1、1,对老年高血压的规范化治疗,2,我国老年高血压患者8000万,我国60岁及以上老年人1.78亿，占总人口13.26%老年人群高血压患病率为49%，约有8000万 老年高血压治疗现状令人担忧,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版),3,老年高血压的治疗现状令人担忧,我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制,治疗率,控制率,患者百分比(%),老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版),4,老年高血压定义,年龄在60岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP140mmH
2、g，舒张压90 mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版),老年高血压的主要病理改变,大动脉僵硬度随年龄增长而增加，因此，老年人的血压（尤其是收缩压）随年龄增长自然增高,主动脉弹性减退+潜在的血管收缩,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动脉壁张力,收缩压升高脉压差增加,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,JACC,2011;57,:20372114,老年高血压的特点,收缩压增高：ISH占高血压的65%血压波动大：“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 昼夜节律异常：非勺型或超勺型增多白大衣高血压增多
3、假性高血压增多 容易漏诊继发性高血压,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版),7,老年人群中ISH 的患病率(Framingham Study),弗明翰研究中老年男性(65-89岁)高血压类型,弗明翰研究中老年女性(65-89岁)高血压类型,*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP 160mmHg/DBP 90mmHg),老年男性ISH患病率57.3%老年女性ISH患病率65.2%,单纯舒张,压升高,12.4%,高血压,30.3%,ISH,57.3%,ISH,单纯舒张压升高,高血压,单纯舒张,压升高,7.1%,高血压,27.7%,ISH,65.2%,8,ISH 的危害：收缩压与冠心病的关
4、系最为密切,Neaton JD,Wentworth D.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,DBP(mm Hg),MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,9,治疗ISH的临床益处,老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析15,693例，年龄60岁，SBP 160mmHg，BP95mmHg平均随访3.8年治疗血压下降10.4/4.1mmHg结果：治疗组总死亡率下降13(P0.02)心血管死亡率下降18(P0.01)脑卒中下降30(P 0.0001)冠脉事件下降23(P0.001)各种心血管并发症下降26(P 0.0001),Staessen,JA,etd
5、,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16,10,治疗ISH的临床益处,老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析(SHEP,Syst-Eur,Syst-China)结果：总死亡率下降17(P0.008)心血管死亡率下降25(P0.005)脑卒中下降37(P0.0001)冠脉事件下降25(P0.001),Staessen,JA,etd,Lancet 2000;335:865-872.,11,治疗ISH的临床益处,研究,药物,脑卒中,冠心病,总死亡率,SHEP,氯噻酮,-36,-27,-13(n.s.),(n=4736),阿替洛尔,Syst-Eur,尼群地平,-
6、42,-30(n.s.),-22(n.s.),(n=4695),依那普利,氢氯噻嗪(HCTZ),Syst-China,尼群地平,-38,+6(n.s.),-39,(n=2394),卡托普利氢氯噻嗪(HCTZ),事件降低%,SHEP,JAMA 1991;Syst-Eur,Lancet 1997;Syst-China,J Hypertens 1998,SHEP研究：治疗组与对照组血压改变,12,13,SHEP研究：心血管终点事件,活性治疗对比安慰剂,SHEP Research Group.JAMA.1991;265:3255-3264.,14,SHEP研究：累积脑卒中发生率,随访月,SHEP=Sy
7、stolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP Research Group.JAMA.1991;265:3255-3264.,SYST-EUR研究：治疗组与对照组血压改变,15,SYST-EUR,Lancet 1997.,16,SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率,0,1,2,3,4,安慰剂,致命/非致命脑卒中发生 p=0.003,随机化后时间(年),活性药物(CCB，ACEI，HCTZ),RR 相对危险 降低 42%,SYST-EUR,Lancet 1997.,SYST-China研究,17,血压改变比较,终点事件比较,Journal of
8、 Hypertension 1998,16:18231829,18,老年高血压的治疗目标,老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版),19,老年高血压的治疗原则,强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。,20,常用的5类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体
9、位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。,21,老年ISH的药物治疗原则,当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药；降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等，用药中密切观察病情变化。,22,老年ISH 患者降压药物治疗,收缩压达到140mmHg是理想水平；理想降压药物：平稳/有效/安全/简便；往往需要联合用药才能有效控制血压；利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一；老年患者应考虑选用耐受性好的降
10、压药物；复方制剂（利尿剂+ARB）更有优势。,ARB/氢氯噻嗪,降压作用机制互补：ARB 降低外周阻力；作用于局部RAS，可降低血管僵硬度；随着年龄增加，肾单位逐渐丢失，利尿剂减少老龄引起的水钠滁留(容量)利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压；ARB能对抗此作用改善利尿剂钾丢失氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用,利尿剂,ARB,24,氯沙坦+HCTZ(N=426),氨氯地平+HCTZ(N=419),*,*,*,*,*,*,基线,治疗周,Volpe et al Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489,*P0.001 vs.基线,坐位收缩压(mmH
11、g),氯沙坦/氢氯噻嗪与两片常规剂量氨氯地平降低收缩压相似,25,氯沙坦/氢氯噻嗪显著降低中至重度ISH患者血压,a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg.,一级(140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂,n=32P=NS,n=31,n=98与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级(160179 mmHg
12、)a,三级(180200 mmHg)a,35,30,25,20,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点=12周后收缩压自基线的改变:应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg，而安慰剂血压下降7.6 mmHg(P0.001),Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2002;4(2):101107.,26,Comparison of the Blood Pressure-Lowering Effects and Tolerability of Losartan-and Amlodipine-Ba
13、sed Regimens in Patients with Isolated Systolic Hypertension,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489,对于单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦和氨氯地平为基础的降压比较疗效和耐受性研究,27,研究设计和剂量,剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg,周 4,周 0,周 18,安慰剂,氯沙坦 50 mg,氨氯地平 5 mg,氯沙坦 50 mg+HCTZ 12.5 mg,氯沙坦100 mg+HCTZ 25 mg,氨氯地平 10 mg(5mg X 2片）
14、,氨氯地平 10mg(5mgX2片)+HCTZ 25 mg,周 6,周 12,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489,28,患者基线血压特征,氯沙坦/HCTZ 氨氯地平/HCTZ病史(n=432)(n=425)以前未治疗(%)57.9 52.7 坐位收缩压水平(mmHg)150-159 0.7 0.7 160-169 52.1 48.7 170-179 18.3 20.5 180-199 0.0 0.5平均坐位血压(mmHg)171.3/82.3 172/82.6,Volpe et al Clini
15、cal Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489,29,*,*,*,*,*,*,基线,治疗周,两组较基线显著降低收缩压,*P0.001 vs.基线,坐位收缩压(mmHg),Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489,30,两组较基线显著降低舒张压,*,*,*,*,*,*,目标血压,治疗周,坐位舒张压(mmHg),*P0.001 vs.基线,基线,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Pag
16、e(s)1469-1489,31,两组血压控制:有效率相当,氯沙坦/HCTZ,26.1,24.6,26.8,30.3,47.2,45.1,3020 0 20 40 60 80 100,74%,75.4%,%,无效 坐位SBP和较基线下降超过20mmHg 坐位SBP140,氨氯地平/HCTZ,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489,32,两组的耐受性差异显著,AE:Adverse Experience,*观察者认为可能与药物有关的不良反应,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001
17、,患者%,NS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,1种AE*,药物相关的AE*,严重的AE,因AE停药,因药物相关的AE停药,氨氯地平,+HCTZ,氯沙坦,+HCTZ,Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489,33,M Volpe et al Clinical Therapeutics Vol25 No.5 2003 1469-1489,两组的主要不良事件发生率,氯沙坦HCTZ 氨氯地平HCTZ P-值疲劳25(6%)15(4%)NS干咳 29(7%)24(6%)NS眩晕59(
18、14%)42(10%)NS水肿2(1%)36(9%)5.0%，不管是否与试验药物有关,34,LIFE研究ISH亚组研究设计和剂量,*除 ACEIs,AIIA 和 beta-blockers 外的其它降药药物Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713,剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg,35,患者基本特征,氯沙坦组 阿替洛尔组(n=660)(n=666)年龄(岁)70.270.4性别 男(人数)388408种族(人数)白人 606617黑人 4437其它 1012血压 mm Hg 174.2/83.0174.5/82.3心率 次/分 71.571.
19、5体重指数 kg/m2 27.227.7当前吸烟(人数)95102弗明翰危险评分%2324ECG 指标Cornell VD Product,mmmsec 27722820Sokolow-Lyon Voltage,mm 30.831.4,SE Kjeldsen et al data on file.,36,危险降低=40%P=0.020,SE Kjeldsen et al data on file.,致死和非致死性脑卒中,危险降低 40%(P=0.020),预防ISH患者脑卒中,37,SE Kjeldsen et al data on file.,危险降低 46%(P=0.011),降低心血管死亡率危险,总 结,38,老年高血压患者具有其特殊的病理生理表现，需要在临床工作中加以注意；老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下；对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg；ARB/HCTZ联合治疗可有效治疗老年高血压，且具有较好的安全性。,谢 谢！,39,
