师意见：（签字）： 年 月 日监理办意见：（签字盖章）： 年 月 日设计代表意见：（签字）： 年 月 日主办工程师意见：（签字）： 年 月 日建设管理处工程部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处合约部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处总工程师意见：（签字）： 年 月 日建设管理处副总经理意见：（签字）： 年 月 日本表适应于B类变更管理表24 工程变更意向报告施工单位： 合同段：监理单位： 编 号：变更工程名称桩号原设计图名称图号变更等级C类变更提出单位费用承担方估计增减金额估计延误工期变更原因及内容附件驻地监理工程师意见（签字）： 年 月 日
15、监理办意见（签字）： （盖章） 年 月 日设计代表意见（签字）： 年 月 日主办工程师意见：（签字）： 年 月 日建设管理处工程部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处合约部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处总工程师意见：（签字）： 年 月 日本表适应于C类变更管理表25 工程变更意向报告项目名称： 监理单位：施工单位： 合同段： 编 号： 变更工程名称桩 号原设计图名称图 号变更等级D类 变更提出单位费用承担方估计增减金额估计延误工期变更原因及内容附件驻地监理工程师意见（签字）： 年 月 日监理办意见（签字）： （盖章） 年 月 日设计代表意见（签字）： 年 月 日建设管理处主办工程师意
16、见：（签字）： 年 月 日建设管理处工程部意见：（签字）： 年 月 日建设管理处合约部意见：（签字）： 年 月 日本表适应于D类变更管理表26 工程变更申请单承包单位： 合同段：监理单位： 编 号：变更类型桩 号原设计图名称图 号变更原因：变更内容：附件：申请单位（盖章）： 签名： 年 月 日驻地监理：签名： 年 月 日监理办（盖章）：签名： 年 月 日设计单位：签名： 年 月 日工程部主办工程师：签名： 年 月 日工程部：签名： 年 月 日合约部：签名： 年 月 日建设管理处副总经理：签名： 年 月 日建设管理处总经理：（盖章）：签名： 年 月 日管理表27 工程变更数量申报表 承包单位：
17、合同段： 监理单位： 编 号： 第 页共 页序号清单编号项目名称单位变更前数量承包人申报监理办审查管理处批复承包人（盖章）：签名： 年 月 日驻地监理工程师：签名： 年 月 日监理办（盖章）：签名： 年 月 日工程部主办工程师：签名： 年 月 日管理表28 工程变更单价申报表承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 第 页 共 页序号清单编号项目名称单位变更前单价变更后单价单价增（减） 承包人（盖章）：签名： 年 月 日驻地监理工程师：签名： 年 月 日监理办（盖章）：签名： 年 月 日合约部：签名： 年 月 日管理表29 中间计量证书承包单位: 合同段:监理单位: 编 号: 第 页共 页清
18、单编号项目名称单位合同数量计量控制数量计量数量中间计量申请单编号到本期末到上期末本期 承包人（盖章）： 年 月 日总监理工程师（盖章）： 年 月 日建设管理处工程部： 年 月 日管理表30 中间计量证书承包单位: 合同段:监理单位: 编 号: 第 页共 页清单编号项 目 名 称单位合同数量计量控制数量计量数量中间计量申请单编号到本期末到上期末本期 管理表31 期中支付申请书建设项目名称西环北段高速公路工程合同段号合同编号承包单位（公章）项目经理签字申请日期截算日期支付期数年 月 总第 期附 件填报说明：1、本申请书一式五份由承包人填报，截算日期为每月的15日。2、支表2必须始终按照工程量清单从
19、100章至900章金额一栏有数量的全部项目填写。3、支表3应将甲供材料月供数量汇总表附于本申请书中，甲供材料月供数量汇总表的截算日期也是每月的15日。管理表32 期中支付证书 年 月总第 期支付承包单位: 合同段号： 合同编号：序号项目内容合同金额(元)控制支付金额(元)至本期末支付金额(元)管理处审核金额(元)1100总则2200900章3计日工4暂定金额5合计（1）（4）6索赔金额7迟付款利息8扣回材料款9扣保留金（5） %10奖罚（或其它）金额11至本期末应付金额 =（5）+（6）+（7）-（8）-（9）（10）12上期末应付款13本期应付金额 =（11）-（12）本期应付金额（大写）：管理处审核金额（大写）：合约监理工程师： 年 月 日总监理工程师（签章）：年 月 日合约部：年 月 日建设管理处领导（签章）：年 月 日管理表33 财务支付月报表 年 月总第 期支付承包单位: 合同段号： 合同编号：序号编号项目内容合同金额(元)控制支付金额(元)至本期末完成金额(元)至上期末完成金额(元)本期完成金额(元)1100总则2200土石方工程3300路面工程4400排水工程5500防护工程6600桥梁工程7700隧道工程8800道路设施9900绿化与环境保护10计日工11暂定金额12合计(1)(11)
