1、医院临床路径年度工作计划XXXX医院2016年度临床路径管理工作计划目录附录一、临床路径的基本概述临床路径（Clinical Pathways)是由医院各临床专业学组成立的路径实施小组组织相关人员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式。病人由住院一开始到出院以及后续医疗服务都要依据此模式接受治疗。本专业任何医师都需按本科室制订并审核通过的模式进行治疗。临床路径完成后，医疗、护理等小组人员再根据临床路径的结果分析、评估研讨每一个病人的变异,以避免在治疗下一个病人时发生同样的差异和错误，以此来控制整个医疗成本并维持和改进医疗服务质量.临床路径管理是一种精细化的医疗质量管理方法,其管理内容包括
2、计划、实施、结果及改进四个步骤（即PDCA循环）。临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的，传统经验诊疗路径即是每位医师基于个人对疾病的诊疗经验积累而形成的诊疗路径。不同的医师对疾病诊疗的业务水平存在差异,诊疗经验不同，因而形成的经验诊疗路径各不相同.不同治疗组、不同医师针对同一疾病可能采用完全不同的治疗方案，难以保证患者获得的是最优诊疗方案.采用临床路径管理,可以避免传统经验诊疗路径中不同医护人员个人因素选择的不同治疗方案，避免了片面性和随意性,提高了诊疗费用及预后的可控性和可评估性。二、临床路径的目的意义临床路径主要是针对ICD码对应的特定、单一病种或手术建立的一整套使用规范化的、综合多学科
3、的过程来调整诊疗、护理模式与全流程的优化医疗行为.临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全,提高医疗效率,控制不合理医疗费用为主要目的。对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间、预算的费用内达到预期的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等。临床路径的实施过程是重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及预期的诊疗结果。相对经验路径而言,其内容更简洁、可操作性更
4、强，是加强医疗质量控制与安全管理、促进科室间协作的重要手段。医院实施临床路径管理的目的在于： 规范医务人员医疗服务行为,提高医务人员的医疗服务质量和患者满意度。 提高医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日。 体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保障医疗安全. 优化病种诊疗方案,节约医疗资源，控制不合理医疗费用. 为探索单病种管理和按病种付费制度改革奠定基础。实施临床路径管理,通过明确病种的诊疗、护理操规范化作流程，使医护人员的诊疗服务行为全过程预先与患者共同参与,提高医疗、护理的工作效率和内涵质量，能够有效避免过度医疗,合理利用医疗资源，控制医保支出，提高患者和社会对医疗服务
5、的满意度，更好地提升我院医疗服务的管理质量和医院整体形象。三、临床路径的组织管理临床路径组织、管理机构，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。临床路径指导评价小组以医务科为常设办公室。各专业成立临床路径实施小组，由科主任、护士长负责，设立个案管理员一名，专门负责本科室实施病种的个案管理和信息报告，按时采集、汇总上报信息,提请小组召开月度讨论和季度、年度总结会议.(一）医院临床路径管理委员会主任：副主任:委员：医院临床路径管理委员会履行以下职责： 制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度并组织实施； 明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作; 审核确定实施临床路径
6、的病种与标准，审核确定临床路径文本； 组织细化具体实施临床路径管理，协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 组织临床路径相关的培训工作； 督查工作开展情况,审核实施临床路径效益的评价结果与持续改进措施; 定期召开专题会议,研究解决实施中存在的问题,促进医疗质量的全面提高，对临床路径政策进行及时修订; （二）医院临床路径指导评价小组成立医院临床路径指导评价小组，办公室设在医务科。组长：副组长：成员：医院临床路径指导评价小组履行以下职责： 对临床路径的开发、实施进行技术指导； 制订临床路径评价指标和评价程序； 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 根据评价分析结果提出临床路径管理改进措
7、施。（三）医院临床路径实施督查小组组长：副组长：成员：医院临床路径实施督查小组履行以下职责： 督查各专业临床路径实施小组工作进度； 定期对各临床路径实施小组工作进行抽查; 对各专业临床路径的实施进度实时监督和干预； 对开展的临床路径病例个案进行专项考核检查。（四）科室临床路径实施小组组长：由各专业科室主任担任，护士长担任副组长。个案管理员：由具有副高以上技术职称的医师或科室质控员担任。成员:由本专业临床医生、护士和邀请相关辅助科室人员组成。各科室实施小组名单由科主任制定，根据科室人事变动及时调整,报医院临床路径管理委员会备案。科室实施小组履行以下职责： 负责培训本科室工作人员临床路径知识，宣传
8、医院实施临床路径管理的意义； 负责临床路径相关循证资料的收集、记录和整理； 负责提出本科室中临床路径病种选择建议,会同药学、检验、影像、信息及财务等部门制定本科标准化临床路径诊疗规范,医师和护士版临床路径表单,患者版临床路径宣教表单等文本； 制定本科临床路径中与医疗护理相关的诊疗措施具体内容； 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； 参与临床路径的实施过程和效果分析与评价，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整； 每月定期召开临床路径实施小组讨论会议,分析变异与退出的原因，结合本专业实施情况，提出临床路径改进、补充和完善的建议和措施； 把临床路径管理纳入科室医疗质量
9、与安全管理中,促进本专业规范化诊疗和服务水平的持续改进与提高.（五)科室路径个案管理员个案管理员制度是有效减轻临床科主任工作强度和压力,促进科室临床资料信息的统计、总结和利用，督促临床路径实施各关键环节落实责任的可靠保障，也是培养科室后备管理人才的基础。科室临床路径个案管理员由科主任指定高级职称人员或科室质控员担任。个案管理员履行以下职责: 负责责实施小组与管理委员会、指导评价小组间的日常联络与定期信息报送; 督协促组长定期组织召开实施小组会议,牵头临床路径文本的起草、修订工作； 协助组长管理本科室实施小组日常工作,督促全科路径病种诊疗项目的实施，指导经管医师分析、处理变异，加强与患者的沟通；
10、 根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。 管理退出临床路径病例的申请，负责及时与科主任、分管院长联系； 每月对变异情况进行汇总,以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组。（六）临床路径各级医生、护士职责1、主任/副主任医师职责： 负责确定就诊患者是否进入临床路径管理； 负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径； 负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施； 查房时检查患者治疗情况与路径要求是否相符,并对表单的完成情况进行评价； 对进入临床路径的病例发生变异时及时进行评估、判断,拟定解决方案； 对实施的临床路径病种变异较多时提
11、出整改建议，参与临床路径个案分析、评估与阶段总结，建议与医疗相关的表单修订.2、主治医师职责： 每天巡查病床时,进行患者病情评估,判断是否符合临床路径的预期进度； 检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异； 负责指导下级医生实施临床路径.3、住院/经管医师职责: 在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导,并详细进行解释和说明,使患者了解临床路径的内容和意义,了解住院期间诊疗、护理计划,对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明； 每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度,发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗； 发生与路径不符的变
12、异情况时,应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释。4、护士长职责： 每周护理质量查房时,检查护理人员完成临床路径护理计划情况，并对临床路径护理项目实施情况进行点评； 对护理相关变异进行判断，并确定解决方案； 组织病区护士开展临床路径管理工作培训； 依据护理操作规程，讨论、确定与护理服务相关的护理表单项目内容.5、临床护士组职责： 按时认真完成临床路径表单中护理项目，包括基础护理和卫生教育等; 监测临床路径表上应执行的项目，随时核对医嘱和病历记录，检查并标记临床路径表单中规定项目的实施情况； 负责病人的活动、饮食和相关的护理措施，协助和协调病人按时完成项目; 发现
13、医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中规定时,应提醒有关医生以便及时处理和纠正，对异常情况或严重的变异应告知护士长; 记录和评价是否达到预期结果。协助值班护士及时、详细记录临床路径实施中发生的变异情况,并向患者进行解释，必要时开展患者教育,避免发生误解； 负责提供病人与家属的健康教育； 制定和执行出院计划； 有变异时，仔细记录变异,与护士长和经管医生讨论并加以处埋； 定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。（七)药剂科管理职责： 监测合理用药、合理使用抗生素; 在保证质量的基础上,指导经管医生降低用药成本； 保障实施临床路径所需的药品供应、补充和调剂； 协助处理与
14、药物有关的变异。(八）麻醉科手术室职责: 在保证科室日常工作的基础上,按照路径进程执行麻醉、手术; 保障临床路径的麻醉、手术实施; 参与路径手术的方案制订与围手术期管理; 监督临床路径手术合理用血、合理使用高值耗材; 协助处理与手术有关的变异、非计划再次手术。（九)辅助科室（检验科、放射科、影像、超声等）职责: 执行临床路径表上本科室执行的项目； 协助处理与本科室有关的变异； 医务科、护理部、质控科负责牵头临床路径管理的督查与综合考评； 病案信息科负责临床路径归档病案及信息的收集、统计； 信息技术科负责临床路径的信息化运行，电子模块管理和数据管理； 财务科、收费室负责临床路径医疗费用的实时监控
15、、科室及个人绩效核算与奖惩核算.四、路径文本的开发与制订各临床科室路径实施小组拟开发的病种须根据国家卫计委颁布的临床路径管理标准为蓝本，结合本专业近3年临床工作的实际情况，选择适合的病种,执行表单及文本的开发。对于政策性必须进入临床路径和单病种管理的病种，应优先开发。(一）病种选择各科室拟开发实施临床路径某病种时，一般应当按照以下原则选择，病种选择宜先易后难、逐渐扩大、适时完善.所选病种既要有诊治水平的代表性，又要有较大的样本覆盖率: 发病机制清楚、发病原因明确的常见病、多发病; 没有其他并发症、合并症的单纯性疾病或者有并发症、合并症但不需要特别处置的疾病； 有比较明确的诊疗规范和治愈标准，本
16、科室专业技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 近年在本科室的治疗方案相对明确，疗效确切，预后良好； 是最能代表本院该专科技术水平的病种； 本科室近3年患者诊疗数量排名前列的病种； 优先选择国家卫计委已制定颁布了临床路径规范的病种; 卫生等主管部门政策规定必须纳入临床路径管理的病种.（二)诊疗项目临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目. 医嘱类项目应当遵循循证医学的原则，同时参考国家卫计委颁布的临床路径表单中的项目，或相关专业学会（协会）临床标准，由科室实施小组成员共同讨论、研究制定。医嘱类诊疗项目是临床路径表单制定工作的核心内容，是该病种在本科室既往诊疗技术水平的
17、总结与结晶,也是该疾病今后在本专业的诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目.非医嘱类项目的开发，是现代医疗向患者提供服务角色转化的重要途径，包括生活照料项目和免赔护制度的跟进与内容拓展。非医嘱类项目将是未来医院收入的重要来源之一。（三)收集相关材料分析、评估医院各科室根据本专业实际情况,遵循循证医学原则，选取本科室最近3年病人住院总量排前的病种或手术作为临床路径开发的研究对象，并注意质量保证问题和特殊治疗因素。收集整理确定实施临床路径的疾病或手术的相关资料,目的是要对确定实施路径的疾病或手术进行系统的回顾性调查，如
18、相关疾病或手术近年在本科室的住院天数与平均天数、住院经费与平均住院经费、常伴合并症、并发症比例和变异发生概率等,以便限定开展临床路径的疾病或手术的住院天数、项目内容和住院经费等指标.确定本科室临床路径的规范化诊疗流程，包括主要诊疗阶段的时间顺序和范围;筛选诊疗医嘱离不开对本科室历史资料的回顾和系统分析.所以,循证医学的运用应基于分析、统计该病种在本科室近3年的各项诊疗措施和效果作为实证依据，在缺乏实证依据时,应当基于本科室实施小组成员的讨论意见并达成共识。制定临床路径时小组成员必须共同分析并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制.小组成员特别是组长不应当在未作证据采集前就凭经验枉下选取难度太过
19、复杂的结论。(四)设计、制作本科室的临床路径文本以国家卫计委临床路径文件为蓝本，综合本专业近年的平均水平,科学合理的制订本科室路径文本.包括：预估住院日数；设定诊疗流程、患者流程；设定医疗护理标准，拟定诊疗计划、医嘱内容和护理范围；明确执行时间和频次以及所要达到的预期目标。内容应当尽量包括监测和检查项目；药物治疗、手术治疗和特殊治疗；患者的饮食、活动和处置；护理等级和健康教育；会诊或转诊；出院准备和后续服务等。医生、护士及患者应当能够协同配合,并遵循临床路径表单上的时间顺序和项目内容有序执行。临床路径文本制作一般应当包括医师版临床路径表单、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单. 医师版临床
20、路径表单,是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格,将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来,具体内容需要依据本院实际情况，实现可执行性和易于操作。重点依据该病种的诊疗指南与操作规范,制定基本的、必要的、常规的医嘱，按时间顺序与之相对应。(参考附件1） 患者版临床路径告知单,是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表格式宣教材料，设计应通俗易懂，制订患者版临床路径告知单是护理组路径工作的重要内容.(参考附件2） 临床路径变异记录单，是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单,由经管医师填写;变异记录月报单是由本组个案管理员填写的变异统计月度报表。(见附件4，附件5）科室
21、制订的表单所有内容不得超出国家卫计委已颁布的临床路径病种指南参考范围，住院天数、住院次均费用限制的应选择应在本地政策规定的高限范围内。各实施小组制订的临床路径文本提交医院临床路径管理委员会审核通过后方可执行。五、临床路径的实施(一)临床路径的特征与作用临床路径具有多学科联合、医患沟通、多部门协作、团队精神、共识与遵循、标杆与持续改进的特征.临床路径通过团队协作方式和多学科接洽,配合全面的为病人医疗护理，避免了医疗行为的盲目性和随意性，改善对病人的医疗服务质量。病人及其家属可以清楚地了解整个住院流程,预知每天安排的检查治疗进度,对病人心理上的调整及方便与病人、家属沟通均有很大帮助.临床路径文本是
22、由本科室设计的一套本地化诊疗方案,具备大家的共识，是全科每个人都应当接受并执行的科室规范与服务流程。执行临床路径管理就是确实体现以患者为中心的服务过程；路径执行人的重点工作是减少病人住院期间因医护人员个人因素造成的变异，以变异分析寻求变异改善,并设法解决变异问题，达到持续改善医疗质量与安全的最终目的。（二）临床科室实施路径的具体方法临床路径对其特定诊断或处置将关键性医疗及护理过程按住院天数表格化，以缩短住院天数、规范医疗行为和控制不合理费用，提高医疗质量。病人提前了解公开化、具体化的医护服务全过程，并取得其积极配合。实施临床路径的基本条件包括有适合本科室的临床路径文本、良好的沟通与协调的团队精
23、神、患者及家属的理解和参与、经验丰富的个案管理员等.为方便临床科室系统、合理、有序地实施临床路径,定期分析、总结与不断持续改进，本院制作了XXXX医院年度临床路径管理科室工作手册,各科室需按照手册基本内容，完善科室组织、方案和病种计划等工作，制作成符合本专业特色的本科室临床路径管理档案，并按照手册工作流程完成信息汇总、报表上报以及定期会议、总结工作。实施临床路径的具体步骤概括如下：1、统一认识各科室成立的由科主任负责的临床路径实施小组，应当包括全科医生、护士,必要时邀请药剂、影像、检验、输血、麻醉等科人员共同参与。通过科室培训，使小组全体成员熟悉入径病种的诊疗指南和实施流程，掌握变异与退出指征
24、和执行程序。路径个案管理员由科主任指定，工作重点是监控全科入径个案的变异，提交退出申请以及信息统计、报告。科室路径实施小组应当强调团队精神，形成全员合作的氛围。2、业务培训临床路径实施前，组长应对小组全体成员进行各入径病种进行逐一培训，内容包括: 临床路径基础理论、管理方法和相关制度； 各病种的诊断标准，ICD编码分类和分路径形式,变异的范围和退出的指标； 该病种临床路径诊疗指南、表单项目主要内容、实施方法和评价制度.相关病种涉及到多学科、多专业和多部门时，培训会议应当邀请相关科室人员共同参与。3、准入标准各科室临床路径的开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则,并与本科室专业
25、相适应，具备符合资质的专业技术人员,能够使用的设备、设施和质量控制体系。实施临床路径，科室应具备以下前提条件: 具备以病人为中心的服务标准; 临床路径文本中所列项目中，医疗技术服务可行性、连续性有保障； 各相关科室有良好的流程管理文本和沟通、训练； 关键环节具有质控保障； 具备紧急情况处置和警告值报告制度能力评估.进入临床路径，患者应当满足以下条件： 依据现有诊断资料能够对拟进入病例作出诊断； 诊断明确，病情评估能够按设计流程和预计时间完成诊疗项目； 第一诊断符合进入临床路径管理，该病例存在的合并症或/和第二诊断等疾病的处理不影响路径的实施; 第一诊断符合进入临床路径管理，该病例存在的合并症或
26、/和第二诊断等疾病的处理可能影响路径的实施，但不至于退出路径管理.4、患者流程（参见附件3）实施临床路径管理，住院患者就诊流程： 准入评估:实施小组医师必须严格掌握临床路径的诊断标准，应对患者进行全面检查，确定符合临床路径管理的患者,应会同科室个案管理员或科主任对患者进行准入评估，并将评估结果和实施方案通知护理组.符合路径管理的，应即时与患者沟通确认,向患者介绍住院期间为其提供并可能实施的诊疗服务计划,签订临床路径病种管理知情同意书。 诊疗实施：符合准入标准的病人进入临床路径管理程序后，医疗、护理人员均应按照确定的临床路径诊疗流程实施诊疗计划。经治医师根据表单诊疗项目要求完成医嘱录入。执行项目
27、达到预期目标的，只需在该项措施处打勾，以示已完成该项目,执行人应当在相应的签名栏上签名。对不能达到预期目标的，应仔细查找原因,分析、评估可能的影响因素，排除非执行差异导致的偏差，方可作为变异记录并上报. 护理实施：护理组对进入临床路径管理的患者作入院宣教时，应向其详细介绍住院期间的诊疗护理计划（含检查、检验项目、术前准备内容及注意事项等）、服务内容以及患者需要配合的事项。护理组成员执行完表单的护理措施无异常时，应及时在项目前打勾并在签名栏上签名，如发现异常情况应立即通告经管医师。 监督检查:小组个案管理员应每天核查进入路径管理的患者情况和表单记录，发现病人的诊疗流程与表单不一致时,应立即报告组
28、长并作好变异记录。当发现同病种相同或类似变异出现较多时，应提请组长组织召开小组讨论会议,及时找出原因，制定改进措施。 文本归档：完成临床路径管理的患者出院后，执行者应将临床路径医师版表单与变异记录表均纳入病历中，整理病历时将表单置于医嘱页前，与病历一同上交病案信息科归档保存.5、变异处理临床路径实施中的“变异是指患者在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径设计或在根据临床路径接受诊疗过程中出现个体偏差的现象。经治医师、执行护士发现偏差时，处理程序应当遵循以下步骤： 报告：经治医师、执行护士应当及时向个案管理员或组长报告偏差发现的过程、可能的原因和处理措施，并提出解决或修正变异的方案. 记录：经上
29、级医师确定属于变异后，经治医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中并填写变异记录单内，记录应当真实、准确、简明.（见附件4） 分析：经治医师应当即时与个案管理员或组长共同分析变异原因并制定处理措施。如发现病情确与路径病种不相符或治疗中（如手术）才确定需立即更改治疗方式等变异情况时，应启动退出程序，并立即告知患者或家属，及时续签医患交流记录。 讨论:对于多次出现的相同变异,个案管理员应提请组长组织科内讨论,找出变异原因，提出处理意见。科内无法解决的变异，可以通过院内、外会诊讨论、多学科联合诊疗等探索解决变异的途径。对于复杂或特殊的变异、处理后仍未能回归路径的变异，应当退出路径管理,申请召开医院
30、临床路径评价小组会议讨论分析。 6、路径退出进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症,需要改变原治疗方案的; 在诊疗过程中，患者最终疾病诊断与初步诊断不一致，需要改变原治疗方案的。 进入临床路径后发现患者诊断有误,与入径病种诊断完全不符的; 在实施过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的; 患者出现严重的医疗相关感染等情况，不适于继续完成临床路径的; 其他严重影响临床路径继续实施的情况。对于可修正并能立即改善的变异,个案管理员应督促执行者继续完成临床路径.如确定变异可能影响到继续完成路径管理,应当报请组长确认或经
31、本小组讨论确认,方可决定退出路径，经管医师个人无权擅自决定退出。凡需退出路径管理的病例,由个案管理员填写退出临床路径申请报告表，经组长签字后报送分管院长审核，经分管院长同意并签字后方可退出路径管理。（退出申请表见附件8）7、紧急情况警告值管理制度警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。各科室严格执行紧急情况警告值管理制度。科室在制订各病种路径的规范中，应当明确警告值范围，并建立警告值报告和处理程序.入径个案实施过程中涉及不良事件和风险预警时，按照医院不良事件报告制度和风险预警制度执行。如遇患者病情危重，需要立即抢救，按照医院危急重症病人抢救制度执行。临床路径个案实施不是医疗安全与医疗风险规避的理由.(三）临床路径质量控制措施 按照国家卫计委制定的临床路径管理要求，严格执行临床诊疗指南和技术操作规范.本地化诊疗措施不得超越国家卫计委已颁布的规定和范围； 健全落实诊断、治疗、护理各项制度。强化ICD编码分类知识培训和管理，规范化诊
