1、中医内分泌系统疾病第六章 内分泌疾病第一节 糖尿病糖尿病是以人体内胰岛素相对或绝对不足以及细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛素本身存在结构上的缺陷，胰岛素受体或受体后反应异常所致的高血糖及伴发的脂肪、蛋白质、水电解质及人体多系统代谢紊乱为特征的一组综合征，是由有多种遗传和环境因素共同作用而引起的一种慢性高血糖状态。糖尿病按其临床表现，属于中医学“消渴病”的范畴。一、诊 断(一)一般依据1症状 具备多饮、多尿、多食、乏力、消瘦等典型“三多一少症状者。由于糖尿病为一慢性疾病，早期常无症状，随病情发展和加重才出现多尿、口渴、多饮多食善饥，乏力、消瘦及皮肤瘙痒等症状。2辅助诊断标准(1)1999年WHO推荐
2、的糖尿病诊断标准见下表 糖尿病和其他类型高血糖诊断标准 血糖浓度mmol/L 静脉血浆静脉全血毛细血管全血 糖尿病(DM) 空腹血糖 7.0 6.16.1 GGTT 2h 11.1 l O.011.1 随机血糖 11.1lOO 11.1 糖耐量减低(IG) 空腹血糖 7.0 6.16.1 GGTT 2h 7.8 6.77.811.1 10.011.1空腹血糖受损(IFG) 空腹血糖 6.15.6 5.6 7.O 6.1 6.1 GGTT 2h 7.8 7.0 理想体重20%，或体重指数27kgm2)有阳性糖尿病家族史者。婴儿出生体重4.1kg(90磅)有妊娠期糖尿病史者。高血压，血压18621
3、1.97kPa。HDL2.1mmol/L，或TG2.1mmol/L。以前曾诊断为工FG或IGT者。(二)中医证候分类糖尿病属中医消渴范围。本病发生是在素体阴虚情况下，复因饮食不节，过食肥厚醇酒致运化失职，酿成内热因情志失调，郁怒化火，肾阴亏耗而致肺燥、胃热、肾虚，故阴虚燥热为糖尿病主要的病理改变，临床所呈现症候，多数参杂相见，目前搪尿病的辨症类型有以下三种类型。以热盛症状为主，兼有阴虚症状，阴虚热盛型；以气虚为主，兼见阴虚症者，气阴两虚型：以阳虚症为主兼有阴虚症，阴阳两虚型。(三)常见并发症1糖尿病酮症酸中毒及昏迷主要表现为呼吸有烂苹果味、高血糖、高血酮及尿酮阳性。2高渗性非酮症糖尿病昏迷主要
4、表现有昏迷，血糖常达33mmolL或以上，并有高血钠、高血浆渗透压，而血酮增高不明显。3感染糖尿病所并发的感染可涉及全身大多数系统，如肺炎、肺结核，化脓性皮肤感染，如疖、痈及坏疽，膀胱炎、肾盂肾炎等泌尿系感染，以及胆囊炎和胆道感染。4血管病变 主要为动脉硬化及微血管病变。动脉硬化主要有高血压、高血压性心脏病、冠心病、脑血栓形成及脑出血、糖尿病下肢血管病变及肢端坏疽。微血管病变主要有，周围血管、肾脏及眼底病变。5神经系统病变 糖尿病可累及神经系统的任何部位，以周围神经为主，感觉神经病变比运动神经病变出现的早，而且进展更明显。常见症状为两下肢麻木伴有刺痛，烧灼样感觉异常，个别患者有刀割样痛，夜间及
5、气候寒冷时加重，四肢远端可呈对性“手套”、“袜套”样感觉障碍。腱反射减退或消失，尿失禁，尿潴留，便秘或腹泻，以及肌无力、肌萎缩和肌痛等。二、治 疗(一)一般治疗1糖尿病教育教育病人对糖尿病要有正确认识，通过糖尿病基础知识教育和心理教育，取得糖尿病患者的自觉配合，保证长期治疗方案的严格执行，并获得满意疗效。另外，也要教会病人了解降糖药物的使用方法和注意事项，学会个人检测血糖、尿糖以及正确掌握饮食治疗的具体措施，尽量使糖代谢正常，有较好的生活质量，防止各种并发症的发生。2饮食治疗(1)定时定量进餐。(2)控制总的热量摄入，维持理想体重。(3)食物组成要合理 糖类应占总热量的6070，脂肪含量应占总
6、热量的20%25%，限制蛋白质的摄入，尤其在糖尿病肾病患者，过多的蛋白质饮食有损于肾功能，蛋白质应占总热量的10%15%(4)多选择高纤维食物，如蔬菜和粗粮，但也不要每餐超过40g，过多会引起腹泻及矿物质的丢失。(5)糖尿病患者不宜饮酒、要低盐饮食，每日盐的摄入量一般不宜超过3g。(6)每天总热量 根据病人劳动强度，工作性质及身体情况而定。(7)三餐热量分配 根据个人习惯和采用的降血糖药物的特点，可以按l/5、2/5、2/5，或l/3、1/3、1/3安排，在药物作用最强的时间，也可加餐，每日46餐，加餐的量应从正餐中匀出，全日总量不应增加。3运动疗法运动疗法是糖尿病治疗的基本方法之一，它对糖尿
7、病的治疗从价值得到了临床和学术的肯定。通过运动可以提高机体对胰岛素的敏感性，降低血糖，降低血脂、血粘度，改善微循环和防止糖尿病并发症的发生和发展。(1)运动疗法的适应证。2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。病情较稳定的使用胰岛素治疗的I型糖尿病患者。空腹血糖在16.7mmol/L以下的糖尿病患者。有动脉硬化、高血压、心脏病合并症的患者，可根据病情采用散步等小运动量的方式进行运动。(2)运动疗法的禁忌证血糖波动明显或控制不住，过量运动可能引起血糖进一步的升高。有严重的急性和慢性糖尿病并发症者，如严重的心、脑、肾和眼底病变及酮症酸中毒患者。在有各种感染、活动性结核病、妊娠及有低血糖倾向等时应禁止运动。在
8、胰岛素作用最强时和注射胰岛素后未进餐时，应不要运动，以免低血糖。(二)中医治疗(1)阴虚热盛肺热伤津。证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿多而频，舌尖红，苔微黄，脉洪而数。治法：清热润肺，生津止渴。代表方剂：消渴方加减。心胃火旺证候：渴喜冷饮，易饥多食，口舌生疮，牙龈肿痛，口有臭味，心烦失眠，溲赤便秘，舌红，苔黄，脉滑数。治法：清胃泻火，宁心安神。代表方剂：玉女煎加味。心火亢盛证候：渴欲冷饮，烦热急躁，口舌生疮，心烦失眠，心悸怔忡，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉数或细数。治法：清火泻火，滋养心肾。代表方剂：泻心汤，黄连阿胶汤加减。肝阳偏亢证候：急躁易怒，头晕目眩，口渴多饮，面红耳赤，溲黄便秘，舌红
9、，苔黄，脉弦数。治法：滋阴潜阳。代表方剂：天麻钩藤饮、知柏地黄丸加减。(2)气阴两虚肾阴亏虚证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，或渴而多饮，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细数。治法：滋补肾阴。代表方剂：六味地黄汤加味。心肺两虛 证候：神疲乏力，汗出气短，心悸失眠，怔忡健忘，五心烦热，咽干舌燥，舌红苔薄，脉细数。治法：益气养阴，宁心敛肺。代表方剂：生脉饮加味。心脾两虚证候：心悸健忘，少寐多梦，面色萎黄，少食倦怠，形体消瘦，腹胀便溏，气短神怯，舌质淡，苔薄白，脉微细。治法：补益心脾。代表方剂：归脾汤加味。心肝两虚证候：头晕目眩，心悸怔忡，失眠健忘，心烦易怒，舌红，苔薄，脉弦数。治法：
10、平肝潜阳，养心安神。 代表方剂：当归补血汤、一贯煎加减。(3)阴阳两虚脾肾阳虚证候：形寒肢冷，面色白光白，神疲乏力，腰腿酸软，小便频数，余沥不尽，面目浮肿，五更泄泻，阳痿遗精，舌淡，苔薄白或白滑，脉沉细弱。治法：温肾补脾。代表方剂：四君子汤合四神丸加味。脾胃虚寒证候：脘腹冷痛，泛吐清水，胸闷纳呆，面色萎黄，神疲倦怠，四肢清冷，舌汰，苔白滑，脉沉细弱。治法：温脾暖胃。代表方剂：大建中汤、小建中汤加减。肾阴阳两虚证候：畏寒倦卧，手足心热，口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，男子阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡，苔白，脉沉细。治法：滋阴温阳。代表方剂：右归饮加味。(三)西药
11、治疗(1)临床常用口服降血糖药物磺脲类：如格列苯脲(优降糖)2.55mg，每日2次口服，最大量可7.5mg，每日2次口服；美吡达(格列吡嗪)515mg，每日2次口服；瑞易宁(格列吡嗪缓释片)510mg，每日1次口服；格列齐特(达美康)80160mg，每日2次口服。糖适平(格列喹酮)3060mg，每日3次口服。磺脲类降糖药物均有发生低糖反应的可能，尤其与水杨酸类、磺胺制剂，-肾上腺受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制合用时更要注意低血糖反应的发生。除糖适平外，有肝肾功能明显受损者慎用上述降糖药物。另外，磺脲类降糖药物适用于胰岛细胞有一定功能的2型糖尿病患者。对于磺脲类降糖药失效的2型糖尿病患者，可改
12、进用药方法，或联合其他中西药物及使用胰岛素治疗。双胍类：适用于症状轻及体型肥胖的2型糖尿病患者。常用的有二甲双胍(美迪康、格华止)250500mg，每日3次口服，肠溶制剂餐前口服，胃溶制剂餐中或餐后口服。双胍类降血糖药物与磺脲类降血糖药物及胰岛素联合应用有相互协同作用。有肝、肾功能损害及心、肺功能不全和低氧血症者应忌用。主要副作用为消化道症状和乳酸性酸中毒。-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖(拜糖平)50mg片，临床应用时宜从小剂量2550mg开始，每日23次口服，以后渐增至100mg，每日3次口服，服药时需与第1口饭同时服，才能发挥更好的效果。这类药物有防止糖耐量异常患者向糖尿病转化的作用，主要的副作
13、用为腹胀。胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类，主要包括曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮等。目前临床应用的主要有罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(瑞彤)。罗格列酮剂量为每日48mg，分1次或2次口服，进餐时同时服用，吡格列酮用量每日1545mg。两种药均可与其他降糖药或胰岛素联合应用，该类药通过增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高胰岛素的活性，从而达到降糖效果，同时也可以降血脂、降低糖化血红蛋白，减少胰岛素的分泌，并有保护胰岛细胞的功能及抑制动脉粥样硬化，减少心血管病死亡率。该药适用于2型糖尿病患者，尤其是对有胰岛素抵抗的患者。该类药常见的副作用为上呼吸道感染，还可有消化道症状、头痛头晕等，单独使用不
14、会引起低血糖反应。餐时胰岛素促分泌剂：瑞格列奈(诺和龙)及孚来迪主要作用于胰岛细胞膜，促进胰岛素的快速分泌和释放。服药后30分钟即起效，l小时达高峰，半衰期l小时，既能控制餐后高血糖，又不易发生低血糖，92经粪便途径排出体外，无肾脏及肝脏毒性作用，剂量为每片0.5mg或1mg，用药特点为进餐就服药，不进餐不服药。副作用很少，偶有胃肠道反应。(2)胰岛素治疗适应征：1)所有1型糖尿病患者；2)2型糖尿病经饮食疗法及口服降糖药未获良好控制(或降糖药失效)的患者：3)糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒患者；4)合并重症感染、心脑血管急危重症、外科病围手术期、妊娠期糖尿病或糖尿病人妊娠及围分娩
15、期的患者；5)糖尿病患者伴严重的肝、肾等疾病，急性应激状态，继发性糖尿病，特别是垂体性及胰源性糖尿病等。制剂类型：按种类分为生物提取胰岛素，国内主要为猪胰岛素和生物基因工程合成的人胰岛索(诺和灵和优泌林)，人胰岛素产生抗体较少。据作用快慢不同，胰岛素制剂可分为速效、中效、长效和不同比例的混合胰岛素以及新一代速效胰岛素诺和锐(胰岛素类似物或称门冬胰岛素)。必须注意同样剂量的不同胰岛素产品，生物效价并不一定相同，有的可能相差1/31/2，换用时必须注意。应用方法：胰岛素使用剂量受多种因素影响，应在一般治疗和饮食疗法的基础上进行，须注意应用剂量的个体化。人体每日的胰岛素需要是约在50U左右，但个别病
16、例在治疗中产生胰岛素抵抗或不敏感，每日用量可达200U以上。每日胰岛素的用量可按下面公式计算：每日胰岛素用量(U)=空腹血糖(g)一0.13体重(kg)在开始时，可先用每日总量的l/3l/2，以后根据血糖、尿糖结果逐步增加，使血糖降至正常或接近正常。对于肾糖闽增高或降低者，应根据血糖情况来调整胰岛素的用量。注意事项：1)胰岛素用量过大可出现心悸、大汗、乏力等低血糖反应，严重低血糖可使病人反应迟钝，头痛及昏迷等，甚至死亡。若低血糖后出现高血糖反应,称苏木杰反应，此时应减少胰岛素的用量，否则会再加重低血糖症状。2)胰岛素的抗药性是指成人每日胰岛素用量超过200U并持续2日以上者，或称为胰岛素抵抗。
17、此时应更换高纯度或人胰岛素以及加用口服降血糖药联合治疗，在抗体浓度明显增高者，可加用强的松每日3040mg，见效后逐渐减量并停用。3)胰岛素的过敏反应有注射部位红肿与痒痛，全身反应可有恶心、呕吐、腹泻及荨麻疹。4)副作用尚有胰岛素性水肿(面部及四肢)，晶体屈光改变，注射部位皮下脂肪萎缩、结节，要注意及时更换注射部位及使用高纯度胰岛素。第二节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由多种原因引起的甲状腺激素增多，作用于全身的组织器官，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。属于中医学的“瘿气”、“郁证”、“虚劳”等范畴。一、诊 断(一)诊断依据1典型
18、甲亢症(1)诱因 发病前可有精神刺激、感染、妊娠、手术等诱因。(2)症状 表现为怕热、多汗、易倦、烦躁、心悸、无力、手抖、食欲亢进、体重减轻、便次增多、月经紊乱。可有其他自身免疫性疾病史。(3)体征心动过速、心音增强、脉压增大、可有早搏、房颤、周围血管征阳性。甲状腺弥漫性或结节性肿大，可有细震颤及血管杂音。但少数也可无明显甲状腺肿大。可伴有或不伴有突眼症及甲亢眼征，伸舌、手指纫震颤，局限性胫前粘液性水肿，杵状指(趾)，皮肤温湿、潮红。(4)辅助检查基础代谢率升高，甲状腺摄碘率升高(3小时大于25%/24小时大于45%)，高峰值提前(3小时的摄碘率为24小时的80%以上)，也可用闪烁计数器在甲状
19、腺外1525cm处测定，24小时正常值为2565%。甲状腺片或T3抑制试验阴性(不能抑制)。甲状腺功能：血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离甲状腺素(FT4)、升高。血清促甲状腺激素(TSH)水平降低，且对促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验无反应。2淡漠型甲亢症(1)症状多见于年龄大，病程长的患者。极度疲乏无力，淡漠少语，反应迟钝。危象时可有食欲不振、恶心、呕吐。(2)体征甲状腺轻度肿大，可触及结节。肌肉消瘦，四肢发凉，皮肤干燥。一般无明显突眼症，很少有甲亢眼征。心率稍快，常伴有房颤，易发生心衰，可发生危象。(3)辅助检查 甲状腺功能检查结果符合甲亢症。(二)中医证
20、候分类结合临床，本病常分为肝胃火盛，气郁痰阻，气阴两虚，心脾两虚、痰瘀互结等证型。二、治 疗(一)一般治疗1生活调理要加强对患者及其家人的健康宣教和心理调节解除患者的思想负担，为患者提供一个和谐、有序的生活环境；使患者尽量保持愉悦、开朗、积极、乐观的情绪状态，避免过度操劳、疲累和长期不良、强烈的精神刺激，尤忌焦虑、紧张、恐惧等剧烈的情绪变化。同时患者也应注意休息、适度活动，做到生活规律、起居有常。2饮食宜忌饮食要有节制，应保证营养丰富的食物摄入，慎食肥甘厚腻辛辣之品，尤其要避免摄入过多含碘丰富的食品，如海带、海蜇、含碘药物，包括富含碘的中药、保健品等。并可根据个人体质和病情适当辨证，选用有益的
21、食疗辅助治疗。 3生命体征的监测主要是体温、心率(律)、血压和精神情绪状态的监测。(二)中医治疗(1)气郁痰阻证候：颈前喉结两旁结块胀大，质软不痛，或颈部发胀，胸闷不舒，喜叹息，精神紧张，情绪不稳或易激动，或情绪低落，失眠，或低热、皮肤湿润，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦。治法：疏肝解郁，化痰消瘿。代表方剂：逍遥散合四海舒郁丸。(2)肝胃火盛证候：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，质软光滑，面热目赤，或眼球突出，急躁易怒，手指震颤，怕热多汗，多食善饥，口干口苦，小便黄，大便秘结，舌质红，台黄，脉弦数。治法：清肝泻胃。代表方剂：栀子清肝丸合玉女煎。(3)气阴两虚证候：颈前结喉两旁结块质软，或大或小，形体
22、消瘦，神疲乏力，心悸气短，目干睛突，面部烘热，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，动则汗出，舌质淡，边有齿印，苔薄白，或舌红少苔，脉沉细数。治法：益气养阴，软坚散结。代表方剂：生脉散加减(4)心脾两虚，痰瘀互结证候：颈前肿物，质软不痛，经久未消，眼突，目眩，面色少华，多思善疑，心悸胆怯，健忘失眠，头晕神疲，纳差腹泻，舌淡暗，边有齿痛，苔薄白或白腻，脉细涩或弦滑。治法：健脾养心，化痰祛瘀散结。代表方剂：归脾汤合海藻玉壶汤加减。(三)西医治疗首先，要解除病人思想顾虑，避免情绪波动，适当休息，提供足够热量和丰富维生索的饮食。其治疗方法主要有抑制甲状腺激素生成的药物、放射性碘治疗及外科手术治疗等，各有其适
23、应证与利弊。需根据病人年龄、甲状腺大小、病情轻重、病程长短、甲状腺病理性质、有无并发症或合并症、医生的经验等多因紊慎重考虑。如能恰当选择，多能获得较满意效果。(1)抑制甲状腺激素生成的药物治疗 本疗法是应用最广，对大多数患者均有效，常规疗程能使4060患者获得长期缓解，但停药后复发率高。适应证：1)病情较轻或重症甲亢，而甲状腺肿大程度较小者；2)青少年甲亢或年龄在20岁以下者：3)妊娠期甲亢：4)年迈体弱或合并心、肝、肾等疾病不宜手术者；5)甲亢术前准备：6)放射性碘治疗后有辅助治疗；7)甲状腺次全切除后复发而不宜用碘13l、治疗者；8)有条件、有信心长期坚持服药者。常用药物有两类：一是硫脲类
24、包括甲基硫氧嘧啶Me七hylthiouTacil，MTU)和丙基硫氧嘧啶(Propynhiouril，PTU)；二是咪唑类包括甲巯基咪唑(Methinazole，CMZ)即他巴唑(Tapazole)和卡比马唑(CatbimazoleCMZ)又称甲亢平。其作用机理：1)抑制甲状腺过氧化酶及活性性碘的形成；2)抑制络氨酸碘化：3)抑制二碘络氨酸及单络氨酸偶联形成T3和T4：4)免疫抑制作用，使血循环中RAB或TSL下降，通过TRB或TSI的下降或消失，预示停药后可能会获得较长时间的缓解；5)PTU尚可阻止T4转变成T3可作为重症甲亢或甲状腺危象的首选用药。剂量和疗程：治疗可分为控制症状、减量调节及
25、巩固维持三阶段。开始剂量PTU或MTU(临床少用)每日300400mg，或MM或CMZ每日3040mg，分3次口服，大多数患者48周左右症状缓解或TT3、TT4、FT3、FT4恢复正常，继续用药23周后，即可减量。减量阶段，每周24周减PTU50lOOmg，MM或CMZ510mg，直至最小维持量。一般PTU为每日5mg，MM或CMZ为每日5mg左右。力求使病人保持在无甲亢或甲减症状，甲状腺激素及TSH测定值正常。巩固维持阶段需半年至2年以上。副作用：1)皮疹，一般不重，23周可自行消退，或可用抗过敏药如息斯敏、扑尔敏等：2)白细胞减少，严重者可发生粒红胞缺乏症。如白细胞低于3OlO9/L或中性
26、粒细胞低于1.4lO9/L，应停药观察，同时予升白细胞药物，如利血生、肌苷片、升白胺等；3)药物性甲状腺功能减退症，为药物过量所致，故应定期监测甲状腺功能，及时减量，可加用甲状腺素治疗；4)偶尔出现中毒性肝炎、药物性黄疸、关节疼痛等，一般停药后经适当处理均可恢复正常。疗效与预后：此类药物对绝大多数患者均有效，但停药后缓解或复发率差异甚大，其影响因素有：1)与疗程长短有关，疗程小于6个月，缓解率为40%；疗程大于1年，缓解率为40%60%，平均50%，复发多在停药3个月至1年内发生。2)高碘食物可影响甲亢的缓解率，或增加停药后的复发率。3)甲状腺较大，治疗中甲状腺不缩小及血管杂音继续存在者不易长
27、期缓解。4)治疗结束时，T3抑制试验被抑制或TBH兴奋试验恢复正常者长期缓解率高。5)复发甲亢复治缓解率低。6)血中TRAb浓度显著下降或阴转者长期缓解的可能性较大。治疗中其他并用药物：1)受体阻滞剂：在甲亢治疗的初期，对症状重、焦虑不安、心悸、震颤、心动过速明显者，可加用此类药物，待症状改善，心率低于100次/分钟以下后可停用，常用心得安1040mg，每日34次。在较大剂量时，如每日160mg，可抑制T4转换成活性更强的T3。尚可用倍他乐克50mg/日或康可每日5mg口服。也可用甲亢危象、131I治疗前后及甲状腺术前准备。哮喘、心衰、心脏传导阻滞及青光眼患者禁用。2)甲状腺片：于甲亢伴有严重
28、的突眼和/或明显的甲状腺肿大患者，在抗甲亢治疗的初期或同时使用，一般是在抗甲状腺治疗的46周后开始加用，不宜过早服用。剂量为：甲状腺素片2080mg/日，分12次服，或在旋甲状腺素(LT4)每日50150 g。对于高龄或冠心病、高血压等疾患者慎用。若服后有心悸等不适者应当减量或停用。 (2)放射性131I治疗 利用甲状腺的聚碘功能，放射性碘的射线，破坏腺泡上皮细胞，使甲状腺激素的生成与分泌减少、甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少而发挥治疗作用。适应症：1)中度甲亢，年龄在30岁以上；2)对甲亢药物过敏或有严重的不良反应不能继续用药者，或经药物治疗无效，或停药后复发者；3)适合甲状腺次全切除而病人不愿
29、手术治疗，或手术后复发者；4)合并心、肝、肾等疾病不宜手术者。禁忌证：1)年龄小于20岁者；2)妊娠、哺乳者；3)重度心、肝、肾功能不全及活动性肺结核；4)白细胞或中性粒细胞明显降低者；5)甲亢危象者；6)重度甲亢者；7)重度浸润性突眼症及结节性甲状腺肿伴甲亢者。 剂量：按每克甲状腺给予503.71010100371010Bq。治疗24周后症状减轻，34个月绝大多数患者可达正常甲状腺功能水平。如半年后无缓解者，应进行第2次治疗。注意事项：1)甲亢症状严重的病例，应先用抑制甲状腺激素生成药物治疗，待症状减轻后才作131I治疗，以防危象发生。2)服131I后，一般要34周才见效，3个月达到疗效高峰
30、，如果6个月尚未见效应考虑再次治疗。3)服131I 710日，部分病人因放射性甲状腺炎，血循环中甲状腺激增高而使甲亢症状加重，甚至发生危象。故病人应卧床休息，并给予B受体阻滞剂，如心得安等。如发生甲状腺危象，应按危象处理。4)服131I后12周，可发生暂时性放射性反应，如头昏、乏力、食欲不振，甚至恶心，呕吐，皮疹，皮肤瘙痒，颈部压迫感等，经数日后可自行消失。(四)手术治疗1手术指征(1)中度或重度甲亢、甲状腺肿大以上，长期服药效果不佳，或停药后复发，或不愿长期服药者：(2)甲状腺巨大有压迫症状者：(3)胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；(4)结节性甲状腺肿伴甲亢：(5)适合131I治疗但又对碘过敏或条件受限者。禁忌证：1)重度浸润性突眼；2)有严重心、肝、肾、肺等合并症，或全身情况差不能耐受手术者：3)妊娠早期
