1、慢性阻塞性肺疾病,CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(COPD),2,几个相关定义：,慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺部疾病,是不完全可逆和进行性发展的气流受限性疾病确切的病因还不十分清楚，可防可治肺对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害,COPD的流行病学资料,全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群）8.2%3,中国约有4300万 COPD患者,1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J T
2、uberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press,病因,1.吸烟2.职业性粉尘和化学物质3.空气污染4.感染5.蛋白酶抗蛋白酶失衡6.其它因素(氧化应激、炎症营养不良、气温变化等),COPD发生、发展的重要因素早期病毒感染尤为重要病毒与支原体混合感染，诱发细菌感染痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌、奈瑟氏球菌最多见目前，支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较多见,发病机制,Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998,病理和生理变化,肺泡破坏上皮增生腺体肥大杯状细胞化生气道纤维化,病
3、理和病理生理,肺脏的变化肺血管和心脏的变化肺功能的变化,正 常,肺气肿,病理生理改变,一、肺脏的变化,病理和病理生理,肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。,镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。,一、肺脏的变化,病理和病理生理,病理分型：小叶中央型全小叶型间隔旁型不规则型,小叶中央型 狭窄：终末细支气管和1级呼吸性细支气管 狭窄 2、3级呼吸性细支气管扩张,全小叶型狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端,相关概念,FVC(rorced vital capacity)用力肺活量是指一次最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气体量。FEV(forced ex-pi
4、ratory voume)用力呼气量，过去称为时间肺活量，是指一次最大吸气后再尽力尽快呼气时，在一定时间内所能呼出的气体量，通常以它所占用力肺活量的百分数表示。正常时，第一秒钟的FEV(FEV1)约为FVC80%，第二秒钟的FEV2/FVC约为96%，第三秒钟的FEV3/FVC约为99%。其中，第一秒内呼出的气体量称为第一秒用力呼气量，在临床上最为常用。,病理和病理生理,二、肺血管、心脏的变化,小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。,通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，MVV，最大呼气中期流量。换气功能障碍：通气/血流分布不均匀,三、肺功能变化,临床表现,症状体征,咳嗽一般晨
5、间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰咳痰一般为白色泡沫样痰或浆液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重时，可有脓性痰液气促或呼吸困难喘息 多见于重症患者和急性加重期,早期 可无异常体征干湿罗音，多在背部及肺底、咳嗽后可减少或消失罗音的多寡或部位不一定喘息型可听到哮鸣音及呼气延长而且不易完全消失后期并发症的体征,辅助检查,X片/CT,早期可无异常两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以下肺野较明显。后期有肺气肿和肺心病的相应征象,肺功能检查,吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%及FEV180预计值肺总量、功能残气量和残气量增加肺活量减低残气/肺总量增高,痰液检查,可见肺炎球苗、流感嗜血
6、杆菌、甲型链球菌及奈瑟球茵等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞。喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞,血气分析,酸碱失衡 电解质紊乱 呼吸衰竭,诊断,吸烟等高危因素史临床症状体征及肺功能检查吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%及FEV180预计值者不完全可逆气流受限无咳嗽咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180预计值,在排除其它疾病后，也可以诊断为COPD。,分级与分期,急性发作期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气促和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或症状轻微。,轻度COPD下呼吸道感染病原主
7、要是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌及肺炎衣原体等中度到极重度COPD下呼吸道感染病原主要是肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等,鉴别诊断,肺癌矽肺支扩哮喘结核,治疗个体化治疗,缓解症状 预防疾病进展 提高运动耐量 改善健康状况 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率,目标：,治疗个体化治疗,COPD的治疗,（五）糖皮质激素,COPD具有下面3个主要症状:呼吸困难加重,痰量增加和脓痰增加 患者需要机械通气(无创和有创)。,除刺激性干咳外不宜单用镇咳药 效果因人因时而异，常选复方制剂合并喘息时应使用扩张支气管的药物老年体弱无力咳痰者或痰量较多者应以祛痰为主避免应用强的镇咳剂,（
8、一）控制感染,（二）祛痰,（三）支气管舒张药物,（四）控制性氧疗,常选用氨茶类、2受体激动剂或抗胆碱类药物口服或吸入剂,估算吸氧浓度的公式(%)=21+4氧流量（L/min）。鼻导管吸氧一般吸入的氧浓度为2830，应避免吸入高浓度氧气引起二氧化碳潴留。,治疗个体化治疗,稳定期的治疗,（一）、限烟,（二）、改善环境,（三）、氧疗,1.氧疗的指征为 PaO28kPa(60mmHg)2.长期家庭氧疗的指征为 PaO27.33kPa(55mmHg)氧疗时间应大于15小时/d。3.目标为 将PaO2提高到60-65mmHg,（四）、支气管舒张药物,短期按需給药以暂时缓解症状；长期规则应用预防和减轻症状。如：沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵、氨茶碱缓释片,（五）、糖皮质激素,（六）、外或内科肺减容术,预防,戒烟适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸补气固本的中药 肺炎疫苗、流感疫苗等,总结,早年潇潇洒洒吐烟,中年咳咳嗽嗽吐痰,老年气喘嘘嘘吐气,晚年躺在床上吸氧,THANGKS FOR YOUR ATTENTION!,
