1、第五节 弥漫性肝病,肝硬化 脂肪肝 布-加氏综合症（Budd-chiari Syhdrome）,一、肝硬化（liver cirrhosis）,主要是继发于肝炎 组织病理学改变肝细胞坏死脂肪变性再生结节形成胶原纤维增生最后导致肝脏门静脉高压及肝功能的一系列改变,肝硬化分型,小结节型（酒精性肝硬化）2mm5mm，伴随着严重脂肪变性，早期肝肿大，晚期纤维组织增生而萎缩 大结节型（肝炎后肝硬化）十至数+毫米，脂肪变性不明显，肝外形缩小 混合型兼有上诉两种特征,临床表现,查体腹水蜘蛛痣腹壁静脉曲张脾大,症状食欲减退乏力腹泻体重减轻,影像学表现,平片 无帮助 胃肠透视 观察食管静脉曲张 血管造影 肝动脉缩
2、小或扩张，肝内动脉分支减少，呈螺旋样屈曲为典型表现脾动脉扩张,脾大,CT,大小形态改变 肝脏通常缩小，肝各叶比例失调 右叶、方叶萎缩 尾叶代偿性增大 左外侧段常也代偿性增大 肝裂增宽，肝门区扩大：纤维组织增生及肝叶萎缩结果，可见间位结肠、肝外胆囊 结节增生显著时，肝脏表面高低不平 肝脏密度高低不均，严重情况下在低密度衬托下显示肝内血管,CT,继发性改变 脾大，7080%（超过5个肋单元或明显增厚）门脉主干扩张（大于13mm），脾V、胃冠状V增宽 腹水 肝、脾周围的低密度带状影,肝硬化 脾大、门脉高压,肝硬化动脉期 门脉期,门脉高压 脐静脉扩张,MRI,信号改变：均匀或不均匀 形态大小：与CT相
3、同，外形不规则，呈波 浪状，肝叶比例失调 继发改变：脾大，腹水，静脉曲张 肝内再生结节压迫肝V移位 MRI对肝硬化检查重要意义（区别CT）在于及早发现恶变结节,肝硬化,二、脂肪肝（fatty liver）,肝脏的代谢和功能能异常所致 肝内脂类聚积，也称肝内脂肪浸润 主要积聚物质为甘油三脂和脂肪酸 肥胖、糖尿病、肝炎、酗酒等均可导致脂肪肝,临床表现 实验室检查,高血脂 高甘油三酯-脂蛋白增高明显,轻度或局灶性分布，多无临床症状 伴有肝功损害，可出现肝区不适、胀痛,CT,弥漫性或大小不等的片状低密度影，以弥漫性多见肝细胞内脂肪含量越高，CT值越低，严重者，CT值可呈负值肝脏CT值差异很大，但总高于
4、脾的CT值，前者平均为50Hu，后者平均为42Hu，相差510Hu，两者有明显相关性，且脾的CT值相对恒定，因此，如果 肝CT值/脾CT值小于1，即可诊断脂肪肝。,CT,肝内血管阴影的改变 正常肝实质密度明显高于血管密度，平扫时，因此血管呈负影，肝门v和肝主要分支可见 肝实质密度普遍下降时，与血管密度相近时，肝内血管模糊或不能显示 严重脂肪肝，肝实质CT值为负，低于血液密度，平扫时，血管呈相对高密度影，如增强CT表现,CT,增强特征 无强化、边缘不清，与肿瘤不同 肝内血管显影特别清晰，小血管分支也能显示，有时血管受压变细，但无推移或包绕等特征,脂肪肝伴肝癌,脂肪肝,脂肪肝,MRI,T1WI：高
5、信号，T2W2：不增高，为等信号 弥漫性脂肪肝，增强强化均匀一致 局灶性脂肪浸润，其强化不及周围正常肝实质，呈片状或楔状低信号区，多位于肝裂周围或肝脏的边缘部，病灶内有时可见血管通过，无占位现象,肝岛,弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在，称为肝岛 CT值常在正常肝组织范围内（4060Hu），以左叶内侧段最常见（胆囊附近）平扫CT与US可定为占位 MRI上诊断较准确T1WI为等、低信号T2WI与脂肪肝信号一致,三 细胞色素沉着症（hemochromatosis）,代谢疾病，以铁在体内长期过量蓄积为特征 临床上，肝硬化、糖尿病，皮肤色素沉着为本病三大特征 分为原发和继发两种类型 组织学及生化检查以转
6、铁蛋白饱和度，肝穿组织活检最准确,影像学表现,CT 弥漫性肝密度升高，CT值：86132Hu.MRI 铁为顺磁性物质 MRI为较敏感方法，肝内含铁量2mg/g时,T2WI为全肝信号明显减低,GRE时明显减低,四 布加氏综合征（Budd-chiari Syhdrome）,chiari(1899)和BUDD(1945)，分别报道了肝静脉血栓形成的临床病理要 点，以后将肝静脉阻塞引起的症候群称为布加氏综合征,病因,肝V阻塞或下腔V肝内段阻塞 肝V血栓形成,欧美常见 下腔V肝段阻塞，多为先天性,亚洲多见 肿瘤迫肝V或下腔V，常造成肝V回流障 耐，导致肝硬化、门脉高压,临床表现,病程长，同时存在下腔V阻
7、塞和门脉高压 下肢水肿 静脉曲张 肝脾肿大 腹水 腹壁V曲张,影像学表现,MR急性期：肝弥漫性大亚急性期、慢性期尾叶肥大，其他叶缩小肝静脉变细或闭塞肝内段下腔V变窄门脉高压，腹水等征象,CT 平扫下腔V肝段和肝内V不能显示 门脉高压表现，侧枝循环形成，脾大 肝尾叶静脉由肝短V直接 回流到下腔V，可免受 影响。尾叶体积保持正常或代偿性肥大，增强后密度高于其他区域。,Budd-Chiari syndrome,Budd-Chiari syndrome,Budd-Chiari syndrome,第六节 炎性肿块,肝脓肿 肝囊肿 肝包虫病 肝外伤,一、化脓性肝脓肿（Pyogenic absess of
8、liver）,感染途径 由细菌或脓毒栓子，通过胆系、门静脉、肝动脉、肝淋巴管或邻近器官直接扩散所致 致病菌 大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌 多见于老年、糖尿病、心功能不全病人 症状：肝区疼痛、肝大、寒战、高热,影像学表现,平片 可见肝大、液平面血管造影动脉相可见血管受压、伸展、移位周围肉芽组织可见新生血管，密度增加实质期脓腔呈透亮区门脉，静脉也有受压改变,CT,平扫单或多发低密度区,中心区CT值略高于水，而低于正常肝组织密度均匀或不均匀,部分液化者，密度不均匀,圆形或椭圆形为主病灶边缘清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一有液平面,CT,增强中心液化区无增强，CT值不变周围肉芽组织与正常肝组织可见不
9、同程度强化，形成双重密度的增强环，称为晕征双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环）外环低于内环单环：脓肿壁，周围水肿带不明显三环：脓肿壁有两层结构：外层为肉芽组织，强化最明显，中环为炎性组织，强化不及外层多脓腔，常显示有多个分隔，分隔有强化。,肝脓肿,左叶脓肿,阿米巴肝脓肿,脓肿合并肝内胆管积气,多发脓肿 被膜下脓肿,MRI,T1WI 圆形，椭圆形，分叶状低信号区，边缘 多锐利 T2WI 高信号，中心信号更高。周围水肿明显 时，在T2WI为极高信号 多房性肝脓肿，在高信号区内可见低信号分隔。增强扫描，动脉期脓肿壁有强化。各房分隔也可强化，呈蜂窝状改变目前典型肝脓肿已不多见,肝脓肿,肝脓肿,
10、影像学比较,一般US和CT较敏感当二者有困难时，才作MR检查,肝囊肿（liver Cyst）,先天性肝囊肿，分为单发，多发和多囊肝，常并发多囊肾，女性略多见 一般无症状，各个巨大囊肿可压迫肝脏及邻近脏器，产生相应症状，上腹不适，恶心 出血、感染、破裂为偶见并发征。,影像学表现,平片：无任何帮助血管造影动脉期；囊肿供血血管无扩张，血管分支受压分离，呈“手握球”样实质期：边缘光滑缺损影，内无血管结构,影像学表现,MRT1WI为极低信号,T2WI为极高信号，信号均匀,边缘锐利囊内蛋白含量高或出血时，T1可呈高信号囊肿发生感染时，其信号与脓肿相似，不宜鉴别增强后无强化现象,CT外形光滑,边界锐利的圆形
11、低密度影密度均匀，CT值在920Hu之间，水样密度增强后无强化,肝囊肿,多囊肝、多囊肾,肝囊肿,肝包虫病（hydatia disease of the liver）,畜牧地区的一种流行病 分类囊型包虫病（细粒棘球绦虫虫卵感染）滤泡型虫病（多房棘球绦虫虫卵感染）占12%症状：肝大、腹水，黄疸,影像学表现,平片3550%，可见钙化，呈弧形或壳状囊内可圆形、卵圆形、结节状钙化滤泡状包虫病无囊壁钙化，为不规则钙化,血管造影毛细血管相可见2mm-3mm小环形浓染（环形征），为子囊血管的特征滤泡状者，无特征表现,影像学表现,CT 囊状包虫病表现为大小不一低密度影，CT值1429Hu之间，边界锐利囊壁环形或
12、弧形钙化囊内可见子囊，呈囊状或软组织密度的结节影子囊分离，可出现“水上浮莲征”滤泡状包虫病境界不清低密度影，CT值1435Hu钙化呈不规则型，无囊壁钙化,肝包虫,囊内结构（水上浮莲征）,囊壁钙化,囊内钙化,肝外伤,肝脏相对固定，移动性、弹性小，来自前后方向的撞击，最易造成损伤 右叶多于左叶出现损伤，包括血肿、破裂、坏死胆汁性假囊肿假性动脉瘤动静脉或动门脉瘘腹腔内出血,影像学表现,平片 肝脾轮廓消灭，肋骨骨折，软组织肿胀CT 迅速而简单，损伤以下腔V为中心，呈放射状撕裂 肝实质挫裂伤表现为低密度 增强正常肝组织强化，密度增高，损伤部 位显示更清楚,各种血肿改变,肝撕裂境界不清，形状不规则裂隙胆系
13、损伤胆汁外溢形成胆汁假性囊肿腹腔出血肝外围低密度带状影脂肪肝损伤部位呈高密度影,被膜下血肿梭形，半月形影肝内血肿圆形、椭圆形境界模糊影，新鲜出血密度高，CT值7080Hu，随细胞溶解，密度逐渐减低至等或低密度境界清楚，有如肝囊肿,肝破裂伤,被膜下出血,肝破裂并肝包膜撕裂,1,2,3,4,5,6,肝破裂出血,外伤后肝内假性动脉瘤形成,肝破裂,肝脏原发脂肪肉瘤,极为罕见病理：四种类型 分化良好型 粘液样型 圆细胞型 多形型,肝脏原发脂肪肉瘤,肝动脉造影 肿瘤为多血供，有肿瘤染色 CT 瘤内脂肪成分呈低密度,MRI 边缘清楚，分叶状肿块T1WI 瘤内信号十分不均，有大斑块状较高信号T2WI 高低混杂
14、信号，易误为瘤内出血。可作 反相位图像，脂肪信号。肿瘤以外肝正常,肝脏原发脂肪肉瘤,女，43岁。右上腹不适，手术病理证实,肝脂肪肉瘤,CT 平扫,增强CT扫描,手术病理证实,病因病理 全身性播散之局部表现患者常同时患肺结核或肠结核结核菌可经血行、淋巴及直接侵犯等途径进入肝脏临床表现肝结核一般无特异性临床症状一般起病缓慢，重者有低烧、乏力、盗汗、消瘦及肝区疼痛,肝结核（Tuberculosis of liver）,影像学表现 CT,粟粒型肝结核此型多见CT可见肝肿大，肝内多发粟粒状低密度灶；或者肝肿大伴密度减低，而对多发、细小病灶CT分辨不清此型若无肝外结核存在，只靠CT检查多不能确诊最后靠活检
15、病理诊断绝大多数粟粒型肝结核经药物治疗后，病变吸收、纤维化、钙化,影像学表现 CT,混合密度型CT表现为类圆形25cm大小之结节状病变中心高或等密度，并可能钙化为斑点状或“粉末状”钙化周围为低密度，边缘有一均匀的薄环，有环状增强征象结核性胆管炎极为少见，为沿胆管壁走行的钙化,结节型肝结核平扫时表现为肝内结节低密度病变，或密度不均匀之混合密度形态增强扫描可见轻至中度的边缘强化病变单发或多发，中心形成干酪性坏死，并形成结核性脓疡,Hepatic Tuberculosis,鉴别诊断,有时需与肝脓肿鉴别肝脓肿常有成簇征或集合征，即多个小脓疡聚合为单一大脓腔趋向结核性肝脓疡无此表现肝脓肿一般范围大，边缘强化更为显著当然，结合临床也很重要,有近期发热史，右上腹痛 肝功正常，-FP(-）病理：炎性增生形成一个边界清楚的瘤样团块，是多种细胞构成的肉芽肿.,炎性假瘤,T1WI：轮廓清楚或不清晰、光滑的圆形肿块，多小于3cm,稍低信号，内部可不均匀 T2WI：略低或等信号，其中可见片状高信号，病变边界在T2WI可更不清晰 GD-DTPA:由于少血供，一般不强化或在实质期轻度强化，周边环形强化最常见。（由于纤维组织增生或肿瘤内残留正常肝细胞）,炎性假瘤,炎性假瘤,
