1、骨关节炎的规范化治疗,主要内容,骨关节炎是一种慢性炎症性疾病，需要规范治疗,NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，有效控制骨关节炎 患者疼痛和炎症,骨关节炎是一种慢性炎症性疾病,骨关节炎(OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性 关节病。与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传 等因素有关。,症 状,关节疼痛及压痛；关节肿大；晨僵；关节摩 擦音（感）；关节活动受限,X线检查,实验室检查伴滑膜炎者CRP、ESR升高,软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等,中华医学会风湿病学会.中华风湿病学杂志2010;14(6):416-9.,骨关节炎患者体内存在炎症反应,
2、1,0,OA组(n=19),对照组(n=14),34%,-L,6,蛋,量1.5含 白,(,肌A,I肉0)U.5,Levinger I,et al.Arthritis 63(5):1343-1348.,研究纳入19例膝骨关节炎患者作为OA组，14例年龄和体重指数与OA组患者 匹配的无OA症状者作为对照组，分析两组患者肌肉炎症因子IL-6含量，评估患者炎症状态。研究结果：与对照组相比，OA组患者肌肉IL-6含量显著升高34%。2P=0.002,4,炎症导致关节损伤,机械应激引起代谢改变，其特征为 金属蛋白酶（MMP）、促炎症细胞因子以及介质的释放，如一氧化 氮(NO)和PGE2软骨分解产物可刺激滑
3、膜衬里细胞 分泌细胞因子，软骨细胞生成MMP,软骨细胞产生的IL-1 和TNF-通 过自分泌和旁分泌作用可将关节损害进一步放大,GS Firestein,et al.Kelleys Textbook of Rheumatology(Ninth Edition)2013:1623.,SJ,m（化 变 的 线 基 较 W时 月 个 42,m,IL-1 高表达组,IL-1 正常组,炎症增加骨关节炎影像学进展风险,间隙缩小(JSN)的风险高30%（OR=8.9；95%CI 2.57-30.81；p0.0005）,Attur M,et al.Atrhritis 63(7):1908-1917.,宽度(J
4、SW)较基线的变化显著高 于IL-1 正常组（p=0.0208）,正常关节空间,关节空间缩小（JSN）,关节间隙缩小,关节间隙,对来自纽约大学关节病医院(NYUHJD)的86名膝关节炎患者进行的为期24个月的骨关节炎进展影像学 研究表明：TNF-高表达组较TNF-正常组关节 IL-1 高表达组患者的关节间隙,炎症-疼痛之源,炎症是疼痛主要诱因，且增加疼痛程度,组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)；PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏 化，产生疼痛。,IL-1 是一种致炎细胞因子，对中枢和外 周有促炎性疼痛作用，与IL-1 正常组相比，IL-1 高表达组患 者疼痛评分显著较高,国际
5、麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.Jeremy N.Cashman,et al.Drugs.1996;52(5):13-23.Sam Harirforoosh,et al.Expert Opin.Drug saf.2009;8(6):669-681.Yi Feng,et al.The Journal of Pain.2008;9(1):45-52.Vabgsbess CT Jr,et al.Bull NYU Hosp Jt Dis.2011;69(2):122-7.张文华,等.生命科学 2010;(3):291-5.Attur M,et al.Atrhritis 63(7):
6、1908-17.,卢亮宇等.中国运动医学杂志 2007:26(4):512-516.Breivik H et al.Eur J Pain 2006;10:287-333.,疼痛严重影响生活质量,疼痛是骨关节炎最常见伴随症状疼痛不仅是医学问题,而且是社会问题，严重影响人们的正常生理和 心理功能,随着疼痛加重，骨关节炎致残风险增加,Creamer P,Lethbridge-Cejku M,Hochberg MC.Factors associated with functional impairment in symptomatic knee osteoarthritis.Rheumatology(
7、Oxford).2000;39(5):490-6.,各研究中疼痛的严重程度与残疾的相关性,0.40*,0.61*,0.72,*,Van Baar,等人的研究,Salaffi,等人的研究,Creamer P,等人的研究,*p0.01*p0.001*p0.0001,疼 痛,残 疾 的,相严,关重,系程,数度,值与,目前缓解OA炎症及疼痛的治疗现状并不容乐观,一项针对骨关节炎真实世界疗法的调研,Survey of Osteoarthritis Real word Therapies来自英国、法国、德国、葡萄牙、荷兰和意大利六国，53个中心 的现实调研1200例症状性膝关节炎患者接受了14天镇痛药物治
8、疗随访12个月，回访患者对治疗的反馈（BPI、WOMAC、Qol）,BPI=简明疼痛量表；WOMAC=美国西部Ontario 和McMaster 大学骨关节炎评分；Qol=生活质量,54%的OA患者对疼痛治疗不满意,SORT研究发现：OA患者中IPR的发生率较高，真实世界治疗中54%的患者报道有持续性中至重 度疼痛（BPI 问题5评分4）。,合理选择抗炎镇痛药物，对症下药,在临床上，主要根据药物的疗效和不良反应来决定选择 哪种药物治疗。,疗效,为尽快达到满意的治 疗效果，应选择疗效 高的药物。,剧烈疼痛时若能及时 镇痛，可极大减轻病 人痛苦。,安全性任何药物都具有其特 定适应症和不良反应。掌握
9、药物的选择作用 和适应症，对症下药，可充分发挥疗效，降低不良反应。,临床的上药物选择与选药合理,主要内容,骨关节炎是一种慢性炎症性疾病，需要规范治疗,NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，有效控制骨关节炎 患者疼痛和炎症,NSAIDs出色的抗炎镇痛疗效受到各大指南的一致推荐,*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物。：推荐；：不推荐；：不确定；-：未提及;证据级别：A-多项RCT研究或Meta 分析证实；B-仅一项随机临床研究或非随机研究证实；C-专家共识、病例研究或诊断标准；证据强度：I-有证据证明或共识认为治疗有效；II-对治疗的有效性证据矛盾或者有不同意见；IIa-有证据或共识倾
10、向有效或有用；Iib-无证据和观点证明其有效或有用；III-有证据或共识认为治疗无效，甚至在某些情况下有害。中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010;14(6):416-419.Hochberg MC,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Apr;64(4):465-74.Jevsevar DS,et al.J Bone Joint Surg Am.2013 Oct 16;95(20):1885-6.McAlindon TE,et al.Osteoarthritis Cartilage.2014 Mar;22(3):36
11、3-88.Rillo O,et al.J Clin Rheumatol.2016 Oct;22(7):345-54.,NSAIDs的合理用药原则,个体化用药NSAIDs 疗效个体差异大，临床用药必须遵循个体化原则，使用最有效的药物，最低有效剂量。,足够用药时间止痛作用一般很快就会验证出来，但抗炎作用往往须经过较长时间才能观察出来需足够大的耐受剂量、足够长的用药时间判断和发挥药物的最佳疗效。,兼顾疗效和安全性在重视药物疗效的同时兼顾药物的不良反应尽量选择疗效好、安全性好、不良反应少的药物,？,NSAIDs 治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎的规范使用,NSAIDs治疗八周的疗效比治疗四周更明显,P=
12、0.2071,P0.05,W,M O,A,C,化 变 的 线 基 较 分 评 能P=0.001 功体 躯,P0.01,P0.01,43.7%,Arthritis Rheum.2007;56(12):4055-64.Clin Rheumatol 2009;28:11931198.陕西医学杂志 2013;42(3):357-358.,OA患者接受NSAIDs治疗八周的疗效比治疗四周更显著缓解疼痛，改善躯体功能。持续服用NSAIDs患者OA复发次数显著低于间断服用组(p0.01),传统NSAIDs的胃肠道不良反应发生率高,一项纳入1198 名接受传统NSAID 或COX-2抑制剂治疗的患者的横断面研
13、究显示：服用传统NSAIDs患者发生胃肠道(GI)并发症的比例较COX-2抑制剂 高1倍,Mann JL,Evans TS.Consult Pharm.2004;19(7):602-13.,传统NSAIDs的胃肠道不良反应隐匿性强,一项纳入36个月中235 名因消化性溃疡死亡或需要紧急手术的患者的临床研究显示：服用传统NSAIDs后出现致命消化性溃疡并发症的患者中，58%无前 期症状,CP Armstrong,AL Blower.Gut,1987,28(5):527-32.,传统NSAIDs因胃肠道不良反应导致的治疗费用高,一项对6118 名瑞士人进行的电话问卷调查显示：t-NSAIDs因GI
14、副反应产生的额外费用约为COX-2抑制剂的24倍,Delc F,et al.Digestion.2004;69(1):10-9.,依托考昔显著降低胃肠道风险,来自于10 个II、III 期活性药物治疗的临床研究确诊的上消化道不良事件累计发生率：依托考昔较t-NSAIDs降低胃肠道风险达56%,摘自Hunt PH,et al.Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733.主要研究终点结果显示：治疗12 周后布洛芬患者胃和/或十二指肠溃疡(3mm)的累计发生率显著高于依托考昔组患者(17%vs.8.1%,95%CI=2.61-15.18,p=0.007)。t-NSAIDs：传统非甾体类抗炎药Hunt PH,et al.Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733.,Thanks for your attention!,
