1、第 11 章 健康保险,本章学习目标,了解健康保险的定义。掌握健康保险的特征和作用。掌握健康保险产品的分类方法。熟悉健康保险的主要险种。掌握医疗费用保险的保障内容。熟悉个人健康保险常用条款的内容和使用条件。掌握团体健康保险常用条款的内容。掌握健康保险常用条款的使用范围和要求。,11.1 健康保险概述,11.1.1 健康保险的定义健康保险是以被保险人的身体健康为标的，对被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用，或因疾病或意外伤害而失能导致收入损失以及因年老、疾病或伤残需要长期或短期护理而产生的护理支出提供保障的保险。,健康保险定义包含了三个基本要素：补偿被保险人因治疗疾病和伤害所发生的费用；补偿
2、因疾病或伤害带来的财务损失；补偿因年老、疾病或伤残导致日常生活能力障碍需支出的护理费用。,11.1.2 构成健康保险可保疾病的条件,1必为明显非外来原因所致健康保险的可保疾病的条件与意外伤害保险的条件即必须是外来的、突发的、不可预料的原因导致的伤害不同，必为身体内在的生理原因所致。2必为非先天性原因所致健康保险仅对被保险人在保险合同效力存续期间由健康状态转入病态承担责任。3必为非长存的自然常态原因所致人的一生必然经历从生长、成年、衰老的过程，这一过程是与时间相关生理上长存的原因所致。,11.1.3 健康保险的特征,1保险期限健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病保险外，绝大多数为一年期的短期
3、合同。2精算技术健康保险与其他人身保险，特别是人寿保险相比较，在产品的定价基础和准备金计算方面有较大的不同。3健康保险的给付健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不同，而分为补偿性给付和定额给付。,4经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。一方面，健康保险各环节中的技术问题其结论往往不是唯一的。另一方面，健康保险的构成环节较多，包括被保险人门诊、住院治疗、医生开药方出具有关证明和被保险人持单索赔。,5成本分摊在健康保险中，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款，以此来分摊成本和降低经营风险。6合同条款的特殊性健康
4、保险除带有死亡给付责任的终身医疗保险之外，都是为被保险人提供医疗费用和残疾收入损失补偿，基本以被保险人的存在为条件，受益人与被保险人为同一人，所以无须指定受益人。,7健康保险的除外责任健康保险的除外责任主要有两方面：一方面，因为战争和军事行动造成的损失程度较高，且难以预测。另一方面，健康保险只承担偶然发生事故的风险，对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾，不属健康保险的责任。,（1）对个人和家庭的作用。（2）对企业和单位的作用。（3）对国家和社会的作用。,11.1.4 健康保险的作用,随堂讨论 你是如何理解商业健康保险定义的？为什么“先天性疾病”不属于商业健康保险承保的范围？,11.2 健
5、康保险产品的类别,11.2.1 按保障范围分类根据保障范围的不同，健康保险产品可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险。11.2.2 按承保对象分类健康保险产品按承保对象的不同，可以分为个人健康保险和团体健康保险。,11.2.3 按给付方式分类根据保险金给付方式可以将健康保险产品分为费用补偿型、津贴给付型、定额给付型和提供服务型。11.2.4 按合同形式分类健康保险按照合同形式可分为主险合同和附加险合同。11.2.5 按保险合同期限的长短分类根据保险合同期限的长短可将健康保险分为短期健康险、长期健康险和终身健康险。,11.3 健康保险的主要险种,11.3.1 个人健康保险1医
6、疗保险医疗保险的主要类型有以下几种：（1）普通医疗保险（2）住院医疗保险。（3）手术保险。（4）综合医疗保险。,在健康保险中最常用的条款有免赔额条款、比例给付条款和给付限额条款。（1）免赔额条款。（2）比例给付条款（或称共保比例条款）。（3）给付限额条款。,2疾病保险（1）疾病保险的特点。1）疾病保险是一种独立的险种，即主险，保险人可以作为单一产品来推销，投保人可任意选择该产品。2）疾病保险提供保障的疾病多为可能给被保险人的生命或生活带来重大影响的病种。3）疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，观察期或等待期期满后保单才正式生效。4）保险期限较长，疾病保险一般都是终身保险，被保险人一旦投
7、保并按期缴纳保费将获得终身保险保障。5）疾病保险的保费交付方式灵活多样，通常设有宽限期条款。,（2）重大疾病保险。1）重大疾病保险按保险期限划分，可以分为定期和终身两类。2）重大疾病保险按给付形态划分。重大疾病保险按给付形态可划分为提前给付型、附加给付型、独立给付主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。,3失能收入损失保险（1）失能是指丧失劳动能力或参加工作能力。1）失能收入损失保险给付方式。2）失能收入损失保险的给付期限。3）失能收入损失保险的免责期。,（2）残疾。1）完全残废。第1种，全残，亦称通用完全失能。第2种，绝对全残，亦称完全失能。第3种，原职业全残，亦称原职业完全失能。第4种，收
8、入损失全残，亦称收入损失失能。第5种，推定全残，亦称推定完全失能。第6种，列举式全残，亦称列举式完全失能。,2）部分残废。是指部分丧失劳动能力，即被保险人不能完成其原有职业的某些工作或全日从事其职业的伤残。计算公式如下：部分死亡给付=全残给付（残疾前的收入残疾后收入）/残疾前的收入（3）其他给付类型。失能收入损失保险是对被保险人的收入损失进行有效补偿，通常因条件不同而具有不同类型。,4长期护理保险（1）长期护理保险的保障范围。1）医护人员护理。2）中度安养护理。3）照顾式的护理。4）家中护理。（2）长期护理保险给付条件标准。1）日常活动能力失败。2）认知能力障碍。,（3）长期护理保险条款的特点
9、。1）给付时间限制。2）给付水平限制。3）既往症限制。4）豁免保费保障。5）保证续保。6）现金价值条款。,11.3.2 团体健康保险,1团体（基本）医疗费用保险团体（基本）医疗费用保险的保险责任是，在保险责任期内被保险人因疾病而住院治疗时发生的住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等，由保险人按合同约定支付保险金。2团体补充医疗保险团体补充医疗保险是针对企业团体员工患重病、大病，医疗费用负担沉重的情况，专门开发的高额医疗保险，因此，亦称团体高额医疗保险。,3团体特种医疗费用保险团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科保险、团体眼科保健保险等。4团体丧失工作能力收入
10、损失保险团体丧失工作能力收入损失保险，是以团体或雇主为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人遭遇意外伤害或疾病而丧失工作能力并因此而造成收入损失的责任的团体保险。,随堂讨论 如何区分疾病保险与医疗保险之间的异同？比较收入损失保险和长期护理保险在保险金的给付条件上有何不同。,11.4.1 个人健康保险的常用条款,1续保条款续保是保险合同约定的期限已到期，保险人和投保人就原合同进行协商确定是否继续承保或不承保以及有条件承保的过程。2宽限期条款个人健康保险的宽限期条款是指缴付首期保费以后允许保单所有人有一个宽限期缴付逾期保费，并不计收利息。3复效条款 复效条款是指投保人在由于未缴
11、纳保费停效以后一段时间，通常为两年内，有权申请并与保险人达成复效协议，保险人恢复保单效力的一种条款。,4等待期或观察期或事先存在条件条款等待期或观察期条款是健康保单签发后一段时期后，即保险人对被保险人提供健康保险保障一段时间后，保险人才对被保险人事先存在的条件履行保险赔付责任。5不可抗辩条款不可抗辩条款又称不可争议条款。其含义是指从保单生效之日起满两年后，保险人不能以投保人或被保险人在投保时的故意隐瞒、过失、遗漏或不实说明为由来否定合同的有效性。6索赔条款个人健康保险中的索赔条款是对保险人和被保险人分别对赔付支出的时间限制和对保险人通知损失与提出索赔时间限制的规定。,11.4.2 团体健康保险
12、的常用条款,1转化条款转化条款是指当团体中的被保险人不再成为这个团体的成员或被保险人时，保险人将给予这个或这些被保险人一定的权利，购买个人医疗费用保险而不要求被保险人的可保性证明。,2等待期或观察期或事先存在条件条款团体健康保险的等待期或事先存在条件条款的定义与个人健康保险的等待期或事先存在条件条款的定义是相同的，目的也是防止被保险人的逆选择或道德风险。3调整保险金条款调整保险金条款是指被保险人当受到不止一个团体健康保单保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使得被保险人获得的保险金不超过其实际发生损失的有关规定。,2007年5月5日，广州市某染料公司为所属员工30人投保重大疾病保险，人均保额为
13、1万元。投保时单位经办人在被保险人罗某的投保书健康告知栏上写道：曾患口腔肿瘤，经手术治疗，已治愈。经保险公司审核后以标准件承保。2009年3月27日，被保险人罗某的家属就罗某口腔舌根癌向保险公司申请给付重大疾病保险金1万元。保险公司经查实，被保险人罗某于2005年10月11日因舌根癌在医院接受手术治疗，术后在门诊进行治疗，2006年1月30日回单位上班。保险公司以罗某投保前已确诊患“口腔舌根癌”，并未如实告知为由不予给付保险金。投保人不服，称投保时已告知保险公司罗某曾患口腔肿瘤，经手术治疗后，罗某能正常上班，认为是已治愈。保险公司须给付重大疾病保险金，于是起诉保险公司。如果你是法官，该如何判决?,案例分析,
