1、脑外科常见疾病的急诊处理,一、颅脑外伤二、血管性疾病三、颅内高和脑疝,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,线性骨折,凹陷性骨折,继发性脑损伤,原发性脑损伤,颅骨损伤,颅骨损伤,头皮裂伤,颅骨损伤,继发性脑损伤,发生机理,加速性损伤,加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。,减速性损伤,减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。,挤压性损伤,挤压性损伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。,挥鞭样损
2、伤,挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。,传递性损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。,胸部挤压伤,胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。,头皮损伤,头皮解剖特点 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜
3、层帽状腱膜下层 骨膜层,头皮损伤,头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤,头皮血肿的临床特点,头皮血肿的处理,小的血肿不需特殊处理；较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血；头皮血肿继发感染者，切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。,二、头皮裂伤(scalp laceration),处理：尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。,三、头皮撕脱伤（scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，
4、严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤,头皮撕脱伤的处理,处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,颅 骨 损 伤(skull injury),颅骨骨折的分类,按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。,颅盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合
5、并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤颅前凹眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N颅后凹枕下及乳突部 少见少见,颅底骨折,颅底骨折的处理,治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向一侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽
6、、喷嚏、擤鼻；早期禁止腰穿。,凹陷性骨折(depressed fracture),粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折图示,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,闭合性脑损伤,(1)脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟(影响醒觉中枢，上行
7、激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常 处理:1、平卧休息 2、对症处理,(2)脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟(部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理:注意颅内继发性血肿,(3)颅内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,1、硬膜外血肿,脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝 出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉,急性硬膜外血肿
8、,出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,2、硬膜下血肿,急性 头部外伤后 3天亚急性 头部外伤后3天3周以内慢性 3周以后,头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高脑疝 出血来源:,急性硬膜下血肿,脑皮质血管静脉回流入窦处,急性硬膜下血肿,3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,3、脑内血肿,脑内血肿（对冲伤）,脑外伤病人轻重的判断,脑血管病,出血性疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性疾病：TIA、脑梗塞,自发性蛛网膜下腔出血,病因：1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血
9、压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。,SAH的危险性,SAH再次破裂（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：可在3天-1月许发生，与出血量相关脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：发生较晚，1-2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物,1.年龄:各年龄均可发病。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可
10、出现癫痫发作和精神症状。,5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。,高血压脑出血,1.年龄:各年龄均可发病，多数既往有高血压病史。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：同SAH4.意识障碍和精神症状：同SAH大脑出血：最常见于基底节区，典型“三偏征”小脑出血：病情发展快，枕骨大孔疝，在意识障碍发生前突发呼吸停止,脑出血的急诊处理,1.有意识障碍的病人首先是保持呼吸道通畅，仰头抬颌法、清除口腔内呕吐物，呕吐病人侧卧防误吸2.观察
11、神志、瞳孔、生命体征3.血压的控制：高血压脑出血血压不需要控制的太低，影响脑灌注4.药物使用：止血药、镇静剂、脱水剂,脑血管病,出血性疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性疾病：TIA、脑梗塞,自发性蛛网膜下腔出血,病因：1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。,SAH的危险性,SAH再次破裂（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：可在3天-1月许发生，与出血量相关脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：发生较晚，1-2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物,1.年龄:各年龄均可发病。2.诱
12、因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。,高血压脑出血,1.年龄:各年龄均可发病，多数既往有高血压病史。2.诱因:多在情绪激动中或用
13、力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：同SAH4.意识障碍和精神症状：同SAH大脑出血：最常见于基底节区，典型“三偏征”小脑出血：病情发展快，枕骨大孔疝，在意识障碍发生前突发呼吸停止,脑出血的急诊处理,1.有意识障碍的病人首先是保持呼吸道通畅，仰头抬颌法、清除口腔内呕吐物，呕吐病人侧卧防误吸2.观察神志、瞳孔、生命体征3.血压的控制：高血压脑出血血压不需要控制的太低，影响脑灌注4.药物使用：止血药、镇静剂、脱水剂,颅内高压,1.颅内压200mmH2O即称为颅内压增高2.分为急性和慢性急性颅内压增高症状：头痛、呕吐、烦躁、意识障碍、Cushings征：心率慢、血压高、呼吸节律紊乱颅内压增高的后果：脑
14、血流减少、脑水肿、脑疝处理：脱水机：首选甘露醇，激素,脑疝,定义：颅腔内某一部位的病变，导致颅内压力不均衡，致使脑组织从高压区向低压区移位，压迫脑组织重要结构，引起一系列的临床综合症为所有脑外科急症终末阶段争分夺秒、时间就是生命,分类：颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）枕骨大孔疝大脑镰疝,颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）,临床表现：意识：嗜睡、烦躁昏迷瞳孔：早起病变侧瞳孔缩小，随后散大，晚期双侧散大锥体束征：对侧肢体偏瘫，病理征阳性，去脑强直表现生命体征紊乱,去大脑强直发作 头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸、呈角弓反张状，是脑干严重受压的特征性表 现,枕骨大孔疝的特点：表现为剧烈头痛，频繁呕吐 生命体征紊乱 颈项强直、疼痛 其特点是意识改变出现较晚，没有瞳孔改变而发生呼吸骤停 腰穿可能诱发枕骨大孔疝,甘露醇的使用,作用：高渗性脱水；利尿；降颅压适用：多种原因导致的高颅压慎用：脑外伤早期；休克未纠正；颅底骨折、脑脊液漏；硬膜外血肿；严重电解质紊乱 用法：体重0.5-2.0g/Kg，每次用量125-250ml，建议老年人使用125ml，快速滴完，100-120滴/分 脑疝时可配合速尿使用,
