1、最新康复医学复习资料康复医学概论 康复（rehabilitation）是达到下述目标的一个过程，旨在通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到或保持生理、感官、智力精神和社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生活质量。 康复的内涵1.康复的各种措施包括医学的、工程的、教育的、社会的、职业的一切手段，分别称为医疗康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复，从而构成全面康复。2.康复针对病、伤、残者的功能障碍,以提高整体或者局部功能水平为主线，以整体的病人为对象，以提高生存质量最终融入社会为目标。也许
2、局部或系统功能无法恢复，但仍可带着某些功能障碍而过着有意义、有成效地生活。康复以提高生存质量，最终融入社会为目标。3.康复工作应尽早进行。使病、伤、残者所丧失或削弱的身心、社会功能，能尽快、尽最大可能地恢复、代偿或重建，以达到最佳状态，使病、伤、残者能担负起他们能负担、应负担地社会职能。4.康复不仅是训练患者提高其功能，以适应环境；还需要环境和社会以作为一个整体来参与，以利于病、伤、残者重返社会。5.康复是一种理念、指导思想。必须渗透到整个医疗系统，包括预防、早期识别、门诊、住院和出院后的患者的医疗计划中。医务人员必须具有三维的思维模式，即不仅治病救命，还要特别注意其实际功能。康复的方式A.康
3、复机构的康复B.上门康复服务C.社区康复（CBR）或基层康复康复相关要素a.康复对象 b.康复措施c.康复目的d.康复领域e.康复的提供 v 需要纠正的是：康复恢复 康复医学定义：康复医学是具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学。它与保健医学、预防医学、临床医学共同组成全面医学。 它研究有关功能障碍的预防、评定和处理（治疗、训练）等问题。与保健、预防、临床组成全面医学。（二）对象、范围对象是损伤与急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者，先天发育障碍者。康复医学的组成v 康复医学组成 理论基础、康复评定和康复治疗康复功能评定 康复医学的对象
4、是患者及其功能障碍。目的是最大限度地恢复、重建或代偿其功能。康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础。工作方式v 康复医学一般采用治疗合作组的方式。v 组领导一般为康复医师，包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、假肢和矫形器师、文体治疗师和社会工作者。残疾问题定义 残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。 广义的残疾包括病损、残障在内，成为人体身心功能障碍的总称。v 康复的基本目标 是改善身心、社会
5、、职业功能，使残疾人能在某种意义上像正常人一样过着积极的工作性的生活。1.在可能的情况下，是残疾人能够生活自理，回归社会，劳动就业，经济自主。2.由于残疾严重、残疾人老龄等，不能达到上述目标的情况下，增进残疾人自理程度，保持现有功能或延缓功能衰退。基本对策1.病损：恢复或改善存在的功能障碍；预防和治疗并发症；调整心理状态，加强接受与克服的心理。2.残疾：利用和加强残存的功能；假肢、支具、轮椅、辅助器的装配和使用，以补偿功能。3.残障：改善居住和社会环境；改善家庭环境；促进就业，保证受教育和过有意义的生活。残疾预防A.一级预防 减少各种病损的发生。最为有效，可降低残疾发生率70。优生优育 产前检
6、查 预防接种 合理营养 合理用药B.二级预防 限制或逆转由病损造成的残疾。可降低残疾发生率1020。治疗结核病 高血压 基本的手术治疗C.三级预防 防止残疾转化为残障。减轻残疾给个人、家庭和社会所造成的影响。 康复医学评定v 定义：评定也称评价，是收集患者的有关资料，检查与测量障碍，对其结果进行比较、分析、解释并进行障碍诊断的过程。v 康复评定是针对患者的功能状态及潜在能力进行评测，以确定患者目前的功能障碍程度或残存功能及潜力，为制定治疗计划、判断疗效提供依据。康复评定的时间、目的（1）初期评定 一般在患者入院（或康复治疗）初期完成（最迟不超过入院后7天）。目的是全面了解患者功能状况和障碍程度
7、、致残原因、康复潜力，据此确定康复目标和制定康复治疗计划。（2）中期评定 在康复治疗中期进行。目的是了解经过一段时间的康复治疗后，功能变化情况，治疗效果如何。并拟定进一步的治疗方案。确定是否继续或修定原治疗方案。（3）末期评定 在康复治疗结束时进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况，评价康复治疗的效果，为患者能重返家庭、社会作进一步的建议。运动功能评定一、肌张力评定 定义：肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。v 正常肌张力有赖于完整的外周神经和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性。v 肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。异常肌张力v 1.肌张力增
8、高v 2.肌张力低下v 3.肌张力障碍v 肌张力增高 肌张力高于正常静息水平v 痉挛，表现为折刀样现象（在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱），为锥体束损害现象。v 强直， 表现为铅管样强直（屈伸肢体时始终阻力增加），为锥体外损害现象。v 肌张力障碍 是一种张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍。v 肌张力降低 肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态。 表现为迟缓性麻痹，多见于周围神经病变、小脑病变、脑卒中迟缓期、脊髓病损的休克期等。肌张力评定改良的Ashworth痉挛评定量表（MAS）0级无肌张力的增加1级肌张力轻度增加，受累部分被动
9、屈伸时，关节活动度之末出现突然卡住，然后释放或出现最小的阻力。1级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在关节活动度后50范围内突然出现卡住，当继续把关节活动度检查进行到底时，始终有小的阻力。2级肌张力较明显增加，通过关节活动度的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动。3级肌张力严重增高，进行被动关节活动度检查有困难。4级僵直，受累部分不能屈伸。弛缓性麻痹程度的评定1轻度：包括肌张力降低，肌力下降，把肢体放在可以下垂的位置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后立即落下，仍有一些功能活动。2中到重度：包括肌张力显著降低或消失；肌力零级或级（徒手肌力检查），把肢体放在可以下垂的位置并释放时，
10、立即落下，不能进行任何有功能的活动。 肌张力评定的注意事项 除了神经肌肉反射弧上的病变都可能导致肌张力的变化外，肌腱的挛缩、关节的僵硬等都会影响肌张力的检查。 肌张力检查必须在温暖的环境和舒适的体位中进行，患者应尽量放松。检查者活动受试者肢体时，应以不同速度和幅度来回活动，并两侧对比。 二、肌力评定v 定义：肌力是指肌肉运动时的最大收缩的力量。肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉和肌群的力量，藉以评定肌肉的功能状态。v 肌力评定的主要目的是：判断有无肌力低下及肌力低下的范围与程度；发现导致肌力低下的原因；为制定训练计划提供依据；检验训练的效果。肌力分级标准MMT肌力分级标准级别 名 称 标 准
11、相当正常肌力的0零（zero, 0）无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace, T）有轻微收缩，但不能引起关节活动102差（Poor, P）在减重状态下能作关节全范围运动253可（Fair, F）能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Good, G）能抗重力，抗一定阻力运动755正常（Normal, N）能抗重力，抗充分阻力运动100手法肌力检查的注意事项 1.采取正确的测试姿势，注意防止某些肌肉对受试的无力肌肉的替代动作。2.选择适合的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行。3.测试时应左右比较。4.施加阻力时，要注意阻力的方向与肌肉或肌群牵拉方向相反；施加的阻力点应在肌肉附着段
12、的远端部位。5.肢体运动时，被检查肌肉附着点近段肢体应得到可靠地固定。6.中枢神经系统病损，肌张力高时，不宜采用手法肌力检查。肌力评定的禁忌症v 严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后刚刚愈合、骨关节不稳定、关节急性扭伤或拉伤等为绝对禁忌症。v 疼痛、关节活动受限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病为相对禁忌症。三、关节活动范围测定v 定义：关节活动范围（range of motion,ROM）是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，亦称关节活动度。v 关节活动有主动关节活动范围（AROM）和被动关节活动范围（PROM）之分。AROM是指作用于关节的肌肉随意收缩使
13、关节运动时所通过的运动弧。PROM是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。ROM评定的目的 确定是否有关节活动受限，并找出其原因； 确定关节活动受限的程度； 确定合适的治疗目标，判定可能康复的程度； 为选择适当的治疗方式、方法提供客观依据； 客观测量ROM的进展情况，以评价康复训练的效果； 为病人及治疗师提供动力，为科研提供客观资料等。关节活动范围异常的常见原因1.关节、软组织、骨骼病损所致的疼痛与肌肉痉挛。2.制动、长期保护性痉挛、肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织缩短与痉挛。3.关节周围软组织瘢痕与粘连。4.关节内损伤与积液、关节周围水肿。5.关节内游离体。6.关节结构异常。7.各种病损
14、所致肌肉瘫痪或无力。8.运动控制障碍。ROM异常的分析 （1）正常情况下，关节的主动活动范围要小于被动活动范围。当关节有被动活动受限时，其主动活动受限的程度一定会更大。 （2）关节被动活动范围正常而主动活动不能者，常为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂所致。 （3）关节主、被动活动均部分受限者为关节僵硬，主要为关节内粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤瘢痕挛缩及关节长时间固定等所致。（4）关节主、被动活动均不能者为关节强直，提示构成关节的骨骼之间已有骨性或牢固的纤维连接。 临床上以关节活动受限较多见。 （5）关节活动超过正常范围亦是一种异常表现，可见于周围神经病损所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带松弛以及关节骨质
15、破坏等病人。四、步态分析步行周期（gait cycle）是指一侧下肢完成从足落地到在此落地的时间过程，根据下肢在步行时的位置分为摆动相和支撑相。 支撑相v 支撑相：下肢接触地面和承受重力的时相，占步行周期的60%，包括：(1)早期、(2)中期、(3)末期。摆动相v 摆动相：下肢在空中向前摆动的时相，占步行周期的40%，包括：(1)早期、(2)中期、(3)末期。 异常步态的原因1、下肢长度的原因2、关节挛缩强直3、负重引起疼痛4、痉挛性瘫痪5、小脑疾患与基底节疾患6、下动力神经元病损五、平衡与协调功能评定v 平衡功能v 定义：平衡是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一
16、种稳定的状态（即牛顿第一定律）。 静态平衡 平衡 自动动态平衡 动态平衡 他动动态平衡平衡v 静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，并保持稳定。v 动态平衡 自动动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，能重新获得稳定状态的能力。 他动动态平衡：指人体对外界的干扰后，恢复稳定状态的能力。平衡功能评定的目的v 了解是否存在平衡功能障碍；v 找出引起平衡功能障碍的环节；v 确定是否需要进行治疗；v 重复评定以了解治疗手段是否有效；v 预测患者可能发生跌倒的可能性。v 协调功能v 协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的
17、目标等几个方面。协调功能的临床评定方法 指鼻试验 指指试验 轮替试验 食指对指试验 拇指对指试验 握拳试验 拍膝试验 跟膝胫试验 旋转试验 拍地试验六、感觉功能评定v 定义：v 感觉是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、湿度、味道、气味、声音等。感觉功能评定浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉。深感觉包括运动觉、位置觉、震动觉。复合感觉包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉等。感觉评定的注意事项 日常生活活动能力与社会功能评定日常生活活动能力评定v 日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）反应了人们在家庭
18、（或医疗机构内）和在社区中的最基本能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。v 要改善康复对象的自理能力，首先就必须进行ADL的评定。ADL定义v 定义：ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。ADL范围及评定目的v 范围：ADL包括运动、自理、交流及家务活动等。v 评定目的：对确定患者能否独立及独立的程度、判断预后、制定和修改治疗计划、评定治疗结果、安排返家或就业都十分重要。ADL评定的实施方法（一）、直接观察 1)在病人实际生活环
19、境中进行 2)在ADL能力评定中进行（二）、间接评定 有些不便完成或不易按指令完成的动作，如控制大小便，穿脱紧身衣裤等，可用间接评定方法，用询 问病人或家属的方式进行。ADL分类v 1、基本或躯体ADL是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。v 2、工具性ADL（IADL）是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，大多需借助或大或小的工具进行。Barthel指数法评分表（MBI）疼痛评定疼痛的测定是康复医学的一个重要课题，确定性质与程度是制定康复措施与方案的依据。判明康复治疗效果的指标。直接评痛法 是由受试者在一些描述描述疼痛程度的词
20、汇，数字或线条上选定表示其疼痛现状，留作治疗前后或不同时日对比。（一）、词汇定级法 采用五级词汇，即：无痛，轻痛，中 等疼痛，严重疼痛，十分严重疼痛。（二）、数字定级法 010数字，0表示无痛，10表示剧痛， 19表示轻重程度 也可以用0100分级，由受试者选定， 灵敏度较010为高。（三）、目测类比定级法 10cm 无痛 剧痛脑卒中的康复概述 脑卒中又称为脑血管意外（CVA），是一组急性脑血管疾病的总称。 定义：是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或死亡的临床症候群。包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。 脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾病。
21、脑卒中康复治疗的最终目的是使患者回归家庭、回归社会。 患者出院后应在脑卒中治疗小组或社区医师的指导下，继续治疗病因和进行康复训练，控制危险因素，预防复发，防治各种并发症。康复评定二、脑卒中运动功能评定1、Brunnstrom6阶段评价法 康复评定共同运动 指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。 联合反应指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收缩。特点：1:它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运动模式或脊髓水平
22、的反应。肌肉活动失去自主控制，是伴随痉挛而出现的。2:基本上按照一种固定的模式出现。不良影响：1.可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。2、影响平衡反应。3、加重挛缩。（三）平衡功能评定 三级平衡检测法康复评定四、ADL评定 ADL的评定有FIM和Barthel指数的评定。 包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大、小便、上厕所、床椅转移、行走、上下楼梯。五、其他功能障碍的评定 感觉的评定 认知功能的评定 构音障碍或失语症的评定 心理评定痉挛性模式中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是
23、僵硬而刻板的。 不活动时时常表现为典型的痉挛模式 上肢表现-典型的屈肌模式 下肢表现-典型的伸肌模式 活动时常表现为刻板的共同运动典型的痉挛模式头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋， 肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前） 腕关节屈并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展，内收、内旋 膝关节伸展 足趾屈曲、内收功能障碍 偏身感觉障碍 运动障碍 偏盲 吞咽功能障碍 交流功能障碍 认知功能障碍 心理障碍 四肢瘫 昏迷 死亡康复目标 采取一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症（压疮、
24、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等等），改善受损的功能（感觉、运动、语言、认知、心理等），提高患者的日常生活活动能力和社会适应能力，即提高患者的生活质量。康复时机 早期康复有助于改善脑卒中患者的受损的功能，减轻残疾程度，提高生活质量。 通常在生命体征稳定48小时后、原发神经病学疾病无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗。康复治疗的基本原则 1.选择合适的病例和早期康复时间。 2.康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制定，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。 3.康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。 4.康复治疗必须有脑卒中患者的主动参与及家属的配合，并与
25、日常生活和健康教育相结合。 5.采用综合康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。 6.发病后13个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期急性期康复治疗 脑卒中急性期通常是指发病后13周，相当于Brunnstrom分期12期。此期患者从偏瘫肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。 康复治疗的目的是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，防止压疮、关节肿胀、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等等并发症的产生。急性期康复治疗康复目标：1)预防压疮2)呼吸道和泌尿道感染3)深部静脉炎及关节挛缩和变形等并发症4)尽快
26、地从床上的被动活动过渡到主动活动,为主动活动训练创造条件5)尽早开始床上的生活自理6)为恢复期功能训练做准备急性期康复治疗 康复措施 1、床上正确体位的摆放：偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。急性期康复治疗 患侧卧位：该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助于防治痉挛。 健侧卧位：是患者最舒适的体位。 仰卧位：受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中患者应以侧卧位为主。2、被动活动关节： 对昏迷或不能做主动运动的患者，应做患肢关节的被动
27、活动，以利于防治关节挛缩和变形。 活动顺序应从近端关节至远端关节，直至主动运动恢复。 避免因粗暴动作而造成软组织损伤要多做些抗痉挛模式的活动。3、床上活动：早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。急性期主动训练都是在床上进行的，目的是使患者患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立完成从仰卧位到床边坐位的转移。 上肢自助被动运动（Bobath握手） 桥式运动 翻身4、针灸按摩5.物理因子治疗机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈、局部气压治疗恢复早期康复治疗（亚急性期） 发病后34周，相当于Brunnstrom分期23期。 此期患者从偏瘫侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动
28、活动偏瘫肢体，但肌肉活动均为共同运动。 本期的主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应抑制痉挛、促进分离运动恢复，加强偏瘫侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，同时注意减轻偏瘫肢体肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）康复治疗 1.床上与床边活动 2.坐位活动 3.站立活动 4.平衡杠内行走 5.室内行走与户外活动 6.物理因子治疗 7.传统康复疗法 8.作业治疗 9.步行架与轮椅的应用 10.言语治疗恢复期后期康复治疗脑卒中恢复后期一般是指发病后46过月，相当于Brunnstrom分期56期。此期患者大多数肌肉活动为选择性，能自主活动，不受肢体共同运动影
29、响到肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，系统性良好，但速度较慢。康复目标：1.改善步态，恢复步行能力；2.增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力；3.适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能4.重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。康复目标 抑制痉挛 纠正异常模式 改善运动控制能力 促进精细运动 提高运动速度和实用性步行能力 掌握日常生活活动技能，提高生活质量。恢复期康复治疗康复训练1、脑卒中康复的理论与促进技术： 目前被普遍接受的中枢神经系统功能恢复的理论是神经的可塑性论与功能重组论。常使用神经发育疗法(NDT)。 同时应重视患者及家属的主动参与，强调治疗小组中各专业人员密切配合，是康复治疗成功的关键。2、床上活动： 牵伸患者的躯干肌； 髋控制能力的训练； 仰卧及俯卧位屈膝运动； 起立床训练。3、翻身和坐起训练4、平衡训练： 坐位的平衡训练； 站位的平衡训练。5、坐站立训练：患肢负重训练；坐站起训练。6、步行训练：手杖和扶持下的步行；上、下楼梯的训练；实施针对性的训练。7、ADL训练：ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。 8、作业治疗：对偏瘫患者应针对其功能障碍采用作业治疗。 肩、肘、腕的训练； 前臂旋前或旋后的训练； 手指精细活动； 改善协调平衡的训练； 认知功能
