1、上消化道出血临床关注的若干问题,公安县中医院内3科 薛锋,上消化道出血-屈氏韧带以上的消化道出血,食管、胃、十二指肠疾病胰腺、胆道疾病胃空肠吻合术后空肠病变引起的出血,食管疾病,食管炎食管癌食管贲门粘膜撕裂症食管化学及机械性损伤,胃部疾病,胃溃疡急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃良性肿瘤胃手术后病变胃恒径小动脉畸形胃结核胃克隆病胃血吸虫病胃异位胰腺,十二指肠疾病,十二指肠溃疡十二指肠炎十二指肠憩室炎十二指肠钩虫病,空肠疾病,胃空肠吻合术后空肠溃疡,食管、胃底静脉曲张破裂出血,肝硬化门脉阻塞肝静脉阻塞,临近器官或组织的疾病,胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵膈肿瘤或脓肿破入食
2、管,全身性疾病,血液病尿毒症血管性疾病结缔组织病应激性溃疡,临床关注的问题,相关病因,UGIB,治疗进展,诊治规范,主要内容,上消化道出血的流行病学-近年来病因的变迁上消化道出血的诊治规范-非静脉曲张性、静脉曲张性上消化道出血的治疗进展-胃镜下介入治疗,近年上消化道出血的流行病学研究进展,8351例上消化道出血病因分析,上消化道出血的病因分析,静脉曲张上消化道出血的病因门脉高压非静脉曲张上消化道出血病因酸相关性疾病占主要因素（70%）PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及应激性溃疡出血渐被重视,上消化道出血的诊治规范,上消化道出血的诊治规范,2002年英国胃肠
3、病协会的非静脉曲张性上消化道出血指南2005年急性非静脉曲张上消化出血诊治指南2006年食管胃静脉曲张出血诊治建议2007年不明原因上消化道出血诊治推荐流程,出血严重程度评估,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统,评分,变量,轻、中度出血处理,脉搏血压正常，Hb100g/l，患者无伴发疾病，年龄60岁入住普通病房病情稳定可饮水检测血压、脉搏、尿量1次/h考虑内镜检查Hp根除，抑酸剂应用,重度出血处理,年龄60岁，脉搏100次/分，收缩压100mmHg，Hb100g/l，多伴有全身疾病。复苏后即可住院(ICU)生命征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量/h，
4、据中心静脉压补充液体。血液检查：Hb、PLT、WBC+DC、血生化、肾功能、血型、交叉配血、PT。判断有无肝病禁食血流动力学稳定后内镜检查,内镜检查专家共识意见,准确判断出血原因有助治疗治疗性内镜检查改善重症患者预后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师施行推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求严密监护支持下行急诊内镜治疗,内镜检查适应症与禁忌症,适应症呕血或黑便Hb70g/lSBP90mmHgHR110bpm禁忌症HR120次/分SBP90mmHg，或较基础SBP降低30mmHgHb50g/l生命体征不稳定,内镜检查注意事项,提高胃镜检出率：检查前胃管用冰生理盐
5、水洗预防内镜检查并发症：备好吸引器和气管插管等急救器材和药品检查期间吸氧病情危重或有心肺病患者，须密切监测生命体征备好内镜下治疗器材和药物,内镜检查阴性的处理,有活动性出血，急诊DSA或放射性核素扫描或出血病情稳定37天后可做X线钡剂胃肠造影经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止这，可考虑破腹探查术,上消化道出血治疗进展内镜治疗,内镜止血指征,食管静脉曲张出血有近期出血迹象的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露友血凝块附着溃疡基底洁净,内镜止血治疗,无需内镜治疗,上消化道出血的内镜止血治疗,药物喷洒或注射金属夹止血热凝治疗（高频电、热探头、APC、微波）食管静脉套扎、硬化,药物喷洒止血,适
6、用于粘膜或肿瘤糜烂渗血、面积较大但出血量不大的渗血。止血药物也包括冰生理盐水溶液、去甲肾上腺素生理盐水溶液、孟氏溶液、凝血酶、止血中药。,注射止血治疗,首先1:10000肾上腺溶液-出血点周围4点注射-注射剂量416ML-初次止血率96%-再出血发生率15.2%局部注射无水乙醇，并不优于1:10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔危险性。局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便。,热凝止血,电凝止血：止血有效率80%以上氩气血浆凝固术止血：有效率95%左右，由于组织穿透未及23mm，安全性高。热探头止血：有效率95%以上微波止血：有效率尚待总结激光止血：有效率90%
7、以上,止血夹止血,是小动脉出血或局灶性滴血的首选方法具有创伤小、操作简便、止血效果确实的优点,内镜治疗后处理,仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血血流动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间,是否需要复查内镜,指征：有活动性再出血的证据：新鲜的黑片或呕血、BP、P、CVP。初次的内镜治疗疗效不确切，1224h后可追加治疗。,随访,溃疡出血者-标准的溃疡治疗-Hp根除治疗NSAIDs或阿司匹林相关溃疡者-停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者-出院后6周连续服用PPI，重复内经检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血者-Hp根除者不须胃镜复查，但如继续服用NSAIDs者则须复查。,谢谢,
