1、腹泻待查 江苏省人民医院 感染病科 陈念,一.腹泻的定义,1.大便次数增多;2.大便性状改变.公认的定义是24小时内3次或3次以上的水样泻.,腹泻常见病因,腹泻病的病因极其复杂，大体可以分为感染性腹泻和非感染性腹泻两大类.,非感染性腹泻:泛指各种非生物性致病因子引起的腹泻，诸如营养不良性腹泻，功能性腹泻，药物性腹泻、内分泌紊乱性腹泻，肠道肿瘤，小肠吸收不良等。,感染性腹泻是由多种病原微生物及其产物或寄生虫等引起的以腹泻为主要表现的一组肠道传染病。病程可急性发病，也可慢性迁延，一般病史在2周之内为急性腹泻，2周至2个月为迁延性腹泻，病史超过2个月为慢性腹泻。,感染性腹泻是全球最常见病症之一，每年
2、全世界估计320万小于5岁的儿童死于腹泻，占同龄儿童死因的24.8%。在发展中国家，每年每儿童平均患病 l12次；发达国家每年每儿童患病1 5次。由此可见感染性腹泻仍是当前一类重要的疾病。,感染性腹泻：指由生物性致病因子引起的腹泻，引起腹泻的致病性生物因子主要有细菌（如大肠埃希氏菌，痢疾志贺氏菌，产肠毒大肠杆菌（ETEC）、侵袭性大肠杆菌（EIEC）、致病性大肠杆菌（EPEC）、01群霍乱弧菌及非01群霍乱弧菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌（鼠伤寒沙门氏为主），副溶血性弧菌（嗜盐菌）、难辨梭状芽孢杆菌等）病毒（轮状病毒、冠状病毒、小园病毒、星状病毒、肠腺病毒等）寄生虫（阿米巴原虫、兰氏贾第虫，结肠小袋
3、虫，隐包子虫，日本血吸虫等）。,哪些人易得夏季肠道传染病？,儿童、中青年患者较多。这些病人大部分有在外就餐的经历，多是由于不洁饮食引起。有些病人是在就餐时大量饮用啤酒或者饮料，冲淡了胃酸，破坏了对付细菌的第一道屏障，再食用不干净的食物，感染上肠道传染病。因此，会出现同一个饭桌吃饭，有的人生病，有的人无事的现象。,夏季常见的肠道传染病,细菌性食物中毒:细菌性食物中毒系指由于进食被细菌或其细菌素所污染的食物而引起的急性中毒性疾病。其中前者亦称感染性食物中毒，病原体有沙门氏菌、副溶血性弧菌（嗜盐菌）、大肠杆菌、变形杆菌等；后者则称毒素性食物中毒，由进食含有葡萄球菌、产气荚膜杆菌及肉毒杆菌等细菌毒素的
4、食物所致。,细菌性食物中毒的特征为：,(1)病前有不洁饮食史(2)同食者集体发病,多食者病重(3)潜伏期短,13天(甚至数小时)(4)胃肠道症状明显(常有呕吐,腹泻,稀水样便),毒血症状较轻(肉毒中毒除外)(5)病程短,35天可痊愈,治疗,暴发流行时的处理：应将患者进行分类，轻者在原单位集中治疗，重症患者送往医院治疗，即时收集资料，进行流行病学调查及细菌学的检验工作，以明确病因。对症治疗 卧床休息，流食或半流食，宜清淡，多饮盐糖水。吐泻腹痛剧者暂禁食，及时纠正水与电解质紊乱及酸中毒抗菌治疗 通常毋须应用抗菌药物，可以经对症疗法治愈。症状较重考虑为感染性食物中毒或侵袭性腹泻者，应及时选用抗菌药物
5、。但抗菌药物不能缩短排菌期。,细菌性痢疾,广义：由病原菌引起的痢疾样病变，如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等。狭义：细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。,细菌性痢疾的特点：,1.畏寒,发热2.腹痛,腹泻,里急后重3.黏液脓血便4.大便镜检,脓多血少(重时可血多于脓),可 见巨噬细胞5.大便培养阳性,细菌性痢疾的特点：,传染源菌痢病人及带菌者。其中非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状而易被忽略，故在流行病学中的意义更大。传播途径 散发病原菌随病人粪便排出，直接或通过苍蝇污染食物、生活用品或手，经口使人感染；暴发流行地震，战争，洪水等可因饮用粪便污染的水源，而引起水型之暴发流行。,治疗,
6、饮食以少渣易消化的流食及半流食为宜。保证足够水分、电解质及酸碱平衡，脱水轻且不呕吐者可用口服补液，如因严重吐泻引起脱水、酸中毒及电解质系乱者，则须静脉输入葡萄糖、生理盐水及电解质病原治疗（关键）用药时应参考当前菌株药物敏感情况选择用药,霍乱,1.夏秋为多,病人自疫区或与本病患者及其污染物有接触史对诊断有重要意义2.潜伏期13天,起病急3.先泻后吐,为米泔水样,常无腹痛和发热4.粪便细菌培养可确诊 是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，属甲类传染病,治疗,严格隔离补 液（关键）补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。静脉补液：重度脱水、不能口腹的中度脱水及极少数轻度脱水者
7、 口服补液口服补液盐（ORS)配方：G.S20g、N.S3.5g、碳酸氢钠2.5g、KCl1.5g,溶于1000ml可饮用水中,急性出血性坏死性肠炎(O157)出血性大肠杆菌肠炎是由 EHEC引起的。只有一个血清型O157：H7，于 1982年在美国发现，至今已有14次爆发流行，主要通过烤肉、未消毒牛奶引起。1996年夏日本各地流行，也因小学生餐饮消毒不彻底引起。我国尚未发现此病。EHEC可产生大肠杆菌类志贺菌样毒素，引起肠系膜、升结肠、盲肠、阑尾充血、变性、坏死、溃疡、出血等。,急性出血性坏死性肠炎(O157),1.多见于小儿和青年,男性发病率高于女性2.突然起病,腹痛多位于左上或左上中腹,
8、也可于脐部或全腹,痛甚,可阵发性加剧3.大便早期为黄色水样便,继之为赤豆汤样,血水样,有恶臭4.毒血症状重:起病12天后可呈寒战,发热,WBC增高,体检有鼓肠,重者有腹膜刺激征,亦可有中毒性肠麻痹5.急性肾功能不全6.血小板减少性紫癜7.病原学检查常阴性,治疗：以支持疗法和液体疗法为主，重者可投以喹诺酮类药物，或氨苄青霉素等。,难辨梭状芽孢杆菌结肠炎难辨梭状芽孢杆菌结肠炎(clostridium diffcile colitis)，也称抗生素相关性腹泻。现在此病日益常见，已成为一个世界性公共卫生问题。此病轻重相差悬殊，轻者呈无症状的难辨梭状芽孢杆菌携带状态，重者可以是伪膜性结肠炎，甚至并发中毒
9、性巨结肠及结肠穿孔，可危及生命。,病原体为难辨梭状芽孢杆菌，是革兰染色阳性的专性厌氧菌，可产生二种毒素，毒素A和毒素B，腹泻是这二种毒素共同作用的结果。患者与带菌者排泄物、泥土、动物都可发现此菌。美国一项调查发现污染病房地毯80%可检出此菌，通过接触传播。疾病主要在长期应用抗生素、慢性消耗疾病患者中发病，女性多于男性。,临床表现：轻重相差悬殊，轻者腹泻每天34次，黄绿色粘液便，停用抗生素自行缓解。重者腹泻严重，每天2030次，大便量40005000ml,2448小时内转为血便。部分病人腹泻持续23各月。可有腹部压痛、反跳痛，出现水电平衡紊乱、酸中毒、休克、DIC、肠出血与穿孔、中毒性巨结肠症等
10、。,凡六周内接受过抗生素治疗的患者出现腹泻，而不能用其他原因解释者应考虑本病。停药后或服用万古霉素好转，支持本病诊断。腹部平片结肠肝、脾曲见指印证，结肠镜发现直肠、结肠粘膜水肿，脆性增加，边缘隆起斑块状伪膜，可初步诊断。确诊需细菌培养和毒素测定。应注意结肠镜和钡剂灌肠有一定危险，当慎重。,治疗：立即停用抗生素，轻症患者停用抗生素后，多数可自行恢复。重症患者停用抗生素，加用抗厌氧菌的抗生素，万古霉素为首选药物，亦可用杆菌肽和甲硝唑。也可考虑用正常人粪便滤液灌肠，扶植肠道正常菌群。微生态制剂如整肠生、培菲康等也应使用。,空肠弯曲菌肠炎,由空肠弯曲菌引起的急性肠道传染病。临床以发热、腹痛、血性便、粪
11、便中有较多中性白细胞和红细胞为特征。传染源主要是动物。弯曲菌属广泛散布在各种动物体内，其中以家禽、野禽和家畜带菌最多.病人也可作为传染源，尤其儿童患者往往因粪便处理不当，污染环境机会多，传染性就大。,空肠弯曲菌肠炎,1.传播途径粪一口是主要的传播途径。市售家禽家的肉、奶、蛋类多被弯曲菌污染，如进食未加工或加工不适当，吃凉拌菜等，均可引起传染 2.腹痛腹泻为最常见症状。表现为整个腹部或右下腹痉挛性绞痛，剧者似急腹症.3.初为水样稀便，继而呈粘液或脓血粘液便，有的为明显血便。,病毒性腹泻,能引起人类腹泻的病毒有多种，病毒性肠炎近年来引起人们重视。常见有轮状病毒（rotavirus)，其中包括人轮状
12、病毒(human rotavirus)、成人腹泻轮状病毒(ADRV)和副轮状病毒（atypical rotavirus)等。其次还有腺病毒(adenovirus)、诺沃克病毒（Narwalk virus)、埃可病毒(ECHOV)、星状病毒(astrovirus)、冠状病毒(coronavirus)、嵌杯样病毒(calicivirus)等等。它们引起腹泻症状相似，流行环节基本相同。,（一）人轮状病毒肠炎 人轮状病毒肠炎占病毒性肠炎的绝大部分，也是小儿腹泻的主要原因之一。人轮状病毒为双链RNA。,传染源为病人和带毒者，经粪口途径传播，发病高峰年龄是6个月至2岁，最多是6个月至12个月，成人也可患病
13、。秋季多见，但一年四季均可发病。病毒主要损伤肠粘膜绒毛，双糖酶水平下降，木糖、乳糖吸收不良，钠葡萄糖运转受限而出现腹泻。,病人起病急，发热、腹泻，部分病人有咳嗽和呕吐。热程平均34日，很少超过7日。腹泻程度中等，大便为黄色水样，也可呈白色或绿色，持续67日。也可先吐后泻，一般12日后消失。有半数患者有呼吸道症状，4080%病人有中度以下脱水（等渗性）和酸中毒，病程 7日可自愈。,（二）腺病毒肠炎腺病毒肠炎占儿童病毒性腹泻的214%，占第二位。79月多见，多为散发。27岁儿童多见。表现为体温高，持续时间，达57日。腹泻轻，大便以水样粘液便多见，23日消失。由于腺病毒在大便中量很少，不易用电镜观察
14、到，目前主要靠临床诊断。以对症治疗为主。,（三）新轮状病毒肠炎新轮状病毒肠炎是ADRV引起的成人腹泻，1984年我国首先发现。本病感染率较高，在我国可达2040%，欧美也达915%。有世界蔓延的可能。本病以生活接触为主要传播途径。有明显的季节性，北方集中在56月多见。,（四）诺沃克病毒性肠炎诺沃克病毒性肠炎之病原是1968年在美国Norwalk地区发现的。致病原理与轮状病毒相似。流行广泛、人群普遍易感，但40岁以上成人半数具有血清抗体，所以大多为年长儿和青年人发病。症状与轮状病毒相似，但较轻。病程6小时到6日不等，大部分在24小时内症状减轻。,真菌性腹泻,真菌性腹泻主要见慢性消耗病人，抵抗力低
15、下，或有滥用抗菌药物或糖皮质激素等诱发原因。常有念珠菌、毛霉菌、组织胞浆菌和人体酵母菌。近年来由耐药菌株引起小儿真菌感染腹泻增加。,表现主要为间歇暴发性水样腹泻，810次/日，伴有腹痛、吸收不良、体重减轻。症状可持续3个月。碘染粪便后高倍镜下可见大量酵母菌样细胞，即为诊断依据。治疗可用制霉菌素、克霉唑等。二性霉素B也有较好疗效。,寄生虫性腹泻,寄生虫引发腹泻除肠道阿米巴病外，尚有鞭毛虫病(trichuriasis)、等孢子球虫病(isosporosis)、类圆线虫病(strongyloiliasis)和圆孢子虫病(cyelosposis)等。此类疾病大多发生在潮湿温暖地区，但隋着人类流动、活动
16、范围扩大，发病范围也趋于扩大。主要经过污染的土壤、水源的接触传播，也可由密切生活接触而被感染。儿童病例较为多见，免疫功能低下者常被感染。,当前此类腹泻尚无理想的治疗方法。圆孢子虫病可适用复方新诺明七日疗法，对改善症状和减少排虫有良好作用。等孢子虫病可试用螺旋霉素。类圆线虫病可试用呋喃唑酮。消炎痛、黄连素、抗前列腺素合成药物可减少服量。增加宿主免疫能力，加强胃肠外支持疗法也是重要的治疗手段。,急性血吸虫,1.有疫水接触史,潜伏期1个月左右2.发病于夏秋季3.有不同程度的发热和过敏表现4.大便呈稀便和脓血便,有腹痛及里急后重5.WBC增高,E增高6.粪便孵化阳性,直肠活组织压片见到虫卵,环卵试验,
17、尾蚴膜(+),诊断要点,根据大便性状判断病情:1.黄水样便 2.粘液脓血便 3.果酱样便 4.血水样便 5.米泔水样便,诊断要点,体 检1.腹痛部位 脐周 肠炎 左下腹菌痢 右下腹阿米巴 无痛性腹泻霍乱2.腹痛与腹泻的关系 脐周 腹泻后不缓解 小肠病变 下腹部 腹泻后可缓解 结肠病变 伴里急后重 乙状结肠下端或直肠病变,诊断要点,实验室检查1.肉眼观:2.镜检:3.培养+药敏:,诊断要点,小肠性 结肠性大便性状 量多稀薄 多呈黏液脓血便里急后重 无 多见腹痛部位 脐周 下腹部便前腹痛加剧+-便后腹痛缓解-+消化不良 多见 少见,腹泻患者的饮食禁忌,忌肉类浓汁及动物内脏 因其含有大量的含氮浸出物
18、，如嘌呤碱和氨基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用，汁越浓作用越强，加重了消化道负担。而且细菌性痢疾病人肠道有病变，有恶心呕吐等症，消化吸收更差。忌粗纤维、胀气食物 如芥菜、芹菜、韭菜等纤维粗而多的食物，不易消化，导致局部充血、水肿，炎症不易愈合。而牛奶和糖、豆制品也易引起肠道蠕动增加，导致胀气。,腹泻患者的饮食禁忌,忌刺激类食物。如煎、炸及腌、熏的大块鱼肉，对肠壁有直接刺激，使肠壁损伤加剧；这些食物又难以消化，胀气发热，停留的时间长，会加重消化道负担。忌不洁食物 忌辛热刺激食物 韭菜、羊肉、辣椒、鲜辣椒粉和浓茶、酒、各种咖啡饮料，都是强烈的刺激品，致血管痉挛收缩，使粘膜充血、水肿、破损，故忌用。,多謝Thank you,
