1、国家临床重点专科建设项目申请报告书中医编号：国家临床重点专科建设项目申报书（中医专业）申报单位（盖章）： 申报专科名称： 主管部门： 申报日期： 中华人民共和国卫生部一、基本信息医院第一名称医院类别医院等次地 址邮政编码联系电话传真电话医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积 m2医院在编人数人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人；法定代表人联系电话（办）： （手机）：申报专科负责人电子邮箱联系电话（办）： （手机）：二、专科基础条件（一）专科发展规划及扶持政策简介（500字左右）：专科实际开放床位数每张病床净使用面积 m2（二）相关科室整体实力的说明（500字左右）(三)近3年医院对专科经
2、费投入情况年度投入金额（万元）主要用途合计（四）专科专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况（五）中医诊疗设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况（六）相关科室配套设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况（七）中医诊疗方案（中医特色疗法、中医诊疗设备、适宜技术、中成药、现代技术、收费项目等内容）（八）本专科中医临床路径开展情况（参与制定中医临床路径病种名称、制定情况）（九）本专科优质护理情况（包括中医辨证施护、护理工作模式、整体护理能力、主要做法、患者满意度情况）三、中医医疗技术队伍（一）技术团队整体实力的说明：（二）专科带头人姓
3、 名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称导师所学专业从事本专业年限专 长外语语种熟练程度电子邮件第二外语语种熟练程度联系电话（办）： （手机）：省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：中医医疗工作（应用中医药解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况）：主持开展“十一五”重点专科工作情况：科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）：（三）专科骨干一览表姓 名性别出生年月学历学位职称执业医师类别从事本专业年限（四） （专科骨干姓名）工作情况省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：中医医疗工作（应用中医药解决疑难重症的能力、开展新技术新业务情况）：
4、“十一五”重点专科工作情况：中医医疗工作及科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）： （专科骨干姓名）工作情况省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：中医医疗工作（应用中医药解决疑难重症的能力、开展新技术新业务情况）：“十一五”重点专科工作情况：科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）（专科骨干姓名）工作情况省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：中医医疗工作（应用中医药解决疑难重症的能力、开展新技术新业务情况）：“十一五”重点专科工作情况：科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究
5、生毕业等）（五）年龄结构人员类别总 计人 数年龄结构（%）30岁以下30-50岁50-60岁60岁以上医 师中医类别临床类别护 士技术人员（六）职称结构人员类别总 计人 数职称结构（%）正高级副高级中 级初 级医 师中医类别临床类别护 士技术人员（七）学历学位结构人员类别总 计人 数学历学位分类博士研究生硕士研究生本科学士大专以下学历医 师中医类别临床类别护 士技术人员（八）护理专科业务培训情况培训名称主要内容举办时间参加人员数量（九）护士长情况姓 名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称导师所学专业从事本专业年限专 长外语语种熟练程度电子邮件第二外语语种熟练程度联系电话（办）： （手机）：
6、省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：护理工作（掌握中医辨证施护、先进护理技术、解决疑难重症护理的能力、年度护理查房次数等）：科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）：（十）本专业人才培养情况说明（人才培养规划、培养方向及落实情况）：人员姓名培训内容培训时间主要方向四、中医医疗服务能力和水平（一）总体水平解决疑难病能力（包括主要病种、治疗方法、疗效评估）：解决疑难病能力（包括主要病种、治疗方法、疗效评估）：解决疑难病能力（包括主要病种、治疗方法、疗效评估）：相关指标数据指标名称 年 年年平均值年出院人数年门诊人次平均住院日中医治疗率近3年疑难危重病例
7、比例情况疾病名称 年年年平均值合计（二）中医专科特色技术（提供3项技术）中医专科特色技术名称近3年开展例数 年 年 年中医特色技术应用情况说明：中医专科特色技术名称近3年开展例数 年 年 年中医专科特色技术应用情况说明：注：特色技术项目较多，可另附页。（三）诊治能力1.近3年专科优势病种情况病种数 年专科主要病种（中医病名排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用中医病名西医病名病种数 年专科主要病种（中医病名排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用中医病名西医病名病种数 年专科主要病种（中医病名排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用中医病名西医病名2.近3
8、年专科疑难病种诊治情况 年专科疑难病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名 年专科疑难病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名 年专科疑难病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名3.提供3-5例疑难病种病历摘要2.近3年专科危重病种诊治情况 年专科危重病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名 年专科危重病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名 年专科危重病种疾病名称患者总例数并
9、发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名3.提供3-5例危重患者病历摘要（五）创新能力（围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面有创新）创新项目简介（包括如下内容：本专科的治疗方法被诊疗方案或指南采纳；理论创新；新批准的医院制剂；新技术、新疗法、新设备；有本专科中医特色疗法或创新点，并有明显临床效果等。）（六）辐射能力1.近3年的相关数据项目内容省外患者比例进修医生、护士数量来自三级医院进修人员数覆盖省市数 年2.近3年技术推广情况项目名称举办年度及培训班次数受训人数3.近3年对口支援情况受援医院名称支援年度支援人员数量及工作时间（人天）4.近3年受邀在国外召
10、开的国际学术会议上做学术报告报告名称学术会议名称及年度报告人五、中医医疗质量状况（一）质量概况1.辨证论治情况年度辨证论治优良率（%）理法方药一致性（%）2.中药及非药物疗法使用情况年度门诊中药饮片处方比例（%）门诊中成药处方比例（%）非药物疗法占门诊人次比例（%）3.近3年病人满意度年年 年4.近3年医疗事故发生例数年年 年医疗事故相关情况说明：（二）近3年单病种质量及费用 年单病种质量及费用疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用 年单病种质量及费用疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用 年单病种质量及费用疾病名称患者总例数并发症发生率治愈
11、好转率死亡率平均住院日人均费用（二）病区质量1.近3年相关病区质量指标指标名称 年 年 年诊断符合率临床主要诊断、病理诊断符合率甲级病案率出院患者随访率择期手术患者术前平均住院日基础护理合格率危重患者护理合格率院内感染率（三）门诊质量指标名称 年 年 年年均专家出诊人次所占比例年门诊人均费用日均专病门诊数量门诊预约挂号比例六、科研与教学1.学术影响姓 名职称学术团体（杂志）名称学术任职任职期限2.近3年主办学术会议情况年度会议名称会议地点会议时间参会人员数量专科的中医临床研究方向的文字说明（研究的主要方向、研究内容及与临床的关系）（二）近3年立项的科研项目主要科研课题项目名称级 别项目批准单位
12、立项时间（年）参加研究单位（人）排位（三）近3年临床方向的科技奖励情况主要科研成果名称获奖名称与等级获奖时间（年）获奖项目单位（人）排序近3年论文发表情况作者（序号）主要发表论文题目发表期刊及年、卷、期、页期刊类别近3年专利发表情况发明人姓名专利名称专利批准年度专利类别专利证书号（四）学生教育年度本科硕士博士进修生近3年承办省级以上继续医学教育项目情况继续教育项目名称项目类别举办年度参加人员数量中医住院医师规范化培养情况说明：近三年参加国家中医药管理局、卫生部、教育部普通高等院校规划教材编写人员姓名教材名称出版社名称人员类别真实性声明：本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。科室
13、负责人（签字）：医疗机构法定代表人（签字）： 单位公章 年 月 日专科发展目标专科未来五年的发展目标（包括专科医疗服务能力、医疗质量管理、人才队伍建设、临床技术发展、辐射作用的发挥等） 项目设计一、项目设计简介项目设计（目标、内容）二、项目先进性、可行性（一）项目的先进性（500-2000字）（二）项目的可行性（500-2000字）（三）项目现有工作基础及建设意义（1000-2000字） （四）社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围，解决群众看病就医有何积极意义）三、项目规划围绕项目目标、内容，安排项目进度（限定在5年内）（500-2000字）四、项目实施需解决的关键问
14、题（一）项目实施需解决的技术研发问题（应当围绕解决疾病诊疗问题）（500-2000字）（二）项目实施需解决的人才培养问题（500-2000字）（三）项目实施需解决的关键设备问题（设备购置计划）（四）项目实施需解决的其他问题五、项目经费总预算项目经费总预算金额：_万元 其中：申请卫生部拨款金额：_万元 单位配套金额：_万元 其他经费金额：_万元（一）项目支出详细预算：支出科目金额（万元）计算根据及理由经费来源设备费实验材料费科研协作费组织实施费其他费用合计-注：金额以人民币计； 如申请“实验材料费”、“科研协作费”，请附预算细目。（二）仪器设备费详表No品名参考型号生产厂/国别数量单价(万元)金额(万元)备注合计(数量、总金额)：（金额以人民币计，需要进口设备的可在备注栏注明美元金额）六、申请项目装备主要仪器的必要性及预期效益（1000-2000字）七、项目负责人承诺我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本项目组成员将严格遵守国家临床重点专科建设项目的有关规定，切实保证项目符合医学伦理学要求，按计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。项目负责人（签章） 年 月 日主管部门意见： 负责签字人： （单位公章）年 月 日省级卫生行政部门初审意见： 负责签字人： （单位公章）年 月 日国家临床重点专科建设项目评估专家组意见： 专家组成员签字： 年 月 日回避专家申请表请
