1、标书模板医药投标资格证明文件通用文件格式样本（三）（生产/经营企业使用） 医疗机构网上药品集中招标采购（招标编号：ZJZB-2011-03）资格证明材料（投标人主体册）投标人名称 投标人序号 投标品种数 （加盖投标人公章）（生产/批发企业使用）投标人基本情况投标人名称 投标人序号 投标人所在地 投标人联系电话 投标人传真 投标人通信地址 邮政编码 投标人开户名称 投标人开户银行 投标人开户账号 投标人纳税人登记号 投标人2010 年全年销售额 投标人法人代表 （签字） 被授权代表人姓名（签字） 被授权人联系电话（包括手机） 投标产品基本情况汇总表第_页 共_页 共计_品种招标序号通用名剂型规格
2、包装（小包装）（大包装）包装材质单位最新零售价（元）质量层次生产企业一级配送商分配送商（待定）备注1甲磺酸培氟沙星注射液注射液5ml:0.4g 5支/盒 300盒/件支GMP电子文档6注射用头孢拉定精氨酸盐溶媒结晶粉针1.0g 10支/盒 50盒/件支专利8头孢氨苄片糖衣片0.25g 24粒/盒 200盒/件铝泊板盒GMP注意：1、投标人应提供本表格的打印件一份，当提供的生产企业授权书、投标产品基本情况汇总表和产品证明材料中的投标品种不一致时，以授权书为准。2、投标人在“剂型”一栏中应详细注明，如片剂分为普通片、肠溶片、含片、分散片；胶囊剂分硬胶囊、软胶囊、肠溶胶囊；口服颗粒、口服溶液、口服干
3、混悬剂、糖浆剂；粉针剂、冻干粉针剂、溶媒结晶粉针剂；小容量注射液、大容量注射剂；等等。在“规格”一栏中应注明装量和有效成分含量，如2g:0.1g。3、在“包装材质”一栏中应详细注明，如玻璃瓶、塑料瓶、软袋、铝泊板等。4、在“单位”一栏中应详细注明，注射剂、软膏剂、乳膏剂为支（或瓶），片剂、胶囊剂、颗粒剂、口服液为盒、袋、瓶等。“单位”应与“最新零售价”相对应。“最新零售价”应为最新正式公布零售价格。5、药品排列顺序应以生产企业为单位（即同一厂家的产品排在一起，与资格证明材料的装订顺序一致）。有电子文档，请在“备注”栏内注明。6、以上均为举例品种（生产企业使用） 医疗机构网上药品集中招标采购（招
4、标编号：ZJZB-2011-03）资质证明材料（产品册）投标人名称 投标人序号 本册投标产品（名称、剂型、规格、包装）1、 2、 3、 4、 5、 （加盖投标人公章）附件5（生产/经营企业使用） 医疗机构网上药品集中招标采购（招标编号：ZJZB-2011-031）资质证明材料（配送商册）投标人名称 投标人序号 一级配送商 （加盖投标人公章）附件6（生产/经营企业使用）配送商基本情况汇总表序号配送商名称性质地址联系电话传真联系人手机备注注：“性质”指一级配送商或分配送商（待定）。（生产/经营企业使用）一级配送商配送承诺书作为合法的药品经营（生产）企业， （写药品经营或生产企业名称）完全具备 省医
5、疗机构网上药品集中招标采购文件（招标编号：ZJZB-2011-03）要求的配送能力。现在此承诺，作为 （写中标企业名称）参加本次招标采购的中标药品 （写药品名称、剂型、规格、包装、生产企业等，或另设附表）的一级配送商，承担 （写安徽省直或某某市名称）参加本次招标采购所有医疗机构采购上述药品的组织供应、配送等工作，我企业将严格执行上述招标采购文件和省药招办规定，并按照医疗机构的要求，在整个采购周期内及时提供全面、完善的服务。如本配送商或委托的分配送商，不能满足医疗机构采购上述药品的组织供应、配送等相关服务需求，愿意按照上述招标采购文件和省药招办有关规定接受处理。药品配送企业和中标人及生产企业的权
6、利义务关系，与招标人无关。承诺期限为： 年 月 日至本次药品集中采购期限届满。药品购销合同规定的采购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。特此承诺。一级配送商盖章: 中标企业盖章: 法人代表签字: 法人代表签字: 联系电话： 联系电话： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日生产企业盖章: 法人代表签字: 联系电话： 日 期： 年 月 日 注：1）如一级配送商发生变更，原一级配送商和新一级配送商均需盖章、并需报省药招采购中心审核、备案；2）生产企业具有配送资质而要求自行配送时也填此表；3）此承诺书一式四份。（生产/经营企业使用）分配送商配送承诺书 作为合法的药品经营企业 （写分配送企业名称）
7、完全具备 医疗机构网上药品集中招标采购文件（招标编号：AHZB-AH2008-01）要求的配送能力。根据与 （写一级配送商名称）所达成的协议，在此承诺对 （写医疗机构名称）承担 （写药品名称、剂型、规格、包装、生产企业等，或另设附表）配送，严格执行上述招标采购文件和省药招办规定，并按照医疗机构的要求，在整个采购周期内及时提供全面、完善的服务。如本配送商或委托的分配送商，不能满足医疗机构采购上述药品的组织供应、配送等相关服务需求，愿意按照上述招标采购文件和省药招办有关规定接受处理。药品配送企业和中标人及生产企业的权利义务关系，与招标人无关。承诺期限为： 年 月 日至本次药品集中采购期限届满。药品
8、购销合同规定的采购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。特此承诺。分配送商盖章: 一级配送商盖章: 法人代表签字: 法人代表签字: 联系电话： 联系电话： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日医疗机构盖章: 日 期： 年 月 日 注：1）生产企业具有配送资质而要求自行配送时也填此表；2）医疗机构没有提出分配送商、一级配送商自动作为分配送商时，可不需医疗机构盖章；3）此承诺书一式四份。 医疗机构药品网上集中招标采购纸质备用投标报价表 （招标编号：ZJZB-2011-03）投标人名称（盖章）： 投标序_ 招标序号药品通用名商品名剂型规格与最小包装包装材质质量层次单位零售价投标价格生产企业批准文
9、号例：018甲磺酸培氟沙星注射液万 辅注射剂5ml: 0.4g每盒两支GMP盒130.00116.80XXX药业有限责任公司国药准字XXXX号例：028阿莫西林胶囊胶囊24粒/盒铝泊板GMP盒12.008.40XXX制药厂国药准字XXXX号注意：1 上述为举例品种。2 投标价格以最小包装计算（投标报价小于10元的精确到小数点后二位，10元及10元以上的精确到小数点后一位。）。3 纸质备用投标报价表用一档案袋或信封密封后，在封口处加盖投标人公章，于开标当天7:30 8:30交至开标现场。开标时，如投标人的电子投标报价表无法解密，将以纸质备用投标报价表的内容为准。 第 页， 共 页中标药品成交确认
10、合同（编号：_）本合同于_年_月_日，由安徽海虹公司（受招标人及经办机构委托）和_（中标企业名称）按下述条款和条件签署。 本合同在此声明如下： 1、本合同中的词语和术语的含义与招标文件的通用合同条款中定义相同。 2、下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释： （1）中标企业提交的报价函和最终报价表（见存档资料）； （2）中标品种一览表（见附表）； （3）通用合同条款（见招标文件）； （4）招标人发出的中标通知书（见存档资料）。 3、招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了中标企业对附表所列药品的报价。4、中标企业在此对附表所列药品及价格予以成交确认，保证将全部按照招
11、标文件和合同的规定向招标人提供药品和伴随服务，并修补缺陷。海虹公司（盖章）_ 中标企业（盖章）_海虹公司代表（签字）_ 中标企业代表（签字） 签订日期： 年 月 日 签订日期：_年 月 日附表：中标药品成交确认合同中标品种一览表中标企业名称_ 编号：_ 第_页123456789序号药品名称剂型规格与包装单位生产企业中标价零售价备注中标药品购销合同（编号：_）本合同于_年_月_日由_（采购人名称）为一方和_（供应商名称）为另一方按下述条款和条件签署。 鉴于采购人为获得以下药品和伴随服务而进行集中议价采购，并接受了供应商对下列药品的报价（详见附表）。本合同在此声明如下： 1、本合同中的词语和术语的
12、含义与招标文件的通用合同条款中定义相同。 2、下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释： （1）供应商提交的报价函和最终报价表（见存档资料）； （2）通用合同条款（见招标文件）； （3）采购人发出的中标通知书（见存档资料）； （4）省药招领导小组及办公室的有关规定。 3、中标企业在此保证将全部按照合同的规定向采购人提供药品和伴随服务，并修补缺陷。 4、合同所涉及的药品详见附表。 5、采购人在此保证，将在收到供应商配送的药品后_日时，向供应商支付合同价和其它按合同规定应支付的货款。鉴于采购人支付药款时间比省药招200736号文件提前，供应商在此保证按_优惠比率降低结算价格。 采购人（盖章）_ 供应商（盖章）_采购人代表（签字）_ 供应商代表（签字） 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日附表：中标药品购销合同采购药品一览表供应商名称_ 编号：_ 第_页12345678910序号药品名称剂型规格与包装单位生产企业中标价零售价采购数量备注
