1、明基医院护理长质量与安全管理手册苏 州 明 基 医 院护理长质量与安全管理手册年 度 2018年 科 室 一、护理质量查核（一）护理质量查核计划表（二）护理质量查核结果统计表（三）护理质量查核结果条形图分析（季度）（四）护理质量查核全年统计图二、护理行政查房（一）护理行政查房质量问题追踪统计表（二）护理行政查房质量问题追踪统计图三、护理安全主题季（一）护理安全主题季活动检查结果统计表（二）护理安全主题季活动检查结果柱形图分析（三）护理安全主题季活动PDCA持续改进五、品管圈注册登记表六、满意度调查（一）病区病人对护理工作满意度调查分析、反馈表（二）病区病人对护理工作满意度PDCA持续改进（附表
2、）七、护理安全（不良）事件汇总表八、护理质量问题分析、改进与评价（一）护理质量问题分析、改进与评价（二）护理安全（不良）事件分析、改进与评价九、会议记录（一）病区护理质量分析、改进与评价讨论会（二）病区护理安全（不良）事件分析、改进与评价讨论会十、病区台账检查记录 （计划表请填入各科专科监测指标并打印EXCEL档。）（结果统计表请填入各科专科监测指标并打印EXCEL档。） 苏州明基医院 病区护理质量查核结果条形图分析（季度）表头书写：第X季度查核品项缺失率（基础护理缺失率、危重症护理缺失率、输液治疗缺失率、留置管道护理缺失率、给药安全缺失率、输血管理缺失率、急救车管理缺失率、预防压疮缺失率、预
3、防跌倒缺失率、护理查对缺失率、围手术期护理缺失率、转运交接缺失率、交接班缺失率、病区管理缺失率、病区药品管理缺失率、优质护理服务缺失率、服务礼仪缺失率、护理记录书写缺失率、消毒隔离缺失率）条形图表头字体：宋体 18号 加粗条形图表内自体：宋体 10号 常规Excel表格中，每个缺失问题点都在一个横面上，对于字数多的问题也必须在同一横面，请在Excel表格中对角拉大，在复制入word档中会自动缩小，word档中涉及条形图分析页面边距为左右、上下边距为20mm。若缺失项目为1-5个，图表大小为 高52*宽152若缺失项目为5-10个，图表大小为 高80*宽150若缺失项目为,11-15个，图表大小
4、为 高105*宽157若缺失项目为16-20个，图表大小为 高156*宽161苏州明基医院 病区护理质量查核全年统计图折线图表头字体：宋体 18号 加粗折线图表头书写：2018年查核品项数据分析（如 基础护理数据分析、危重症护理数据分析、输液治疗数据分析、留置管道护理数据分析、给药安全数据分析、输血管理数据分析、急救车管理数据分析、预防压疮数据分析、预防跌倒数据分析、护理查对数据分析、围手术期护理数据分析、转运交接数据分析、交接班数据分析、病区管理数据分析、病区药品管理数据分析、优质护理服务数据分析、服务礼仪数据分析、护理记录书写数据分析、消毒隔离数据分析）图表标大小为，宽80X高152苏州明
5、基医院序号改进项目第一次查核第二次查核是否持续追踪123456789101112131415 病区护理行政查房质量问题追踪统计表苏州明基医院 病区护理行政查房质量问题追踪统计图注：1、存在问题为稽核过程中发现的问题（书写方式同条形图分析，根据稽核表中缺失项目书写，如：转运交接时未交接引流液色、质、量及管道通畅性）2、同一张柱形图最多放6个问题，超出部分需另外做图。3、柱形图大小统一为：高：90mm 宽：160mm苏州明基医院序号活动主题1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合格分合格率合格分合格率合格分合格率合格分合格率合格分合格率合格分合格率合格分合格率合格分合格率合格分合格
6、率合格分合格率合格分合格率合格分合格率1转运交接制度2预防跌倒制度3交接班制度4护理查对制度 病区护理安全主题季活动检查结果统计表苏州明基医院 病区护理安全活动主题季检查结果柱形图分析注：1、柱形图分析需按护理安全活动主题每季度制作。问题为稽核过程中发现的问题（书写方式同条形图分析，根据稽核表中缺失项目书写，如：转运交接时未交接引流液色、质、量及管道通畅性）2、若同一问题第三个月查核缺失率仍大于10%，需做PDCA分析（举例：红框内标注的问题都需做PDCA分析）。3、同一张柱形图最多放6个问题，超出部分需另外做图。4、柱形图大小统一为：高：90mm 宽：160mm苏州明基医院 病区护理安全主题
7、季活动PDCA持续改进 年 第X季度 存在问题（格式：靠左对齐、宋体 小四、常规字体不需加粗）原因分析：1、2、3、改进措施：1、2、3、 P措施落实：D A评价（科内）：对策有效：1、2、对策无效，下月继续改进评价（主管部门）：对策有效。对策无效，下月继续改进C检查：1、检查数据汇总2、3、苏州明基医院 病区品管圈注册登记表品管圈名称成立日期注册登记日期注册号码科 室组别/单元联系电话联络员辅导员品管圈经历是 期辅导员圈长品管圈经历是 期圈长圈员资料姓名科室岗位性别圈龄工作内容本期活动主题本期活动时间 年 月 日 年 月 日 苏州明基医院 病区病人对护理工作满意度调查分析、反馈表 月 调查人
8、数： 占入院人数比： 满 意 率： 满意护士： 不满意护士： 苏州明基医院 病区病人对护理工作满意度PDCA持续改进 年 第X季度 评核表：存在问题（格式：靠左对齐、宋体 小四、常规字体不需加粗）原因分析：1、2、3、改进措施：1、2、4、 P措施落实：D A评价（科内）：对策有效：1、2、对策无效，下月继续改进评价（主管部门）：对策有效。对策无效，下月继续改进C检查：1、检查数据汇总2、3、苏州明基医院 病区护理安全（不良）事件汇总表月份给药差错跌倒事件管路事件非预期性伤口输液护理并发症护理投诉接近差错备注一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 全年合计苏州明基医院 病区护理质
9、量问题分析、改进与评价 年 第X季度 存在问题（格式：靠左对齐、宋体 小四、常规字体不需加粗）原因分析：1、2、3、改进措施：1、2、3、 P措施落实：D A评价（科内）：对策有效：1、2、对策无效，下月继续改进评价（主管部门）：对策有效。对策无效，下月继续改进C检查：1、检查数据汇总2、3、 苏州明基医院 病区护理安全（不良）事件分析、改进与评价科室 床号 住院号 姓名性别 年龄 护理级别 诊断 事件类型给药差错 跌倒事件 管路事件非预期性伤口 输液护理并发症 护理投诉 接近差错事件经过原因分析：1、* 2、* 3、* 4、*（安全组补充） 对策内容： 1、* 2、* 3、* 4、*（安全组
10、补充） P对策实施：负责人：实施时间：实施地点：实施内容：D A评价（科内）：对策有效：1、2、对策无效，下月继续改进评价（主管部门）：对策有效。对策无效，下月继续改进C检查：1、检查数据汇总2、3、苏州明基医院 病区护理质量分析、改进与评价讨论会会议主题编号会议时间记录人会议地点主持人与会人员 会议记录（发言、报告、传达人、建议、决议等）一、全院护理质量问题反馈二、全院护理安全（不良）事件分享三、本月科室护理质量存在的问题四、相关安全知识学习苏州明基医院会议主题编号会议时间记录人会议地点主持人与会人员 会议记录（发言、报告、传达人、建议、决议等）一、不良事件经过二、原因分析三、改进措施四、护
11、理长总结 病区护理安全（不良）事件分析、改进与评价讨论会苏州明基医院 病区护理质量台帐资料检查记录表月份 护理质量监测指标（结果汇总、季度条形图分析）护理行政查房护理安全活动主题季（结果汇总、柱形图分析）护理安全活动主题季PDCA品管圈注册登记表满意度调查满意度调查PDCA护理安全（不良）事件汇总表护理质量问题分析、改进与评价会议记录督导签名1月2月3月4月5月6月 月份 护理质量监测指标（结果汇总、季度条形图分析）护理行政查房护理安全活动主题季（结果汇总、柱形图分析）护理安全活动主题季PDCA品管圈注册登记表满意度调查满意度调查PDCA护理安全（不良）事件汇总表护理质量问题分析、改进与评价会议记录督导签名7月8月9月10月11月12月
