1、能力验证计划报名表能力经历（一）专业知识和能力姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、市级骨干教师 1份3、市级优秀党员证书 1份4、校级教学能手证书 1份 本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志专业知识和能力证明XXX同志任现职以来，具有符合素质教育要求的价值观，具有本学科坚实的理论基础、学科知识和学科教学知识；掌握现代教育技术，并在教学中熟练运用；教学经验丰富，教学业绩显著，形成一定的的教学特色。XXX同志符合能力经历（一）的要求。 科室负责人签字： 主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月
2、*日能力和经历（二）教育教学工作量姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、课程年安排表 4份 3、任课教师一览表 4份 本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志教育教学工作量完成情况证明XXX同志任现职6年来年均工作量不少于320课时，满工作量，符合经历能力（二）的要求。每学年课时情况如下：何年何月至何年何月讲授课程名称及其它教学任务总时数20112012八年级*课35020122013九年级*课32020132014七年级*课32020142015八年级*课35020152016九年级*课320201
3、62017七年级*课320科室负责人签字：主管副校长签字：平顶山市*中学 20*年*月*日能力和经历（三）教学经历姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、任课教师一览表 6份 3、教学计划 3份4、教案（另行装袋） 6本本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志教学经历证明XXX同志任现职以来，胜任本学科各年级段的教学工作，能够根据学科特点和学校实际进行本学科的循环教学，根据*学科特点和我校实际，XXX同志能进行七、八、九年级循环教学，符合能力（三）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学
4、 20*年*月*日能力和经历（四）教学效果姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、教学效果评估表 1份 3、年度考核登记表 1份 4、校示范课证书评价意见 1份 5、校示范课教案 1份 本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志教学效果证明XXX同志任现职4年以来连续4年教学效果评估获得优秀等次；任现职4年以来1年年度考核获优秀等次，任现职4年以来每学年讲授一次校级示范课，共讲授示范课4次，XXX同志符合能力经历（四）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日能力和经历（五
5、）学生管理姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、校级优秀班主任证书 1份3、学校班主任一览表 3份4、学校班主任计划、总结 3套5、学校班主任考核表 3份6、学校班主任评价表 1份 本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志学生管理证明XXX同志，按照（豫人社职称201411号）对学生管理工作的要求，任现职以来担任班主任工作*年，教书育人成效显著，在学生管理方面受到过校级表彰*次，市级表彰*次，符合能力经历（五）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日能力和经历（六）教
6、科研工作姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、20*教学心得 2份3、20*教学案例 2份4、20*教育教学论文 2份5、20*年教科研课题* 1份 本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志教科研工作证明 XXX同志任现职以来，主持校本教科研课题*，2015年以来撰写过较高水平教科研论文*、教学案例*等在学校交流评比中获得好评。XXX同志符合能力经历（六）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日能力和经历（七）素质教育姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常
7、相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、平顶山第10届*活动中优秀辅导员证书 1份3、学生获奖证书 1份本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志素质教育证明XXX同志任现职以来，积极实施素质教育，重视培养学生的创新精神、实践能力和社会责任感，在教学中面向全体学生，发展学生特长，促进学生全面发展，取得突出成绩：20*年辅导学生*在平顶山市第*届*大赛中获得一等奖，XXX本人获得“优秀辅导员”称号；XXX同志符合能力经历（七）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日中级第七条能力和经历（七）素质教育与课程改革姓 名单 位：
8、平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、平顶山第10届*活动中优秀辅导员证书 2份3、河南省第11届*活动中获得优秀辅导员证书 2份4、平顶山第11届*活动中获得优秀辅导员证书 2份5、平顶山市教育局教育教学管理评选活动一等奖证书 1份6、河南省教育厅*教育工作优秀成果三等奖证书 1份本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志素质教育与课程改革证明XXX同志任现职以来积极实施素质教育，重视培养学生的创新精神、实践能力和社会责任感，在教学中面向全体学生，发展学生特长，促进学生全面发展，取得突出成绩：2010年辅导学生在平
9、顶山第10届*大赛中获得一等奖，XXX本人获得“优秀辅导员”称号，2010年辅导学生在平顶山第11届*大赛中分别获得一等奖，XXX本人获得“优秀辅导员”称号；XXX同志符合能力经历（七）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日能力和经历（八）课程改革姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、学校校本课程规划方案 1份3、校本课程纲要及教学活动设计方案 1份本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志课程改革证明XXX同志，任现职以来，按照课程改革要求，能够结合学科特点为学生开
10、设相应的校本课程，并积极开展课外辅导活动。XXX同志符合能力经历（八）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日能力和经历（九）示范引领姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、平顶山*中学培养指导青年教师情况表 2份3、被辅导教师获奖证书 2份本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志示范引领证明XXX同志，积极发挥高尚师德和专业发展的传帮带作用，经学校统一安排，结对培养青年教师，共同实现成长，做培养、指导的两名青年教师*、*在*活动中，获得*等奖。提高了专业素养和教育教学
11、能力。XXX同志符合能力经历（九）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日能力和经历（十）支教姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份2、支教学年度考评表 1份本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志支教的证明XXX同志，按照国家有关要求和市教育局的安排，积极到对口支教，符合能力经历（十）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日社团能力和经历（五）学生管理姓 名单 位：平顶山市*中学专业：*评审类型：正常相关材料及份数1、学校证明材料 1份
12、2、社团材料2010-2015（1）、市级社团一等奖证书复印件 1份（2）、学校社团汇总表 1份 （3）、学校社团活动实施总则 1份（4）、*社团申请表 1份 （5）、*社团活动章程 1份（6）、*社团规章制度 1份（7）、*社团活动备案、计划、照片、总结、考核 5套（8）、 校级优秀社团荣誉证书 3份 本人签字 年 月 日单位主管部门签字 年 月 日主管校长签字 年 月 日XXX同志学生管理的证明XXX同志，按照（豫人社职称（2014）11号）对学生管理工作的要求，任现职以来指导学生社团管理工作*年，获市级社团评比奖1次，在学生管理方面受到过校级表彰3次，符合能力经历（五）的要求。科室负责人签字：主管副校长签字： 平顶山市*中学 20*年*月*日
