1、疼 痛 的 护 理,1,疼痛医学科,文献显示,不充分的疼痛治疗仍然是普遍存在的临床问题 三分之二的癌症病人经历的疼痛最重程度7（NRS）半数以上疾病末期的病人经历了中等或重度的疼痛 80%以上的门诊患者因疼痛知识缺乏而盲目忍受疼痛折磨,2,疼痛的影响,限制活动，减少食欲影响睡眠，耗竭体能产生抑郁、恐惧甚至丧失生的希望负面影响：身体、心理和精神、社会有效控制疼痛，具有非常重要的意义,3,医务人员疼痛知识缺乏,医务人员缺乏疼痛知识和不充分的疼痛评估是有效疼痛管理的主要障碍,4,医生疼痛知识缺乏,意大利：Visentin等对904名医务人员进行疼痛知识和态度调查，问卷总的正确率是61%，其中医生65
2、%，护士59%。台湾：Ger等对356名医生进行癌症止痛剂应用问卷调查发现：影响癌痛管理的最大障碍来自医生自身。中国：Wang等对200名儿科医生和60名肿瘤科医生进行了调查，发现只有42%的人在实践中应用标准疼痛评估工具，42%的人担心病人用阿片类药物会成瘾，53%的人用安慰剂控制癌痛。,5,护士疼痛知识缺乏,美国：1236名护士疼痛护理正确率是56%(Glajchen and Bookbinder,2001)台湾：1900名护士疼痛护理正确率是50.5%（Lai Yeur-Hur et al.2003)中国：武汉市411名护士疼痛护理的正确率仅为38.9%（张春华等，2006）,6,护士与
3、疼痛,疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中的独特关键作用日益显现出来。护士是患者疼痛状态的主要评估者；护士是止痛措施的具体落实者；护士是其他专业人员的协作者；护士是疼痛患者及家属的教育者。疼痛护理学赵继军,7,疼痛管理标准,全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）在2000年制定了疼痛管理新标准。医疗机构从2001年1月1日起开始执行疼痛管理新标准，否则将取消医院的执业资格。规定自2001年1月1日起，疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命指征”。在医院门诊/病房要严格记录。,8,疼痛管理标准,强调疼痛管理需要病人的参与
4、及提供系统的观点处理疼痛。新标准强调以下六方面的问题:权力与伦理,即病人有权参与疼痛评估和管理。评估疼痛者，即对所有疼痛者都要进行疼痛评估；医疗机构要制定有利于持续评估和跟踪观察疼痛评估结果的程序，同时要通过培训确保医务人员（包括新职工）有能力胜任疼痛评估及管理工作。,9,疼痛管理标准,关怀疼痛者，即制定政策和程序来促进正确地开止痛药物。教育和培训疼痛者，使其拥有正确知识或信息。关怀的连续性，即在出院计划中应强调个体对症状管理的需求。提高医疗机构的成效，即把疼痛管理结合到医疗机构的成效及质量改进项目中。要求医疗机构收集资料来监测疼痛管理的正确性和有效性。此标准为疼痛管理奠定发展基础，也为疼痛管
5、理的评价提供了依据。,10,麻醉药品的消耗,WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次：高：10/人（20个国家）中：19/人（44）低：1/人（54）中国在118国中排名第102位，居相当靠后的位置。,11,麻醉药品的消耗,我国的吗啡医疗消耗量在1984年为4，1989年是10，2000年上升至162，2002年已达到253，2006年548。2004年全球消耗33021 吗啡，其中发展中国家仅占6.9%，中国内地人均消耗量仅有0.32，是发达国家的1%。虽然人均消耗量从1983年0.006/人增长了5百多倍，达到
6、0.32/人，但远离1/人。我国的吗啡消耗量若要达到平均每人1，必需大幅度增加5倍多。,12,我国疼痛管理现状,大量患者的疼痛症状未得到良好的处置疼痛管理培训不足临床疼痛管理几乎空白,13,课程目标,疼痛的定义疼痛的分类影响疼痛管理的障碍因素疼痛的评估,14,15,16,疼 痛,是一种不愉快的经历与感受，与实际的或潜在的组织损伤有关；正在经历疼痛的人对疼痛的描述最具有发言权；,17,18,对疼痛理念上的共识,2001年亚太地区疼痛论坛提出：消除疼痛是患者的基本权力；2002年8月第10届IASP大会指出：慢性疼痛是一种疾病；2004年，IASP确定10月11日是第一个“世界镇痛日”；中华疼痛学
7、会将2004年10月11日17日定为第一个“中国镇痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责”。,19,20,21,22,疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面的障碍病人方面的障碍医药卫生部门方面的障碍,23,疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面的障碍 缺乏疼痛治疗方面的知识 对疼痛评估不足 担心药品管理问题 恐惧病人成瘾 担心止痛药的副作用 担心病人对止痛药产生耐受性,24,疼痛治疗的障碍因素,病人方面的障碍不愿叙述自己的疼痛担心分散医生治疗疾病的注意力担心疼痛是病情恶化的症状担心自己不能成为好病人不愿服用止痛药恐惧服药会成瘾，或被人看成是瘾君子“担心出现难以处理的药物不良反应担心对
8、止痛药产生耐受性,25,疼痛治疗的障碍因素,医药卫生部门方面的障碍 对止痛治疗重视不够 不能保证对疼痛病人止痛治疗费用 止痛药管理的限制性政策 缺乏疼痛治疗、评估的设施和条件,26,疼痛缓解-护理工作重点,做好动态的疼痛评估给病人及家属进行疼痛知识教育以同理心给予病患支持,27,规范化疼痛处理（GPM)原则,有效消除疼痛限制药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者的生活质量科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步,28,疼痛评估的原则,相信患者的主诉是评估疼痛的关键收集全面、详细的疼痛病史重视评估患者的精神心理状态治疗过程中的动态评估及疗效观察评估疼痛时应注重患者的年龄、性别、性格
9、和文化背景,29,疼痛评估内容1 目前疼痛的详细病史,疼痛部位及范围（人体图）每种疼痛的情况 疼痛强度 疼痛性质（钝痛、锐痛、神经性疼痛等）疼痛加重或缓解因素(包括心理、社会文化因素)疼痛的发作和持续时间 疼痛的伴随症状(如恶心、呕吐等)以往治疗及目前用药情况（用药时间、剂量、效果、副作用),30,疼痛评估内容2 与疼痛相关的既往史、体格检查,既往病史、重要器官功能状况、过敏史、药物滥用史一般情况-体重、疲倦、发热畏寒等呼吸系统-咳嗽，咳痰，胸闷气促，咯血，心悸等消化系统-口干、吞咽困难、恶心呕吐、嗳气 消化不良，大便情况泌尿生殖系统-小便情况，阴道分必物情况神经系统-意识，步态，言语等肌肉、
10、骨胳-关节，伤口，皮肤情况,31,疼痛评估的模式,询问患者使用疼痛评估尺评估行为和生理变化寻求家庭的参与考虑疼痛的原因采取措施并评价效果,32,疼痛强度的评估,疼痛评分量表的选择五项标准 易于管理和评分 错误应用的比率 灵敏性（统计的能力）灵敏性（合用的类型数目）与用其他量表所得结果的相互关系,33,疼痛强度的评估,视觉模拟评分法数字疼痛分级法描述疼痛量表词语描述量表脸谱量表长海痛尺评估法五指评估法其他,34,视觉模拟量表（VAS）,划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛 剧痛 由评估者根据患者划叉的位置测算其疼痛程度；如
11、果将划线垂直即可象T,P,R一样放在病人的体温单上显示动态的疼痛程度,35,数字疼痛分级法（NRS）,中度,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,36,描述疼痛量表（VRS-4）,0 级：无疼痛级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰级（中度）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰要求服用镇痛药物级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经系统紊乱或被动体位 VRS方法最简便,但受病人文化水平的影响。,37,描述疼痛量表（VRS-5）,0级 无疼痛1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛
12、剂4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,38,词语描述量表(VDS),用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”等一系列词语来代表不同强度的疼痛，患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求，但不适合语言表达障碍的患者。,39,40,长 海 痛 尺,无痛,轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药,重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受,严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位,国内外首次将数字与语言结合的新
13、型痛尺,长海痛尺的特点,1、保留0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点。2、解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题。3、解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。,42,五指评估法,向患者展示五指小指表示无痛无名指为轻度痛中指为中度痛食指为重度痛拇指为剧痛该方法简单、直观，不需要其他辅助材料。,43,疼痛的综合评价方法,疼痛问卷法McMillan法简洁疼痛问卷功能评价量表中国人癌痛评估工具老年痴呆患者疼痛评估表日本疼痛评估表,44,McGill疼痛问卷法（MPQ）,MPQ是全面评估疼痛的多维测量工具，既评估疼痛的情感及感觉方面，又全面评估疼痛的部位、强度、时间特性等除了
14、疼痛描述语外，还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度(PPI)的测量它由15个描述信息组，即11个感觉痛和4个情感类别(疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨)并将每一个信息从03分为4个等级PPI从05依次使用无痛、轻度、不适、痛苦、恐惧和剧痛的词描述疼痛。它较适用于老年人包括轻、中度认知损害者 MPQ,45,简洁疼痛问卷,简洁疼痛问卷是一个容易使用和管理的疼痛问卷表不仅使用NRS表达患者的疼痛强度，并有7个问题描述疼痛干扰患者的活动、情绪、娱乐、人际关系、睡眠、工作、行走等当前治疗的缓解程度使用百分比表示用图形表示相应的疼痛部位等广泛使用于癌痛的评价,46,中国人癌痛评估工具,香港理工大学
15、护理与医疗系钟慧仪博士推出适合中国文化背景的多层面的疼痛评估工具该工具包括身体功能、药物使用、心理社交、疼痛的信念、情绪及疼痛强度等6大方面，一共56个指标每个指标有不同分值5、4、3、2、1分，总分越高表示患者所受疼痛冲击越严重,47,老年痴呆患者疼痛评估表(PADE),2003年Michael发展的一种新方法PADE是根据面部表情、日常活动、照顾者的评价3方面发展起来的，包括24个项目，分为3个部分：身体的(面部表情、呼吸形态、姿势)；全面的(照顾者对疼痛的分级)；功能的(日常生活、穿衣、吃饭、行动)。评分使用Likert评分，第1部分评分高有忧郁倾向，第3部分评分高独立性差、日常生活困难
16、、食欲差,48,儿童疼痛评估,FLACC量表 POCIS(儿童疼痛观察评分)标准 MOPS(改良目的疼痛评分)标准 MBPS(改良儿童疼痛行为评分)标准 DAN(急性疼痛评分)标准 CHEOPS(东安大略儿童医院疼痛评分)标准 RIPS(Riley 疼痛评分)标准,49,儿童疼痛评估,早产儿疼痛评分新生儿疼痛评分CRIES 量表新生儿面部编码系统,50,FLACC量表,FLACC分别代表面部表情(Face)、下肢活动情况(Legs)、身体活动强度(Activity)、是否哭吵(Cry)、及是否容易被安抚(Consolability)等项目；分值由0分到10分，5分代表中度疼痛，10分代表非常的
17、不舒适；此量表适用于二个月的婴儿到七岁的儿童。,51,早产儿疼痛评分(PIPP),由加拿大Toronto 和McGill 大学制定，用于评估早产儿的疼痛。它由3个行为指标：皱眉、挤眼、鼻唇沟；2个生理指标：心率和血氧饱和度；2个相关指标：行为状态、孕周，共7个指标组成。PIPP的总分为7项之和，最低为0分，最高为21分，分值大于12表示疼痛存在。,52,新生儿疼痛评分(NIPS),由加拿大东安大略儿童医院制定，用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺等。它包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部和觉醒状态6项。NIPS的的总分为6项之和，最低为0分，最高为7分，分值愈高表示疼痛愈严重。此评
18、估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值。,53,CRIES 量表,由美国Missouri大学制定，用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛。以5个指标首字母命名，即哭闹(Crying)、SaO295%所需的氧浓度(Required O2 for SaO295%)、生命体征升高(Increased vital signs)、表情(Expression)、失眠(Sleeplessness),其中生命体征在最后测量，以免惊醒患儿，失眠是基于记录1h前的观察结果。CRIES的的总分为5项之和，最低为0分，最高为10分，分值愈高表示疼痛愈严重。,54,不能提供自我报告病人的疼痛评估
19、,对不能交流或认知功能受损的病人进行疼痛评估既是一个难题，也是一大挑战。虽然有一些疼痛行为评分工具（如Behavioral Pain Scale,BPS）用来评估新生儿、儿童、重症、认知障碍等不能提供自我报告的疼痛病人，但疼痛行为评分所得到的分值并不是疼痛强度的评分，故不能必然地识别病人疼痛强度。,55,不能提供自我报告病人的疼痛评估,Pasero C 和 McCaffery M制定了六条评估步骤：记录患者不能自我报告疼痛的原因；列出患者情况和所有可能引起疼痛的操作；寻找可能提示疼痛的行为，应用疼痛行为评分尺或表评估；询问患者的知情人来识别提示疼痛的行为和既往疼痛史；,56,不能提供自我报告病人的疼痛评估,根据第二到第四步收集的信息得出结论：如假定疼痛存在则记录为APP（Assume Patient in Pain）；制定计划：应用合适的止痛剂，观察疗效，调整剂量，持续地关怀患者。,57,马上行动,方式：主动询问患者的疼痛情况；规范地使用疼痛评估尺给病人评估疼痛；凡是中、重度疼痛的患者，根据病人的情况选择理想的镇痛药物;注意正确的使用方法、剂量和不良反应的正确处理，使患者达到充分镇痛状态；综合考虑患者的躯体、生理、家庭等因素，全面提高患者的生活质量。,58,59,
