1、肾病综合症,主讲人：陆雷群,定义,是以大量蛋白尿，低白蛋白血症,全身水肿和 高脂血症等为临床特点的临床综合症。是一 组肾小球疾病,并非单一肾小球病。,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,24h尿蛋白定量3.5g,（ALB30g/L）,诊断标准,电荷屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,=阴电荷,=中性分子,孔径屏障,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成：正常电荷屏障和分子屏障功能发生障碍，肾小球对血浆中蛋白质的通透性增加，当原尿中蛋白含量超过近端小管的重吸收能力时，蛋白从尿中大量流失,蛋白尿形成机制,肾病综合征水肿形成机制,肾小球滤过膜屏障受破坏,血浆蛋白(白蛋白球蛋白)漏出,
2、血浆白蛋白和血浆渗透压,细胞内吞滤过的蛋白,肾小管(集合管)NaCl重吸收(Na/k ATP酶cGMP磷酸二酯酶),组织间液量间质渗透压(当血浆渗透压8mmHg，跨毛细血管渗透压梯度消失),血浆容量,水肿,血浆容量正常/增加/降低取决于A与B的相互作用,A,B,凹陷性浮肿,腹 水,返回,高脂血症机制,肝脏脂蛋白合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加血浆胶体渗透压降低是促发因素外周利用及分解减少LDL受体缺陷，导致LDL清除减少,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压,水份外渗,有效血容量不足,肾间质高度水肿,肾血流量,肾小管腔高压,肾前性氮质血症,扩容、利尿,恢复,GFR,肾小管上皮损伤、坏死,急性肾功能衰
3、竭,压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管,肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制,分 类,原发性肾病综合症 占75%单纯性肾病 肾炎性肾病继发性肾病综合征 占25%,肾病综合征分型,微小病变，MCD,临 床儿童多见（80-90%），男女,成人发病率低，但老年人发病率又呈增高趋势重度全身浮肿：胸水，腹水一般无血尿，选择性蛋白尿肾功能正常，血压正常，补体正常,2.病 理（1）光镜基本正常（2）免疫荧光阴性，无免疫复合物沉积（3）电镜上皮细胞足突融合,3.对治疗反应激素治疗：90%敏感复发率：高预后：好,局灶节段硬化型，FSGS,临床发病率5-10%，好发于青少年男性 血尿、非选择性蛋白尿 高血压（50%）、肾
4、功能不全（30%）10年进入肾衰,2、病 理（1）光镜硬化病变呈局灶、节段分布肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变（2）免疫荧光IgM、C3沉积（3）电镜足突融合、电子致密物沉积,3.对治疗反应激素治疗1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗延长激素治疗时间，提高缓解率细胞毒药物缓解率：低复发,系膜增生型，MsPGN,临床 发病率30%青少年多见，有上感史 蛋白尿伴血尿、高血压 肾功能：正常或损害,2、病 理（1）光镜系膜细胞增殖，系膜基质增生（2）免疫荧光IgA肾病：以IgA或IgA为主的免疫复合物 沉积于系膜区及毛细血管壁非IgA肾病：IgM或IgG、C3沉积（3）电镜足突节段性消失,3.对治疗反应
5、激素治疗轻症：敏感重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物,膜型肾病，MN,1.临床中老年多见，男女起病隐匿肾病综合征（80%），病变进展缓慢5-10年后逐渐出现肾功能损害，1/4自行缓解,2.病 理（1）光镜弥漫性毛细血管壁增厚早期:肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒沉积进展期：基底膜钉突形成（2）免疫荧光上皮下IgG、C3细颗粒状沉积（3）电镜上皮下电子致密物沉淀，足突消失,3.对治疗反应自发缓解率：25%激素+细胞毒药物治疗早期缓解率 60%晚期缓解率 低,膜增生型，MPGN,临床青少年，有感染病史，持续性低补体血症蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）高血压明显，贫血出现早早期出现肾衰,2.病 理（1）
6、光镜I型 肾小球体积大，呈分叶状II型 肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈“双轨状”III型 基底膜断裂分层（2）免疫荧光系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积（3）电镜系膜区、内皮下电子致密物沉积,I,II,3.对治疗反应治疗困难激素治疗：多无效必须加用细胞毒药物预后：差数年内进展至慢性肾衰（CRF）10年内进展至终末期肾衰（ESRD）,肾病综合症并发症,感染低血容量性休克血栓及栓塞性并发症肾功能衰竭急性肾功能损伤，肾前性少尿，特发性急性肾功能衰竭肾小管功能损害代谢紊乱,肾病综合症诊断步骤,确诊确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊
7、断判断有无并发症,肾活检指征,对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS成人NS明确病理类型指导治疗判断预后,治 疗,（一）一般治疗休息饮食高质量蛋白 1-1.5 g/kg/d热量 30-35 kcal/d低盐 NaCl 3g/d（水肿时）,治 疗,（二）主要治疗：抑制免疫与炎症肾上腺皮质激素治疗原理：抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：起始足量缓慢减药长期维持,例：强的松起始量1mg/kg/d（即40-60mg/d）8-12周减量有效者每1-2周减原量10%，减至20mg/d更加缓慢减量维持量10mg/d再维持半年左右,治 疗,1、肾上腺皮质激素难治性肾病综合征甲基强的松龙冲击剂量
8、500-1000mg iv gtt3天口服强的松维持疗程1年治疗结果激素敏感-用药8-12周内NS缓解激素依赖-激素减药到一定程度即复发激素抵抗-激素治疗无效,1、肾上腺皮质激素副作用,柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓,骨质疏松精神、神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足,长期大量激素治疗时予以罗钙全、钙片、奥克等口服,治 疗,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症细胞毒药物-协同激素治疗环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CysA）,治 疗,环磷酰胺，CTX剂量CTX冲击疗法：iv，0.6-1.
9、0g/次，每月1次总量：8-10g副作用 骨髓抑制 肝功能损害 性腺抑制 脱发 出血性膀胱炎 致第二肿瘤,治 疗,（四）中药雷公藤多甙片至灵胶囊百令胶囊保肾康肾炎康复片冬虫夏草,（五）肾病综合征对症治疗水肿的治疗利尿剂的分类(作用部位)近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂,利尿剂的副作用,低血容量血液浓缩，易于形成血栓影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱电解质紊乱,（五）肾病综合征对症治疗减少蛋白尿的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开搏通 洛汀新 蒙 诺血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）科素亚 代文 安博维饮食控制,低血容量时不用ACEI/ARB，加重肾脏缺血,入球小A,出球小
10、A,收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁,扩张出球小AACEIARB,降蛋白尿治疗的机制,3、低蛋白血症/蛋白尿的治疗,适量蛋白饮食 0.8-1.0g/kg/dACEI和ARB 降低蛋白尿40-50%非类固醇抗炎药 急性肾衰，Ccr70ml/min禁用输白蛋白 用于异常困难的情况，如严重浮 肿、对利尿剂无反应等,3、高脂血症的治疗,饮食治疗控制每日总热卡摄入量，摄入脂肪产生的热量必须小于摄入总热量的20%-30%，不饱和/饱和1每日胆固醇摄入量应150-300mg药物治疗他汀类：降胆固醇贝特类：降甘油三酯。如安妥明胆酸结合树脂：结合胆汁酸，促进胆固醇转化胆汁酸丙丁醇(probucol)：轻度
11、降胆固醇血液净化治疗 分离LDL 2/w 3w,使用抗凝剂的指征,膜性肾病血清白蛋白 4.0 g/L 纤溶酶 0.8mg/L D-二聚体 0.3mg/L,抗凝剂使用方法,肝素：1000 u/h VD 8-10h低分子肝素：5000u 皮下 2/d华法令：需在肝素或低分子肝素使用5-7天后，PT达到正常1.5-2倍，才可使用抗凝目标：CT达到正常的2-3倍KPTT达到正常的2倍,抗血小板制剂使用方法,阿斯匹林 50-100mg 1/d潘生丁 100-200mg 3/d抵克力得 0.25g 1/d,预 后,取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差临床因素：年龄50岁、大量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良并发症的影响：反复存在则预后不良,肾病综合征的主要特征是什么?肾病综合征有哪些病理类型?肾病综合征的并发症是什么?治疗肾病综合征的主要药物是什么?,思考题,谢 谢,
