1、分享跌倒坠床评分标准18分跌倒坠床评分标准18分整理表姓 名: 职业工种: 申请级别: 受理机构: 填报日期: A4打印 / 修订 / 内容可编辑附件：1、日常生活能力评定量表2、日照市长期护理保险医疗护理服务项目3、日照市长期护理保险基本生活照料服务项目4、日照市长期护理保险申请表5、护理服务计划与评价表6、日照市长期护理保险服务项目表7、日照市长期护理保险定点机构申请表附件1日常生活能力评定量表定点护理机构（公章）： 护理机构结算编码：医保医师签名： 执业护士签名：评定时间： 年 月 日参保人姓名社会保障卡号（身份证号）人员身份在职( ) 退休( ) 居民( )病情描述及诊断项 目评 定
2、标 准评 分分值标准护理机构评分经办机构评分1、进食较大和完全依赖0需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理102、洗澡依赖0自理53、梳洗修饰依赖0自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54、穿衣依赖0需一半帮助5自理（系开纽扣、开关拉链和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（1次/24小时；1次/周）5能控制107、如厕依赖0需部分帮助5自理108、床椅转移完全依赖别人0需大量帮助（2人），能坐5需小量帮助（1人），或监护10自理159、行走不能走0在轮椅上独立行动5需1人帮助（体力或语言督导）10独自步行（可用辅助器具
3、）1510、上下楼梯不能0需帮助5自理10合 计100经办机构 复核意见经办机构 复核时间经办机构 复核人员签名附件2日照市长期护理保险医疗护理服务项目序号项目名称项目内涵基本要求计价单位说明1基础护理包括测量记录体温、脉搏、呼吸、血压专业人员准备测量仪器并记录检查数据。次2一般专项护理包括口腔护理、会阴及肛周护理、床上擦浴等1.协助漱口、刷牙、棉棒或棉球擦拭及假牙清洁保养；2.保持会阴及肛周清洁，无异味；3.床上擦浴防受凉、防烫伤，按需局部应用润肤露；4.保护失能者隐私，尊重心理需要；5.固定各种管道，保持通畅。次3气管切开护理含吸痰、药物滴入、定时消毒、更换套管及敷料，包括气管插管护理1.
4、评估患者情况；2.告知患者操作过程；3.执行无菌操作；4.保持呼吸道湿润通畅，可遵医嘱给予湿化、药物滴入、雾化等；5.气管套管固定牢固，松紧以固定带和皮肤进一指为宜，切口敷料每天更换一次，保持清洁，必要时随时更换；6.切口无血迹，周围组织无皮下气肿、红肿，无痰液溢出。日居家护理按上门护理时间4吸痰护理含叩背、吸痰，不含雾化吸入1.执行无菌操作；2.吸痰使用一次性吸痰管；3.调节负压（成人40-53.3kPa，小儿33-40kPa），插入深度适宜(经口插管深度14-16cm,经鼻腔22-25cm，气管套管10-20cm，气管导管10-25cm)，动作轻柔，吸痰干净，每次吸痰时间不超过15秒；4.
5、有效促进痰液排出，保持呼吸通畅。次5糖尿病足护理指导患者足部皮肤保养、足部运动、预防足外伤1.每日(次)对足部进行检查,保持足部卫生；2.保持脚趾间的皮肤清洁和干燥。次6鼻饲管置管1.插管过程中要注意动作轻柔，胃管应充分润滑，避免损伤食道黏膜；2.为防止食管反流置入深度延长8-10厘米；3.置管成功后妥善固定、防止打折，避免脱出。次7管饲 （经鼻、经口、胃造瘘注食）1.操作者要经过专业人员的培训和考核，合格后方可执行；2.鼻饲前摇高老人床头30-45或坐位；3.按需经胃管注入营养物，并做好管饲饮食护理；4.进食后保持坐姿或半卧位半小时；5.无误吸发生。次遵医嘱8造瘘口护理 1.保持造瘘口周围皮
6、肤清洁；2.妥善固定、不渗漏；3.观察造瘘口有无异常情况；4.按需更换并清洁便袋。次1次/3-5日，如有渗漏应随时更换9灌肠包括一般灌肠、保留灌肠1.掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和液量；2.灌肠过程中注意观察病人的反应，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急、应立即停止灌肠；3.妊娠、急腹症、消化道出血和各严重疾病晚期病人严禁灌肠。次10导尿包括一次性导尿和留置导尿1.执行无菌操作；2.动作轻柔，以免尿道损伤；3.为尿潴留病人导尿时，第一次放尿不能超过1000ml；4.观察病人反应，观察尿液颜色、性质。次11留置尿管护理1.保证尿管固定、通畅；2.每日（次）进行尿道口及会阴部清
7、洁；3.妥善固定尿袋，定时放尿。次会阴部每日清洗不少于1次12膀胱冲洗1.执行无菌操作；2.冲洗液温度35-37，膀胱内出血时应使用4左右的冷冲洗液；3.冲洗速度根据流出液颜色调节；4.冲洗过程观察引流是否通畅、引流液颜色、性质；询问有无膀胱憋胀感、痉挛痛或尿道痛等；5.观察患者情况。次13肛管排气1.协助患者取左侧卧位；2.将肛管插入深度深度为1518cm保留时间20min；3.观察患者腹胀减轻情况。次14换药根据辅料面积，分为特大换药（40cm以上）、大换药（30-40cm）、中换药（10-30cm）、小换药（10cm以下）1.执行无菌操作，评估患者伤口情况；2.选择合适的敷料，先换清洁伤
8、口，后换感染伤口；3.敷料潮湿时，必须立即予更换。次含面积上限15酒精擦浴降温1.评估患者情况，告知患者操作过程；2.擦浴过程中，需密切观察病人的反应，若出现寒战、面色苍白、脉搏或呼吸异常，应立即停止；3.擦浴30分钟后复测体温；4.胸前区、腹部、后颈、足心禁忌擦拭；5.血液病患者禁忌使用酒精擦浴,对酒精过敏及皮肤有破损、糜烂不宜酒精擦浴。次16冰袋降温包括冰帽降温1.评估患者情况，告知患者操作过程；2.在使用冰帽时要随时注意头皮情况，定时进行头皮按摩，促进血液循环，防止头皮压疮发生；3.置于颈部外侧的冰块不易过重，以免影响呼吸和颈静脉回流；4.若有苍白、青紫、灰白、颤抖、疼痛或有麻木感须立即
9、停止使用；5.禁忌：枕后、耳廓、阴囊处、心前区、腹部、足底放置冰袋。次17低流量给氧1.评估患者情况，告知患者操作过程；2.使用单/双鼻导管吸氧，.调节氧流量12L/min；3.指导家属勿随意调节氧流量，注意防火、防震、防热、防油；4.按时更换湿化瓶；5.观察氧疗效果。小时18中流量给氧1.评估患者情况，告知患者操作过程；2.使用单/双鼻导管吸氧，调节氧流量24L/min； 3.指导家属勿随意调节氧流量，注意防火、防震、防热、防油；4.按时更换湿化瓶；5.观察氧疗效果。小时19高流量给氧1评估患者情况，告知患者操作过程；2.使用单/双鼻导管吸氧，调节氧流量46L/min； 3.指导家属勿随意调
10、节氧流量，注意防火、防震、防热、防油；4.按时更换湿化瓶；5.观察氧疗效果。小时20医疗康复训练含康复仪器使用辅料、贴片等1.评估患者全身情况；2.帮助患者进行康复活动及训练。次按医疗保险医疗康复项目范围及康复时限21护理床位费医疗专护依据医院级别按照普通床位费、机构护理参照一级医疗机构普通床位费标准计费1.为患者提供舒适的护理床；2.房间环境良好，房间面积符合规定。天居家护理可参照不高于一级医疗机构普通床位费标准的70%计护理床租赁费。22其他符合医疗保险“三个目录”范围的项目含药品使用、医护耗材、检查检验项目等根据患者身体情况提供必要的药品、医护耗材、检查检验项目次遵医嘱备注：1.以上项目
11、按照不高于价格主管部门制定的价格执行。 2.以上医疗护理服务项目中所需要的一次性耗材按照基本医疗保险相关规定执行。附件3日照市长期护理保险基本生活照料服务项目项目项目内涵基本要求备注（一）环境与安全1.房间、卫生间清洁及安全1.保证居住环境安静、整洁、安全、舒适；2.定期通风，保持室内空气新鲜，无异味；3.防滑及过道无障碍物；4.定期清洁房间地板、桌面及家具。2.毛巾、洗脸盆、便器清洁洗刷用具及生活用物洁净，摆放适宜。清洁1次/日，随时清洗用物（居家护理按服务约定）3.房间设施安全，按需增设扶手、床栏预防跌倒/坠床或其他意外事件发生。4.室外活动确保安全的前提下，定期安排室外晒太阳，鼓励主动/
12、被动运动。（二）生活护理1.床单位整洁1.每日整理床单位，每月更换被罩、床单、枕巾；2.保持床单位清洁、干燥、平整、舒适；3.失能者安全、舒适。需要时2.上床栏，备拐杖或助行器1.无坠床、跌倒发生；2.躁动/不合作者建议安装床栏。需要时3.协助移动1.安全移动，不发生跌倒、皮肤破损；2.根据情况提供适当的手杖、拐杖、步行器、轮椅等助行工具。4.穿衣/更衣1.帮助起床穿衣、睡前脱衣；2.按需添减衣物，保持服饰整齐（洁）。需要时5.面部清洁、梳头1.协助做好面部清洁无污垢；2.协助进行头发整齐。2次/日（早、晚）（居家护理按服务约定）6.剃胡须和理发保持仪表端庄，舒适。需要时7.手、足部清洁 1.
13、修剪指（趾）甲；2.清洁/抹洗手、足皮肤；3.手、足部舒适。1次/2周（居家护理按服务约定） 8.睡眠护理 1.睡前洗漱；2.提供安静、适宜的睡眠环境；3.保持良好的睡眠姿势与保暖。9.喂饭（经口进食者） 1.如有吞咽评估结果，根据其报告选择合适的食物种类；2.送饭到床前，选取合适体位、器具，协助或帮助失能人员进食，饮水；餐后清洗餐具；3.喂食中观察吞咽情况，无噎食和误吸发生；4.进食后检查口腔是否有残留食物；5.饭后协助洗脸、洗手，漱口；6.无呛咳或误吸。按时10.陪同就医服务确保安全的前提下，陪同失能患者到医疗机构就医。需要时（三）口服给药1.协助安全用药1.了解用药史，按医嘱正确服药；2
14、.按时服用餐前或餐后药；3.服药后要确认已服下；4.管饲者须将药物碾碎溶解后注入；5.观察药物不良反应；6.药杯定期清洗。遵医嘱（四）卧位护理1.协助更换体位、拍背适时更换体位，保持肢体功能位。需要时2.预防肺部感染有效翻身拍背、深呼吸及咳嗽，需要时辅助器械排痰。3.协助肢体功能活动1.指导主动或被动运动；2.使用适当用具防止足下垂。4.压疮预防及护理1.观察皮肤情况，定时翻身；2.放置软枕于骨隆突及身体空隙处；3.保持皮肤清洁；4.正确固定管道，避免受压。1次/2小时改变体位 （居家护理按服务约定）（五）排泄护理1.失禁护理1.及时更换纸尿布或尿套，保持会阴部和肛周皮肤干燥完整；2.排便后用
15、温水清洗肛周皮肤；3.失能者舒适、房间无异味。需要时2.床上使用便器1.排泄物无污染床单位；2.骶尾部皮肤无破损。需要时3.尿潴留护理专业人员指导掌握并进行留置导尿或清洁间歇性导尿术，缓解尿潴留，减轻痛苦。需要时4.尿排泄障碍者护理指导膀胱/盆底肌功能训练，改善膀胱/盆底肌功能。每天3次5.肠胀气、便秘护理 1.饮食指导；2.腹部按摩、热敷，帮助排除肠腔积气，减轻腹胀；3.必要时开塞露通便。需要时6.粪便嵌塞护理 人工取便，解除痛苦。需要时（六）心理慰藉1.关注心理需求1.避免虐待失能患者；2.不可打骂失能患者、强迫进食、怠慢失能人等；3.重视失能患者的自尊和情感需求；4.观察失能患者的情绪，
16、预防自杀、自残。需要时备注：1.机构护理“需要时”按医疗护理服务、养老服务相关规定执行。 2.居家护理“需要时”按失能人员生活需要或医护人员评估认定实施次数。附件4 日照市长期护理保险申请表社会保障卡号（身份证号）姓名性别年龄申办类别医疗专护（ ） 机构护理（ ） 居家护理（ ） 病种患者现住址患者联系电话申请原因： 申请人(家属)签字： 年 月 日 温馨提示：日照市长期护理保险规定，定点护理机构及经办机构应对申请人和核准建床的参保人病情及生活自理能力进行评估。因此，相关工作人员将会到护理机构或家中查看参保人病历资料、询问病情、查体、录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予积极配合，对
17、不能配合的，将终止护理保险待遇核准。申明：本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。 申请人(家属)签字： 身份证复印件粘贴处：（正面） （反面） 定点护理机构意见： 定点护理机构（公章） 负责人签字： 年 月 日经办机构审核意见： 经办机构（公章） 负责人签字： 年 月 日备注：本表一式三份，经办机构、定点护理机构、申请人各一份。附件5 护 理 服 务 计 划 与 评 价 表姓名： 年龄： 性别： 主要诊断： 职工 居民 护理计划日期护理问题护理措施 (含服务时间、频次)预期目标护理负责人签名护理效果评价日期计划完成情况及护理效果 评价人签名参保人（家属）签名附件6日照市长期护理保
18、险服务项目表 姓名 ： 性别：年龄：日期体温脉搏呼吸血压护理服务项目及药品、医护耗材记录收费标准护理服务人员签名参保人（家属）签名备注：本表由医护人员填写存档，并经参保人或家属签字确认后录入护理保险信息系统；“收费标准”栏填写提供具体服务项目的定点护理机构收费明细。附件7 日照市长期护理保险定点机构申请表申请单位（章） 申 请 时 间 日照市人力资源和社会保障局监制填 表 说 明一、本表正反面打印，要求按表中内容真实填报，同时报电子版。二、“申请机构类别”请在相应位置打“”；“内设护理保险管理部门”是指申请机构内部设立或指定的负责护理保险管理的部门；“申请护理保险类别及床位数”请对应护理保险类
19、别填写申请的床位数。三、最后两栏由社会保险经办机构负责填写。四、申请单位提交本申请表时，要附以下材料：1、具有本市医疗保险定点资格的住院医疗机构（含医院、专科医疗机构、护理院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）或综合门诊部需提供医疗机构执业许可证复印件。具备相应医疗资质的养老机构需提供内设医疗机构执业许可证和养老机构设立许可证原件及复印件。与定点医疗机构签订医疗合作服务协议的养老机构，需提供养老机构设立许可证原件和复印件、医疗合作服务协议原件和复印件、合作定点医疗机构许可证复印件。2、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书原件和复印件。3、医护人员职称资格证书和执业资格证书原件和复印件。4、申报
20、上月社会保险缴费单原件和复印件。5、收费许可证或收费标准。6、人力资源社会保障部门规定的其他材料。五、本表设置栏目如不能满足填报要求，可以附表形式填报。六、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按顺序排列附于本表后，并装订成册。申请时核对原件留存复印件。申请机构名称申请机构类别 住院医疗机构（ ）综合门诊部（ ）养老服务机构（ ）其他（ ）申请机构地址 机构执业许可证编号所有制形式法人代表联系电话内设护理保险管理机构名称联系电话电子邮箱护理保险管理机构负责人联系电话电子邮箱申请医疗护理保险类别及床位数医疗专护机构护理居家护理床位数：床位数：床位数：申请机构医疗及护理人员构成总 人 数高级职称
21、中级职称初级职称执业医师执业护士医技人员护理员其 他合 计申请机构从事护理保险工作人员名单姓名性别工作岗位职称资格证书号执业证书号备注合计人数备注：工作人员按管理人员、执业医师、执业护士、医技人员（含康复人员）、护理员依次填写。申请机构护理项目备案表序号护理服务项目名称是否需要医疗仪器设备需配置的医疗仪器设备名称医疗仪器设备规格、型号及耗材物价部门批准收费标准计量单位纳入护理保险评估意见否是1234567891011121314备注：所申请的护理项目如需医疗仪器设备辅助，将本表设备名称、型号、耗材、收费标准等项目内容填写完整；“纳入护理保险评估意见”一栏无需填写。专家组现场察看情况 年 月 日社会保险经办机构评估意见（印 章）评估人：负责人：年 月 日 整理丨尼克本文档信息来自于网络，如您发现内容不准确或不完善，欢迎您联系我修正；如您发现内容涉嫌侵权，请与我们联系，我们将按照相关法律规定及时处理。
