1、第一节周围血管淋巴管疾病概述培训讲学第一节：周围血管淋巴管疾病概述第四十九章 周围血管和淋巴管疾病第一节 概论周围血管和淋巴管疾病种类繁多，主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，一些关键主诉和体征，可提示诊断、判断病情。（一）疼痛肢体疼痛是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。1 间歇性疼痛血管疾病引起的间歇性疼痛有下列三种类型。( 1 ）间歇性跋行（daudication ) ：慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行时可以出现小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，因此又称为“间歇性跋行”.疼痛程度不一，表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。从
2、开始行走到出现疼痛的时间，称为跋行时间，其行程称为跋行距离。如行走速度恒定，跋行时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重。( 2 ）体位性疼痛：肢体所处的体位与心脏平面的关系，可以影响血流状况、激发或缓解疼痛。动脉阻塞性疾病时，抬高患肢因供血减少而加重症状，伴有肢体远端皮肤苍白；患肢下垂则可增加血供而缓解疼痛，但浅静脉充盈延迟。相反，静脉疾病时，抬高患肢有利于静脉回流而减轻症状；患肢下垂则因加重淤血而诱发或加重胀痛。( 3 ）温度差性疼痛：疼痛与环境温度相关。动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状；如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。血管痉挛性疾病，在热环
3、境下血管舒张、疼痛减轻，寒冷刺激则使血管痉挛及疼痛加重；血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。2 持续性疼痛严重的血管疾病，静息状态下仍有持续疼痛，又称静息痛（rest pain ）。( 1 ）动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。急性病变，如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐体位，以求减轻症状。( 2 ）静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重淤血而有持续性胀痛，伴有静脉回流障碍的其他表现，如肢体肿胀及静脉曲张等，抬高患肢可减轻症状。( 3 ）炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、
4、静脉或淋巴管的急性炎症，局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴有间歇性剧痛及感觉异常。（二）浮肿静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体浮肿。1 静脉性浮肿下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因下肢静脉高压使血清蛋白渗人并积聚于组织间隙，引起浮肿。其特点是浮肿呈凹陷性，以躁部与小腿最明显，通常不累及足。除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等表现。抬高患肢，浮肿可以明显减轻或完全消退。2 淋巴水肿淋巴管阻塞时，渗出的淋巴液积聚在组织间隙内，形成肢体浮肿，呈凹陷性或坚实，但
5、具海绵状特性，即加压后凹陷，解除压迫后恢复原状。以足及躁部明显，逐渐向近侧扩展，形成范围广泛的浮肿，抬高患肢无明显改善。皮肤增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮肿”。（三）感觉异常主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。1 沉重行走不久，患肢出现沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期动脉供血不足。静脉疾病时，常于久站、久走后出现倦怠，平卧或抬高患肢后消失。2 感觉异常动脉缺血影响神经干时，可有麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。小动脉栓塞时，麻木可以成为主症。慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者，皮肤感觉往往减退。3 感觉丧失严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性动脉阻塞时，缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。
6、如病情进展，深感觉随之丧失，足（上肢为腕）下垂及主动活动不能。（四）皮肤温度改变皮肤温度与通过肢体的血流量相关，动脉阻塞性疾病时，血流量减少，皮温降低；静脉阻塞性疾病时，由于血液淤积，皮温高于正常；动静脉瘘时，局部血流量增多，皮温明显升高。小动脉强烈痉挛致指（趾）冷感，过度舒张则感潮热。皮肤温度的改变除病人能自我察觉外，可作皮肤测温检查。用指背比较肢体两侧对称部位，可以感觉出皮温的差别，或在同一肢体的不同部位可以查出皮温改变的平面。亦可利用测温计测试，在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2 以上有临床意义。（五）色泽改变皮肤色泽能反映肢体的循环状况。1 正常和异常色泽正常皮肤温
7、暖，呈淡红色。皮色呈苍白色或发绀，伴有皮温降低，提示动脉供血不足。皮色暗红，伴有皮温轻度升高，是静脉淤血的征象。2 指压性色泽改变如以手指重压皮肤数秒钟后骤然放开，正常者受压时因血液排入周围和深部组织而呈苍白色，放开后迅速复原。动脉缺血时，复原时间延缓。在发绀区指压后不出现暂时性苍白，提示局部组织已发生不可逆的缺血性改变，将发生浅层或深部组织坏死。3 运动性色泽改变静息时正常，但在运动后肢体远侧皮肤呈苍白色者，提示动脉供血不足。这是由于原已减少的皮肤供血，选择性分流人运动的肌，乳头下静脉丛血液排空所成。4 体位性色泽改变又称Buerger 试验：先抬高下肢7080 ，或高举上肢过头，持续60
8、秒，肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10 秒内恢复，如恢复时间超过45 秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血液障碍。肢体持续下垂，正常人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。（六）血管形态改变动脉和静脉可出现扩张或狭窄及肿块等形态改变，并引起临床症状。1 动脉形态改变有下列三方面征象： 动脉搏动减弱或消失：见于管腔狭窄或闭塞性改变。 杂音：动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存在异常交通，血液流速骤然改变，在体表位置听到杂音，扪到震颤。 形态和质地：正常动脉富有弹性，
9、当动脉有粥样硬化或炎症病变后，扪触动脉时，可以发现呈屈曲状、增硬或结节等变化。2 静脉形态改变主要表现为静脉曲张。浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。如为动静脉瘘，常伴有皮肤温度升高，杂音及震颤。曲张静脉炎症时，局部出现硬结、压痛，并与皮肤粘连。急性血栓性浅静脉炎时，局部可们及伴触痛的索状物。3 肿块由血管病变引起的肿块可分为两类： 搏动性肿块。单个、边界清楚的膨胀性搏动性肿块，提示动脉瘤或假性动脉瘤。肿块边界不甚清楚，可能为蔓状血管瘤。与动脉走向一致的管状搏动性肿块，多由动脉扩张所致，最常见于颈动脉。 无搏动性肿块。浅表静脉的局限性扩张，透过皮肤可见蓝色肿块，常见于颈外静脉、肢体浅静脉及
10、浅表的海绵状血管瘤。深部海绵状血管瘤及颈内静脉扩张，肿块部位深在，边界不清。静脉性肿块具有质地柔软，压迫后可缩小的特点。淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。（七）营养性改变主要有皮肤及附件营养障碍性改变，溃疡或坏疽，增生性改变等三类。1 皮肤营养障碍性改变由动脉缺血引起的表现为皮肤松弛，汗毛脱落，趾（指）甲生长缓慢、变形发脆。较长时间的缺血可引起肌萎缩。静脉淤血性改变好发于小腿足靴区，表现为皮肤光薄，色素沉着，伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩。淋巴回流障碍时，皮肤和皮下组织纤维化，皮肤干燥、粗糙，出现疣状增生。后期呈典型的“象皮腿”。2 溃疡或坏疽动脉缺血性溃疡好发于肢体远侧，趾（指）端或足跟。溃疡边缘常呈锯齿状，底为灰白色肉芽组织，挤压时不易出血。由于溃疡底部及其周围神经纤维缺血，因而有剧烈疼痛。静脉性溃疡好发于足靴区，即小腿下1 / 3 ，尤以内侧多见。初期溃疡浅，类圆形，单个或多个，以后可以较大且不规则。底部常为湿润的肉芽组织覆盖，易出血，周围有皮炎、水肿和色素沉着等，愈合缓慢且易复发。肢体出现坏疽性病灶，提示动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要，以致发生不可逆转性变化。初为干性坏疽，继发感染后可转变为湿性坏疽。3 肢体增长变粗在先天性动静脉瘘的病人，肢体出现增长、软组织肥厚、皮温升高，并伴有骨骼增长、增粗及浅静脉扩张或曲张等改变。
