1、天津市科普基地申请书附件2基地类型：科普教育基地科普旅游基地科普传媒基地科普培训基地天津市科普基地申请书基地名称：所属领域：基地负责人:主实施单位：联系人：联系人电话:通讯地址：上级主管部门：申请日期： 天津市科学技术局二二年制填写说明1. 本申请书适用于天津市科普基地申报，凡符合本通知所附天津市科普基地认定管理办法的单位，均可申报。2.本申请书及其附件是基地评审、评估、论证的唯一依据。基地申请单位必须实事求是填写本申请书，确保信息表的内容和数据与本单位实际情况完全一致，并提供真实而必要的证明材料。3.基地申报材料包括：（1）天津市科普基地申报书统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行
2、制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括：a. 项目信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）；b. 基地实施方案；c 配套经费来源承诺书；d. 基地实施单位承诺书；f. 附件（组织机构代码证复印件、天津市科普教育基地申报材料相关证明材料）。（2）申请书电子文档一份，以“基地负责人姓名+申请年度”为文件名，包括除附件外的全部申报材料。4.基地申请者必须严格按照表格格式和要求填写和打印，不得自行改变版式、取消和增加条目。5.本申请书一式5份连同电子版本报送市科技局指定的受理机构。申报单位
3、信息表基本信息申报单位名称申报基地名称基地类别 科普教育基地 科普旅游基地 科普传媒基地 科普培训基地所属领域通讯地址邮政编码基地科普工作人员队伍情况基地负责人姓名性别年龄职务职称学位专业毕业院校留学国别回国日期人才种类身份证号电话手机联系人姓名性别年龄职务职称学位专业毕业院校身份证号电话传真手机电子邮箱总人数留学回国人数其中（按职称）正高级副高级中级初级其它项目实施单位情况主实施单位单位性质组织机构代码法定代表人上级主管部门联系地址注册资金总资产年科普工作专项经费单位总人数科普专职工作人数基地情况简介申报单位现有基础(限400字以内)总体目标(限200字以内) （基地认定后所达到的科学普及效
4、果）主要建设内容(限250字以内)（必须清晰地叙述基地的主要建设内容）年度工作进度安排(限200字以内)（按每三个月填写）年度固定开展科普活动简介（限400字以内）主要科普创新点（限150字以内）科普基地建设预期成效(限150字以内)其它需要说明的情况(限150字以内)申报单位承诺书申报单位负责人承诺：1.本申请书提供的材料真实可靠，不存在知识产权争议；2.基地信息表中所填内容与申报单位实际情况完全一致；3.遇重大变动，一定及时向审批单位报告并履行有关程序;4.其它（请叙述）：申报单位负责人签名（亲笔）：（申报单位公章）年 月 日申报单位上级主管部门意见同意申报。我们将认真履行管理职责，督促基
5、地申报单位完成好基地认定后的制度建立、活动组织、经费落实等工作。负责人（签字）：（单位公章）年 月 日区科技局初审意见负责人（签字）：（单位公章）年 月 日天津市科普基地申报材料提纲一、申报单位简介二、管理方式及日常工作情况（一）是否有专项科普年度计划及工作计划（二）是否有科普相关管理办法和工作制度（三）科普活动的组织方式三、经费情况四、基础科普设施情况（一）基础设施简介（二）对外开放情况1服务信息（地址、电话、开放时间、票价、网址）2交通信息（停车位、公交路线、搭乘地铁路线）五、科普专兼职人员情况六、近三年开展科普工作情况及未来三年工作计划七、相关证明材料目录：（一）组织机构代码证（二）营业执照（三）基础设施照片（四）开展活动照片（五）科普专职人员名单（姓名、年龄、职务、主要负责工作）天津市科普基地申报材料格式说明标题（居中 黑体二号）单位名称 （楷体 三号）一级标题（黑体，三号）二级标题（楷体，加粗，三号）正文（仿宋，三号）其他具体要求：纸型：A4。行间距：30磅。标注页码；文中阿拉伯数字采用Times New Roman字体。
