1、高粘度骨水泥与普通粘度骨水泥PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床疗效对比分析1引言随着医学的发展及人的寿命延长，人类逐渐步入老龄化社会。近年来骨质疏松症患者逐年增多1。骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是指骨质疏松症所造成的椎体内骨组织中钙的逐渐流失，进而引发骨质强度与密度的下降，随之骨的脆性增加，轻微外力即造成单一或多个椎体压缩骨2,3。椎体压缩性骨折是骨质疏松症的严重并发症，临床表现以腰痛及活动受限为主。目前治疗方式有保守治疗，微创治疗（PVP/PKP）等方式4。老年人身体状况差，长期卧床会出现
2、一系列相关并发症如坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓，严重可危机生命。相对于保守治疗，微创手术创伤小，术后恢复快，临床疗效显著5-7。骨水泥强化技术于1987年初次报道被用于治疗椎体动脉血管瘤8。通过经皮穿刺技术向病椎体内注入骨水泥可以破坏血管瘤，阻止其继续生长，同时椎体得到强化，脊柱重获稳定性，患者疼痛症状得到明显缓解。目前经皮椎体成型术（Percutaneous vertebroplasty PVP）及椎体后突成型术(PercutaneousKyphplasty PKP)9被认为治疗老年OVCF的最佳治疗方法，能即刻减轻患者腰痛症状，重建脊椎稳定性，提高生活质量。经皮椎体成型术（Percuta
3、neous vertebroplasty PVP）；PVP是用特制的穿刺针在X线监视下经椎弓根植入椎体内，然后放置工作通道，将调制好的人工骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）注入椎体内，使塌陷的病椎恢复高度，椎体强化，脊柱重获稳定性。适用于没有神经症状的以腰疼为主要的单纯性椎体压缩性骨折，以及有症状的椎体血管瘤或原发性脊柱肿瘤、脊柱转移癌3等，是目前治疗老年OVCF的常用方法。目前应用于临床的骨水泥主要有普通骨水泥与高粘度骨水泥两种，高粘度骨水泥是在基于普通粘度的骨水泥PMMA基础上研制出来的，具有瞬间高粘度、可注射时间长、低聚合温度等优点,明显降低骨水泥渗漏的风险和聚合热效应, 提高了手术的安
4、全性10。本次研究通过对本院2015年8月至2017年5月期间应用高粘度与普通粘度骨水泥治疗治的78例老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行回顾性研究，旨在比较分析PVP术中使用高粘度骨水泥和普通粘度骨水泥治疗OVCF的临床疗效。第1章 综述骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗进展 骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures OVCF）是老年骨质疏松症的常见并发症。临床表现以腰背部疼痛及脊柱活动受限为主，严重可致后突畸形。目前治疗方式有保守治疗、手术治疗，手术治疗以微创治疗为主，包括经皮椎体成型术（PVP）及经皮椎体后突成型术（PK
5、P）。老年人由于身体状况差，长期卧床会出现一系列相关并发症如坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓，严重可导致肺部感染、肺栓塞从而危及生命，相对于保守治疗，微创手术创伤小、术后恢复快，临床疗效显著，但也存在术中、术后骨水泥渗漏的相关并发症。本文就OVCF的治疗进展进行综述。 1. 非手术治疗（non-surgical management，NSM）OVCF的保守治疗适用于轻度的压缩性骨折或能耐受疼痛的患者，Luthman, S.11等人对大量文献进行回顾性研究后一致认为保守方法适用于疼痛程度较轻的OVCF患者，大多数患者在接受其他治疗之前首先应采用保守方法进行治疗启动。对于对NSM无反应的高度疼痛患者
6、，手术治疗被认为是合适的。然而，由于治疗建议和患者选择的异质性，结果不能一概而论，认为NSM应被视为一线治疗。常规的非手术治疗包括药物治疗与非药物治疗。非药物治疗包括卧床休息、腰部制动、理疗等，减轻脊柱负重，缓解疼痛。药物治疗包括非甾体抗炎药、抗骨质疏松药。长期卧床休息、腰部制动会使本来就骨质疏松的椎体加速骨量丢失，所以保守治疗要结合药物治疗进行抗骨质疏松。常用的抗骨质疏松药包括钙剂、维生素D、促进钙吸收的骨化三醇、抑制骨吸收的双磷酸盐以及降钙素类、促进骨形成的人重组甲状旁腺激素。2.微创手术治疗骨水泥强化技术是目前治疗老年骨质疏松性压缩性骨折的最有效方法，因其具有创伤小，安全性高，临床效果明
7、显等优势被广泛应用于临床12。近年来大量的临床研究证实骨水泥增强技术治疗骨质疏松性椎体的安全性及有效性。有随机双盲对照研究13,14比较OVCF患者行椎体成型术前与术后及中远期随访患者VAS疼痛评分及功能障碍指数（ODI）结果显示，所有指标术后均有显著改善2.1经皮椎体成型术（Percutaneous vertebroplasty PVP）；1987年Galibert P8等学者首先提出经皮向椎体内注入聚丙烯酸人工骨水泥治疗椎体血管瘤，发现骨水泥可以起到镇痛与稳定脊柱的作用。随后PVP被广泛应用于治疗OVCF。有学者15一项随机对照研究比较PVP与常规保守治疗临床疗效，研究纳入135例70岁以
8、上的急性椎体压缩性骨折患者，其中107例行PVP手术治疗，研究发现在术后一天及一年随访期内PVP相对于保守治疗都有较好的临床疗效，患者满意度高，并发症少，能显著缓解腰背痛，稳定脊柱。虽然PVP已经作为一种较为成熟的技术被广泛应用于临床治疗OVCF，由于其缺乏长期的随访研究，支持其应用的证据有限，也被有些学者质疑， 2009年Buchbinder13等学者于新英格兰杂志发表一篇多中心、随机、双盲、安慰剂对照的试验研究结果，该研究持续6个月随访，结果共有78名参与者，71名（椎体成形术组38名中35名，安慰剂组40名中的36名）完成了6个月的随访（91）。在每个随访评估中，两组在夜间和休息时的疼痛
9、，身体机能，生活质量和感知改善方面都有类似的改善。随访6个月期间发生椎体骨折7例（椎体成形术组3例，安慰剂组4例）。在治疗1周或1,3或6个月后，发现对于OVCF的治疗，椎体成型术与保守治疗相比没有差异。Masala 16等进行一项对624名患有1,253个压缩性骨折的患者接受PVP治疗。通过疼痛视觉模拟评分（VAS）以及测试评估影像学结果，进行临床访视以及短期和长期随访，研究发现患者的生活质量，特别是在疼痛方面有显着的改善PVP是用特制的穿刺针在X线或CT监视引导下经椎弓根植入椎体内，然后放置工作通道，将调制好的人工骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）注入椎体内，使塌陷的病椎恢复高度，椎体强化
10、，脊柱重获稳定性。适用于没有神经症状的以腰疼为主要的单纯性椎体压缩性骨折，以及有症状的椎体血管瘤或原发性脊柱肿瘤、脊柱转移癌等172.2.经皮椎体后突成型术（PercutaneousKyphplasty ，PKP)经皮椎体后突成型术于20世纪90年代由Mark Reiley医生在基于PVP基础上设计，首先提出并应用于临床治疗椎体压缩性骨折，PKP独特之处在于其利用可扩张的球囊先将塌陷的椎体撑开复位，然后再球囊内部注入调制好的骨水泥，由于其具有撑开椎体的作用，大量的临床循证医学表明PKP可以更好地恢复椎体高度，改善cobb角度，纠正后突畸形。基于球囊保护作用可以更有效防止骨水泥渗漏的发生18-2
11、0,国内学者19的一项荟萃分析以评估球囊后凸成形术（PKP）与经皮椎体成形术（PVP）治疗OVCF（OVCF）相比的安全性和有效性,包括783名患者在内的10项研究符合纳入标准,荟萃分析结果显示，两组长期后凸角度差异有统计学意义，这个荟萃分析表明，PKP和PVP是治疗OVCF的安全有效的手术方法,与PVP相比，PKP能显着缓提高椎体高度，纠正后突角度，减少骨水泥渗漏的发生。Dohm21等学者进行一项比较球囊后凸成形术和椎体成形术治疗因骨质疏松引起的椎体压缩性骨折的随机试验，比较手术时间及术后VAS评分，ODI评分及骨水泥渗漏的情况，结果发现椎体后凸成形术PKP和椎体成形术PVP在腰背部疼痛和脊
12、柱运动功能方面具有相似的长期改善，具有类似的安全性，椎体成形术的手术时间较短而后凸成形术的水泥渗漏较少。由于PKP的球囊有很好的撑开及保护作用，所以也用于治疗一些非OVCF患者如爆裂性骨折，严重的普通压缩性骨折等，国外有学者22对一系列急性胸腰椎骨折患者，进行球囊椎体成形术（后凸成形术）或结合后路椎弓根融合术（开放式后凸成形术）进而研究椎体后凸成形术治疗非骨质疏松性椎体骨折的临床疗效，经过对138例胸腰椎急性骨折患者分组行开放手术与PKP对照研究发现，在非骨质疏松性椎骨骨折中，后凸成形术可以构成传统脊柱稳定融合术的替代和/或补充治疗。2.3 Sky 骨扩张系统后凸成形术（Skyphoplast
13、y，SKP）Sky骨扩张器23系统是由以色列公司研制的一种治疗OVCF的新型经皮椎体后凸成形系统，该系统24不同于常规的椎体成形术和球囊后凸成形术，其中装置被推进到骨折的椎体中，扩张器被拔出，恢复椎体高度，并抬高终板，然后被重新覆盖，以产生被骨水泥充填的空腔，这种骨扩张使系统用可膨胀的刚性聚合物装置，而不是使用在气囊后凸成形术中的液压装置，能够改善对装置位置和扩张方向的控制，并消除装置故障的风险。这种骨扩张器总是扩展到相同的预定形状和尺寸，这对治疗需要重建脊柱功能的椎体骨折是非常有益的。国内外25临床研究表明此系统可以取得与球囊扩张系统PKP一样的临床疗效，都可以显著缓解患者腰背部疼痛，有效恢
14、复塌陷椎体高度，有学者24对26名患有OVCF患者进行了Sky骨扩张系统的治疗，结果手术24小时后，所有治疗的患者均有一定程度的疼痛缓解。此外，没有注意到术后神经系统并发症，术后cobb角度明显改善。2.4经皮穿刺椎弓根螺钉内固定术对于严重的脊柱骨折需要行后路切开复位内固定术，传统的手术方法需要广泛剥离双侧的椎旁肌来显露进钉点，由于对椎旁肌严重破坏导致部分失神经支配，椎旁肌无力，术后患者常出现长时间的腰背痛26,27。经皮内固定术在为脊柱骨折节短提供了稳定性和促进骨折愈合同时基本保留了关节突关节的运动功能，一定程度上防止术后邻近节段由于应力集中而再发骨折28。老年患者基础疾病多，身体抗应激能力
15、及凝血功能较成年人差，术中失血过多增加了手术风险。如何能最大限度减少组织损伤，以更微创的方法为患者解除病痛成为所有脊柱外科医生的研究热点，近年来经皮穿刺椎弓根内固定术逐渐被应用于临床，不同于传统开放手术从棘突正中切开剥离骶棘肌，该术式经皮穿刺经多裂肌与最长肌自然间隙在不破坏椎旁肌肉的情况下即可到达椎弓根螺钉进钉点完成置钉与椎体撑开复位29。国内学者30一项前瞻性对照研究经皮椎弓根螺钉治疗无神经症状的胸腰椎骨折的疗效和安全性，结果36例患者中有31例获得了满意的结果（19例优良，12例良好），其中5例合格，结论认为经皮穿刺弓根螺钉内固定术可以用于治疗无神经症状的胸腰椎骨折，是一种安全有效的微创方
16、法。2.5微创手术结合计算机辅助导航技术的应用随着微创脊柱外科的发展，计算机导航辅助技术逐渐被应用于各种脊柱手术中。其利用卫星导航原理让术者在三维视觉下操作，极大地提高了手术的安全性。常规的椎体成型及后突成型术需要在X线的监视下操作，不可避免地让术者遭受放射线辐射。计算机导航辅助下椎体成型术能让术者在无任何辐射下操作，术中可以根据具体情况及时调整穿刺角度，确定最佳穿刺路径。对于较严重压缩性骨折，以及局部发育畸形常规穿刺有风险的骨折患者，利用计算机辅助导航技术在三维视觉下操作提高了手术的安全性，结合使用高粘度骨水泥可明显降低骨水泥的渗漏的发生，缩短手术时间，使患者和术者放射线暴露大幅减少312.
17、6骨水泥增强技术PVP/PKP结合智能监测系统的应用利用骨水泥强化微创技术治疗老年OVCF已得到国内外专家学者的一致认可，但微创技术需要在放射线的监测下操作才能保证安全性。如此对医护人员的辐射就不可避免。随着对辐射危害的认知与预防以及对骨水泥强化技术的熟练掌握，部分医生开始使用间断推注骨水泥的方法来避免被X线辐射32。但是此种方法也有缺陷，有研究认为33采用间断推注的方法虽然可以让医生躲避放射线辐射但也增加了骨水泥渗漏的发生率。由于间断推注医生需要往返于手术室内外，骨水泥处于无监视状态下，增加了推注时间，推注压力也不稳定，从而增加了渗漏的发生。有学者研究33一种可以进行远程智能操控的骨水泥注射
18、系统，该系统可以在手术室外操作，远程持续推注骨水泥同时进行动态X线监测。该研究经过一项随机对照研究发现，使用远程智能控制系统可以有效降低骨水泥渗漏的发生，同样可以取得很好的临床疗效，同时也避免了医护人员遭受辐射危害。3开放手术（切开复位椎弓根螺钉内固定术）虽然近些年以来对于老年OVCF的治疗以PVP(经皮椎体成形术)、PKP(球囊椎体后凸成形术)为主流受到国内外医师的青睐并取得了非常良好的治疗效果, 但对于严重的椎体压缩性骨折，如伴有后凸畸形进行性加重骨折或伴有椎管狭窄，神经症状的患者需要开放手术矫正后突畸形，重建脊柱功能，神经减压34。当严重压缩程度超过3/2致穿刺困难，或伴有椎弓根严重骨折
19、时也需要行开放手术治疗，椎体后壁骨质，骨折线明显可使骨水泥渗漏的风险增加。由于老年骨质疏松的特点，椎体对椎弓根螺钉的把持力降低，很容易出现术后螺钉松动或拔出的风险。3.1 膨胀式椎弓根螺钉的应用国内学者35通过对16例老年OVCF患者的研究观察膨胀式椎弓根螺钉治疗老年骨质疏松性椎体骨折的临床效果。结果显示16 例术后复查X射线及CT检查骨折已复位，伤口全部愈合，无伤口感染，经过一年以上随访后植骨均已融合，无内固定物松动、断裂。术后临床疗效显著，腰背部疼痛明显缓解，尤其后突畸形得到很大改善；说明膨胀式椎弓根螺钉提供了较普通螺钉更加可靠支撑强度，可以用于治疗OVCF。 3.2骨水泥椎弓根螺钉Yi
20、S等36进行一项尸体研究，向椎体内植入羟基磷灰石，磷酸钙或聚甲基丙烯酸甲酯椎弓根螺钉后拔出力的生物力学比较后结果显示，平均椎弓根螺钉轴向拔出强度与对照组相比聚甲基丙烯酸甲酯的强度与羟基磷灰石增强椎弓根螺钉相比提高了60.8。Moon BJ37等对对37名骨质疏松症（T评分-2.5）的患者进行腰椎融合术，术中使用骨水泥增强螺钉内固定系统进行为期三年的随访观察临床疗效和相关并发症。结果表明37例使用骨水泥强化螺钉的患者在临床和放射学方面都取得了良好的结果。第2章 资料与方法2.3实验方法2.3.1术前准备 所有患者术前都进行详细全面的体格检查、影像学检查以及实验室检查，明确诊断及手术适应症，排除手
21、术禁忌症，根据排除标准去除不合格患者。术前调整血压、血糖，禁食水，嘱患者行俯卧位练习适应手术体位。2.3.2手术方法患者俯卧位，腹部垫空，胸腰部强力碘消毒，铺无菌巾单。C型臂透视双侧椎弓根正位像，从右侧椎弓根作为操作部位，1利多卡因5毫升逐层浸润麻醉，用尖刀切开皮肤及深筋膜，将穿刺锥沿切口刺入，至骨质，C型臂再次透照胸腰段正位片，见穿刺锥位于T椎弓根，用锤子轻轻锤入骨质约0.5cm，询问患者无异常，C型臂透视见穿刺锥在椎弓根内，继续向内锤入椎体前1/3与后2/3交界处，再次透照确定穿刺锥位于椎体内，拔出针芯，植入克氏针，位于椎体前1/3与后2/3交界处，拔出克氏针，植入工作套筒，分次注入骨水泥
22、，每次注入时透照椎体侧位片，见骨水泥无外露，患者自述疼痛症状有所减轻，无周围神经症状。带骨水泥硬化后，旋转工作套筒，拔出工作通道。无菌纱布压迫切口，辅料包扎。术后平车推入病房。嘱患者卧床6小时。观察病情。2.3.4 术后处理 术后卧床休息4-6小时，观察生命体征，佩戴腰围下地，给予常规抗骨质疏松治疗，口服钙剂、肌注骨化三醇，鲑鱼降钙素，静脉输注双磷酸盐密固达。术后第1天复查X线及CT，评估记录各项指标。术后48小时无不适可以出院，嘱院外继续抗骨质疏松治疗，定期复查接受随访。2.4 评估指标2.4.1 临床指标（1）一般资料记录：患者年龄、性别、病变椎体节段、及骨密度值、（2）手术资料记录：分别
23、记录两组患者术中骨水泥用量、手术时间、透视次数、出血量。（3）视觉模拟评分（Visual analogue scale, VAS）：采用VAS评估患者术前、术后1天、术后3个月的疼痛改善程度。评分为0-10分逐渐加重，0分无痛，10分为难以忍受的强烈疼痛。（4）功能障碍指数（Oswestry disability index , ODI）：采用Oswestry功能障碍指数评估记录患者术前、术后1天、术后3个月的脊柱功能改善情况，包括个人生后料理情况，提举重物情况，行走状况等十个方面的的观察项目。评分为0-100分，0分为无障碍，100分为严重脊柱功能障碍。 2.4.2 影像学指标（1）椎体前缘
24、高度测量：测量术前、术后1天、术后3个月X线侧位片上伤椎体上缘前部至下缘前的距离。（2）后突Cobb角：测量术前、术后1天、术后3个月X线侧位片伤椎上终板与伤椎下终板垂线的交角。2.4.3骨水泥渗漏情况的观测 术后常规X线及CT检查，观察记录术后骨水泥渗漏情况，渗漏的位置及途径，包括经椎旁渗漏、椎管内渗漏、椎间盘渗漏、以及经静脉渗漏。2.5统计学分析 本次研究采用SPASS22.0软件进行数据分析。所有数据都用 X+S表示，两组患者手术前后VAS评分及ODI评分、Cobb角、椎体高度等计数资料的比较应用t检验，骨水泥渗漏率的比较用x2卡方检验，P0.05具有统计学意义。 第3章 结果 3.1
25、一般资料所有78例患者的患者都顺利完成手术，术后均接受随访。分析比较两组患者的基本资料包括性别、年龄、椎体节段、手术时间无显著差异（P0.05 表3.1）。两组患者的一般资料( x士s)Table 3.1 The baseline characteristics of patients in the two groups.项目 A组（n38） B组（n40） t/x2值 p值性别(男/女) 18/20 21/19 3.521 0.214年龄(岁) 70.37.1 71.56.5 1.051 0.266 责任椎体数（个） 38 40 骨密度 2.80.6 2.90.8 0.786 0.4363.
26、2手术资料 根据术中记录情况比较两组患者的手术时间、术中出血量、透视次数以及骨水泥用量。研究结果显示高粘度骨水泥组与普通粘度组患者的术中出血量以及骨水泥用量之间的差异没有统计学意义（P0.05，表3.2），手术时间及透视次数之间差异有显著差异(P0.05，表3.2)，高粘度骨水泥组患者的手术时间以及术中透视次数明显少于普通粘度组两组患者的手术资料( x士S)Table 3.2 The Surgical information of patients in the two groups.项目 A组（n38） B组（n40） t/x2值 p值骨水泥用量（ml） 4.7230.731 4.5340.
27、667 0.311 0.357透视次数(次) 25.1346.546 28.4637.986 0.757 0.002术中出血量（ml） 26.3545.321 27.7653.352 0.773 0.786手术时间(min) 42.3437.133 47.5349.546 0.238 0.041 3.3 VAS评分及0DI评分表3.3.1两组患者手术治疗前后VAS评分 ( x士S)Table 3.3.1 The VAS score of two groups分组 术前 术后1天 术后3个月A组（n38） 7.4730.687 2.1580.754 1.8420.746 B组（n40） 7.15
28、70.273 2.2060.636 1.6840.619T值 1.608 0.868 1.001P值 0.116 0.391 0.324表3.3.1两组患者手术治疗前后Oswestry功能障碍指数 ( x士S)Table 3.3.2 The ODI score of two groups分组 术前 术后1天 术后3个月A组（n38） 75.50010.082 35.5265.520 25.3424.212 B组（n40） 76.8687.174 32.3687.342 25.0525.316T值 -0.666 0.627 0.245P值 0.509 0.535 0.8083.4 椎体高度与Co
29、bb角度 表3.4.1两组患者手术治疗前后椎体高度(mm)( x士S)Table 3.2.1 Vertebral body height changes in both groups分组 A组（n38） B组（n40） T值 P值术前 18.3422.209 18.0002.525 0.965 0.341 术后1天 22.3941.461 19.5011.521 8.435 0.004 术后3个月 21.4511.361 19.0051.421 0.745 0.002 表3.4.2两组患者手术治疗前后Cobb角度()( x士S)Table 3.4.2 Cobb angle changes in
30、 both groups 分组 A组（n38） B组（n40） T值 P值术前 26.6585.960 25.2856.058 1.059 0.297 术后1天 16.0792.887 18.2362.432 -3.186 0.003 术后3个月 15.8153.415 17.6842.515 -2.621 0.013 3.5骨水泥渗漏率两组患者在术中均有不同程度的骨水泥渗漏，高粘度骨水泥组（A组）患者总渗漏率为21，普通粘度组（B组）渗漏率为32，组间差异具有统计学意义（P0.05，表3.5）。两组患者在椎旁渗漏例数最多，A组为4例在本组占比为10，B组为7例在本组占比为18，差异具有统计学
31、意义（P0.05，表3.5），在静脉渗漏、椎管内渗漏、椎间盘渗漏方面两组之间差异无统计学意义。 两组患者骨水泥渗漏例数（个）及渗漏率（）Table 3.5 bone cement leakage rate between two groups分组 静脉渗漏 椎旁渗漏 椎管内渗漏 椎间盘渗漏 总渗漏A组（n38） 1（3） 4（10） 1(3) 2（5） 8（21）B组（n40） 1（4） 7（18） 2（5） 3（7） 13（32）x2值 4.310 0.763 3.724 2.424 0.245P值 0.673 0.016 0.545 0.844 0.026第4章 讨论骨质疏松性椎体压缩性骨折多发生于老年人群体。是一种全身的骨退变性和骨代谢性疾病38，传统的治疗包括卧床休息，镇痛使用，背部支撑和肌肉松弛剂，保守治疗存在不少弊端，长期卧床会并发许多症状，包括深静脉血栓形成，骨质疏松加速，脊柱后凸畸形，呼吸问题和慢性疼痛引起的情绪问题39,40。目前临床主要手术治疗方式为经皮椎体成型术或后突成型术，经皮椎体成形术是一种微创外科手术，最初是在法国开展，用于治疗溶骨转移，骨髓瘤和血管瘤，适应症进一步扩大到OVCF41。虽然近些年手术操作技术不断成熟，但骨水泥渗漏是手术的主要并发症仍然不能完全避免
