山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.docx

1、山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表附件：申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：山东省建筑施工企业平安生产许可证延期申请表企业名称：填报日期： 年月日 山东省建筑工程管理局制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期平安生产许可证。二、本表应打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五局部和第六局部“平安生产许可证正本、副本载明的内容由企业填写。表中“证书有效期一栏，请填写原证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写“无。“单位名称、“主要负责人、“单位地址、“经济类型等工程，应与企业营业

2、执照中的“企业名称、“法定代表人、“住所、“经济性质内容相一致。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在省建管局网站下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 法定代表人 身份证号码郑重声明，本企业填报的?山东省建筑施工企业平安生产许可证延期申请表?及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业平安生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接

3、受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。 企业法人代表： (签名) 企业公章年 月 日 一、企业根本情况企业名称注册地址 营业执照注册号经济类型设立时间联系 电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经 理姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管平安生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、工程负责人简况序号姓名级别

4、专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职平安生产管理人员简况平安管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职平安生产管理人员序号姓名专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业平安生产管理机构人员和施工现场专职平安管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、平安生产许可证延期审批情况市建设建筑主管部门或省直有关部门意见： 负责人签字： 公章 年 月 日平安生产许可证颁发管理机关承办处室意见： 负责人签字： 公章 年

5、月 日平安生产许可证颁发管理机关审批意见： 负责人签字： 公章 年 月 日平安生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录一建筑业企业营业执照、资质证书、原平安生产许可证正本、副本、企业“三类人员平安生产考核合格证书复印件需交验原件。二各级平安生产责任制和平安生产规章制度目录及文件，操作规程目录；三保证平安生产投入的证明文件；四设置平安生产管理机构和配备专职平安生产管理人员的文件；五本企业特种作业人员名单及操作资格证书复印件；六本企业管理人员和作业人员年度平安培训教育材料；七从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；八施工起重机械设备检测合格证明；九职业危害防治措施；十危险性较大分局部项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；十一生产平安事故应急救援预案。需要重新审查企业提供以上材料，不需要重新审查企业提供第一项内容。附件资料复印件应装订成册，企业在申请延期时，需要交验所有证件、凭证原件。