1、医师实践技能病史采集试题解析医师实践技能病史采集试题解析(1)简要病史：女性.60岁，突发上腹痛36小时伴寒战、高热、巩膜黄染12小时。 要 求：按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。答题卡：病史采集问诊内容：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。黄疸起病缓急，持续时间，有无加重和缓解及其他特点。 腹痛及寒战、高热特点。有无消化道症状、大小便颜色变化等伴随症状。 发病诱因。 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。(2)诊疗经过是否到医院就诊，做过哪些检查。 做过哪些治疗，效果如何。2.相关病史1)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史，既
2、往类似病史。肝胆、胃肠病史及流行病接触史等。医师实践技能病例分析试题解析(1)病例分析 病史摘要：患者，女性，49岁。因咳嗽、咳痰1年，咯血2个月院。患者1年前受凉后开始咳嗽，咳少量白痰.经抗感染治疗后.咳痰减少.仍咳嗽，无发热。2个月前开始痰中带血，色鲜红，无胸痛及盗汗。在外院抗感染治疗效果不佳。既往无特殊病史。无吸烟史。查体体温36.1.脉搏68/min.呼吸18/min.血压1l0/70mmHg.神清.体格胖，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常.颈软，气管居中。双肺呼吸音清、无干湿性啰音。心率68/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。脊柱四肢正常、双下肢无水肿。生理反射存在-病理反
3、射未引出。辅助检查：血常规示白细胞6.8109/L,中性0.6，血红蛋白100g/L，血小板221l09/L，胸部x线片见右肺上野一大小为5cm4cm类圆形占位性病变。要 求： 根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。答题卡：病例分析1.初步诊断原发性支气管肺癌。2.诊断依据(1)主诉与病史：年龄40岁以上(49岁)。 (2)症状：咳嗽(少量白痰，干咳为主，抗感染、镇咳治疗效果不佳)、痰中带血。(3)体征;无明显阳性体征。 (4)辅助检查胸部x线片见右肺上野一大小约5cm4cm类圆形占位性病变。 血常规正常。无炎性改变。3.鉴别诊断(1)肺结核：
4、结核常见于青少年，可有结核中毒症状，PPD皮试(+)。抗结核治疗有效。病理学易于区分。(2)肺炎：肺癌阻塞性炎症发病慢，多无中毒症状，抗生素治疗吸收缓慢而不完全，但常于同一部位反复出现。(3)肺脓肿：中毒症状多较重。纤维支气管镜检查及经皮肺活检有助于鉴别。4.进一步检查 (1)CT、MRI、放射性核素扫描等检查。 (2)痰脱落细胞检查。(3)肿瘤标志物检查，如CEA等。 (4)纤维支气管镜活检。 (5)开胸肺活检。5.治疗原则 (1)手术治疗：尽可能手术切除。 (2)放疔：若不能手术切除，可选择放疗。 (3)化疗：不能手术或术前、术后均可行化疗。 (4)生物免疫治疗：可词节免疫功能，并增强对放
5、化疗的耐受力。 (5)中医中药治疗。医师实践技能病史采集试题解析(2)简要病史： 男性，15岁.咳嗽伴午后低热1年.加重伴咯血3天。要 求： 按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将休对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。答题卡： 病史采集 问诊内容 1. 现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问。咳嗽的性质、程度，是否伴有咳痰、发绀等。 体温多少度，起病缓急，持续时间，有无加重和缓解，有无寒战。咯血的量、性状及痰的情况。 有无胸痛、呼吸困难等伴随症状。 有无诱因。发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。(2)诊疗经过 是否到医院就诊，做过哪些检查。 做过哪些治疗，效果如何。2.相关病史
6、(l)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史，既往类似病史，结核病、上呼吸道感染、心脏病等。有无吸烟史。医师实践技能病例分析试题解析(2) 病史摘要：男性，4l岁，腹痛、脓血便3个月。患者3个多月前出差回来后突然发热达38.5，无寒战.同时有腹痛、腹泻，大便每日近10次，为少量脓血便，伴里急后重.曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服诺氟沙星和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素.但仍有黏液性便.左下腹不适，自觉日渐乏力。病后进食减少，体重下降2kg，小使正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无痤病接触史。检体：体温37 4，脉搏84/min，呼吸20/min，血压120/70m
7、mHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，心肺(-)，腹平软.左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及包块，肝脾未触及.移动性浊音(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。辅助检查：血常规示血红蛋白130g/L，白细胞12.1109/L，中性0.76，血小板250109/L，大便常规为黏液脓性便.白细胞2030/HP，偶见成堆脓球，红细胞35/HP,尿常规(-)。要 求：根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。答题卡 病例分析 1.初步诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大。2.诊断依据 (1)病史3个多月前出差史。 开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大
8、便镜检白细胞多数。 口服诺氟沙星和小檗碱(黄连素)好转。 因治疗不彻底，病程超过2个月未愈。(2)症状：腹痛、脓血便3个月。 (3)体征：左下腹轻压痛，余(-)。(4)辅助检查(1分) 血常规：白细胞12.l109/L，中性0.76。便常规：黏液脓性便，自细胞2030/HP，偶见成堆脓球，红细胞35/HP。3.鉴别诊断(1)阿米巴痢疾：也有腹痛、黏液脓血便，但起病缓慢，少有发热，大便脓、血不混合，呈果酱样。镜检可发现阿米巴原虫和滋养体。(2)直肠结肠癌：继发感染可出现菌痢表现，但久治无效，伴进行性消瘦，肛门指诊及灌肠和结肠镜检查有助于鉴别诊断。(3)慢性非特异性溃疡性结肠炎：有反复的腹泻和脓血
9、便.但抗生紊治疗无效，粪便培养无致病菌，纤维肠镜和钡灌肠检查有助于鉴别诊断。4.进一步检查 (1)粪便培养：确证志贺菌属或除外其他病原菌。 (2)粪便找阿米巴原虫或寄生虫卵。(3)肛门指诊。 (4)纤维结肠镜检查或钡灌肠。 (5)药敏试验。5.治疗原则 (1)一般治疗：注意生括规律，避免过劳、合理膳食。(2)病原治疗：药物敏感试验，以选择适当抗生素，联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程要足.可应用药物保留灌肠法治疗。 (3)对症治疗。医师实践技能病史采集试题解析(3)简要病史：男性，1 6岁，面部水肿3天。要 求：按照标准住院病历要求.围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询同内容写
10、在下面。答题卡： 病史采集 问诊内容：1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问。面部水肿程度，可凹性，起病缓急，持续时间l有无加重和缓解。其他部位水肿情况。 尿的变化情况。 有无心慌、气短、发绀等伴随症状。 发病诱因。 发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化等。(2)诊疗经过 是否到医院就诊，做过哪些检查。 做过哪些治疗，效果如何。2.相关病史(1)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史，既往类似病史，风湿病、心、肾、肝、甲状腺、营养不良病史、疫区旅居史等。医师实践技能病例分析试题解析(3)病史摘要：男性，8岁，水肿、血尿9天，进行性少尿5天。患者于9天前晨起时发现双眼睑水肿，尿色发红。5天前尿
11、色尿量进行性减少，每日120l30ml，曾给扩容、补液、利尿等处理，病情仍重。两月前开始有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“咽炎”，无其他病史。查体：体温36.8 c，脉搏86/min，呼吸20/min，血压142/82mmHg，发育止常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，双扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物，黏膜无出血点，心肺腹未见异常。双下肢可凹性水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白85g/L，红细胞2.81012/L，白细胞11.5109/L，中性O.83.血小板200l09/L。尿常规示尿蛋白(+).红细胞lO12/HP.
12、白细胞l4/HP.比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：血尿素氮36 7mmol/L,肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L,补体C3O.48g/L。要 求：根据病史摘要.进行病例分析，井将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。答题卡： 病例分析1.初步诊断 (1)急性肾小球肾炎 (2)急性肾功能不全2.诊断依据 (1)急性肾小球肾炎年龄和性别：男性儿童。 诱因：两月前咽部感染史 症状：晨起眼睑水肿，伴血尿及进行性少尿。体征：高血压，眼睑水肿，双下肢可凹性水肿。 辅助检查：尿常规尿蛋白(+)，红细胞10
13、12/HP，血补体C3减少。(2)急性肾功能不全 尿少.血尿素氮和肌酐明显升高。3.鉴别诊断 (1)其他病原体引起的急性肾炎：多根据临床特点鉴别。如病毒性肾炎，前驱期短，一般35天，临床症状轻，无明显高血压和水肿，以血尿为主，抗“O”不高，C3不低，预后好。(2)某些原发性肾小球疾病：多需要肾脏活检病理诊断。如膜增生性肾炎、IgA肾病等，起病与急性肾炎相似，但往往蛋白尿、血尿反复、明显，经正规治疗12个月效果不好，应在排除急性肾小球肾炎的同时，进行肾脏活检。(3)慢性肾炎急性发作：既往肾炎病史可能不详，但多于感染或劳累后l2 d出现症状，而无明显前驱期，多有贫血、高血压和肾功能持续不好转，尿比
14、重常低或固定。(4)急进性肾炎：起病同急性肾炎，但经治疗，病情在23周内不见好转反而恶化，持续少尿或无尿，高血压加剧.肾功能恶化，数周内出现尿毒症。(5)其他原因造成的水肿：如心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿，多有其原发疾病的病史与临床表现。(6)全身系统性疾病肾损害：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾损害.类似急性肾小球肾炎，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。4.进一步检查 (1)血气分析，血电解质检查。 (2)肾脏B超检查。 (3)X线胸片检查。 (4)必要时肾穿刺活检病理检查。5.治疗原则(3分)卧床休息，低盐饮食，抗感染，保护肾功能，积极降
15、压、利尿、支持及对症治疗。严格液体管理.限制水量。必要时行透析治疗。医师实践技能病例分析试题解析(4) 病史采集 男性，65岁。间断心前区痛2月余。问诊要点：胸痛的发作诱因;胸痛的部位、性质;胸痛有无放射;胸痛的持续时间;缓解因素;有无咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等伴随症状;是否曾到医院就诊，做过哪些检查，诊断是什么;给予哪些治疗药物，效果如何。睡眠、饮食、大便、小便、精神状况、体重变化情况。既往病史：有无肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史;抽烟史，传染病接触史，疫区居住史;药敏史;手术外伤史;遗传病史。病例分析 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每
16、年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续34个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。查体：T 37.5，P 110次/分，R26次/分，BP 135/70 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2 cm
17、，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(+)。辅助检查：WBC 5109/L，N 92%。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、诊断及诊断依据 (一)诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病 4、心功能失代偿期(二)诊断依据 1、慢性喘息性支气管炎急性发作慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热;长期大量吸烟史;双肺干湿性啰音;中性粒细胞比例升高;2、阻塞性肺气肿 活动后气促10年 体检肺气肿体征3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期右心扩大体征 右心功能衰竭的临床表
18、现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿)二、鉴别诊断 1、支气管哮喘 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液三、进一步检查 1、血气分析 2、胸片3、电解质、肝肾功能 4、痰培养+药敏5、超声心动图 6、心电图四、治疗原则 1、持续低流量吸氧、休息 2、抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素)3、化痰、平喘(支气管舒张剂) 4、控制右心衰竭(间断利尿)5、康复治疗呼吸困难概述呼吸困难是一种主观感受。由于呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼吸费力或气不够用。患者的描述可以为胸闷、气短或气不够用，严重的可以出现呼吸窘迫。客观表现有呼吸频率、幅度以及辅助呼吸肌参与呼吸等，伴有
19、心率增快、发绀等。肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 呼吸系统疾病使得通气和/或换气功能受损导致呼吸困难。根据呼吸困难发生的时相又分为：(1)吸气性呼吸困难 为上呼吸道或气管的疾病引起气道狭窄所致，如急性喉炎、喉头水肿、气管异物、肿瘤等。患者可有刺激性干咳或吸气性喉鸣。查体可见吸气相延长和“三凹征”即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。(2)呼气性呼吸困难 为小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降，如COPD (为呼吸困难最常见的原因)，支气管哮喘。患者可表现为呼吸相延长和哮鸣音。(3)混合性呼吸困难 为换气障碍，原因为气体交换面积减少、弥散功能下降。体检常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。可见于：1)
20、肺实质病变：如重症肺炎、肺结核、肺不张、ARDS等; 2)肺血管病变：肺栓塞、特发性肺动脉高压;3)肺间质病变：特发性间质性肺炎、尘肺、结缔组织病所导致的肺部间质病变; 4)胸膜病变：气胸、大量胸腔积液等。 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 各种心脏疾病都可以发展为心力衰竭。根据累及心脏部位和程度的不同分为：(1)左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水肿导致换气障碍;支气管黏膜充血水肿影响通气;并且通过对J受体的刺激导致呼吸频率、幅度的增加。慢性左心衰竭的患者表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难(慢性充血性心力衰竭的特征性表现)以及端坐呼吸。急性左心衰竭时，由于肺水肿和严重的低氧血症，患者表现为面色青紫
21、、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支气管黏膜充血水肿引起广泛的气道狭窄，两肺可闻及大量哮鸣音，又称为“心源性哮喘”。发展为严重的肺泡性肺水肿时，患者咯粉红色泡沫样痰，并出现大量湿罗音。心脏体检可以发现心界扩大，病理性杂音，奔马律等。(2)右心衰竭 体循环淤血，换气效率降低引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻。体检表现为颈静脉怒张，肝大、下肢可凹性水肿。见于慢性肺源性心脏病，心包积液，缩窄性心包炎。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。(3)先天性发绀型心脏病 如Fallot四联症。表现为发绀、活动时呼吸困难，常采用蹲踞位以缓解呼吸困难。(4)其他：肺动脉瓣狭窄，心输出量下降出现呼吸困难。3.中毒性呼吸困难 引起急性
22、的呼吸困难。影响血红蛋白携氧能力的包括CO中毒、亚硝酸盐中毒，引起呼吸困难。有机磷中毒导致肺水肿，发生呼吸困难。4.血液病性呼吸困难 因红细胞携氧能力下降造成机体缺氧，引起代偿性呼吸、心率增快，出现呼吸困难。常见于各种原因导致的严重贫血，表现为劳力性呼吸困难，其程度与贫血发生的速度、严重程度有关。慢性贫血则由于红细胞携氧能力代偿性增强，呼吸困难可以不明显。5.心因性呼吸困难 主要与紧张和焦虑有关。患者诉“气不够用，不能深吸气”，表现为不由自主的反复的深长呼吸，可伴有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥。出现呼吸性碱中毒，又称为高通气综合征。6.其他全身疾病引起的呼吸困难 糖尿病或尿毒症引起的代谢性
23、酸中毒可以发生呼吸困难;颅脑疾病如脑炎、脑血管病变、肿瘤、外伤可以出现呼吸困难;严重感染、创伤、手术、误吸、重症胰腺炎可引起急性呼吸窘迫综合征，出现呼吸困难。胸外伤、重症肌无力，格林巴利综合征出现呼吸肌运动不能或不协调，导致呼吸困难。呼吸困难病史采集 病史采集 (1)现病史 1)患者的年龄、性别 儿童出现的呼吸困难要考虑气道异物、支气管哮喘、先天性心脏病;老年人考虑慢性阻塞性疾病、心力衰竭、肿瘤等;孕妇产后考虑羊水栓塞。2)关于呼吸困难的问诊 a.发病诱因 劳力性呼吸困难考虑肺功能不全、心力衰竭、贫血;剧烈咳嗽后呼吸困难伴胸痛考虑气胸;卧床、术后、下肢静脉血栓患者突然出现呼吸困难伴胸痛，考虑肺
24、栓塞;接触过敏原后发作呼吸困难，考虑哮喘;精神紧张或受刺激后呼吸困难考虑高通气综合征。b.起病急缓 急性呼吸困难考虑气胸、肺栓塞、异物、哮喘、心力衰竭、中毒、癔病等;慢性起病见于心肺和胸膜的慢性疾病。c.呼吸困难的特点 吸气性呼吸困难考虑上呼吸道和大气道的疾病;呼气性呼吸困难考虑小气道和肺泡的病变;混合性呼吸困难见于肺实质、间质、血管以及胸膜的病变。d.伴随症状 伴有发热，考虑肺部感染、胸膜炎、心包炎;伴有咳嗽、咳痰，考虑慢性支气管炎、肺炎、肺水肿;伴有胸痛，考虑肺栓塞、气胸、胸膜炎、急性心肌梗塞;伴有咯血，考虑支气管扩张、肺结核、肺脓肿;伴有意识障碍，考虑肺性脑病、中毒性疾病、糖尿病酮症酸中
25、毒。3)诊疗经过 有无发病以来的就诊经历，有无辅助检查的结果，是否使用药物治疗等。4)患病以来的一般情况(2)既往史及其他病史 1)既往史 既往有无心肺疾患、胸廓疾病、血液病、结缔组织病、糖尿病、颅脑病变、肌无力等病史。2)个人史和家族史 患者的职业，有无接触粉尘、石棉、霉草等有机物质导致的肺损害;有无接触化学毒物如一氧化碳、亚硝酸盐等导致的急性中毒;有无吸入刺激性变应原导致哮喘等。呼吸困难体格检查体格检查 (1)观察生命体征有无发热、血压升高、心率增快;神智欠清要考虑肺性脑病、颅脑病变、中毒;一般情况有无贫血、紫绀、结膜水肿等;端坐呼吸见于左心衰、重症哮喘;患侧卧位考虑胸腔积液。(2)注意呼
26、吸频率、节律及幅度，特殊的呼吸形式常常是诊断的重要线索：Kussmauls呼吸-代谢性酸中毒时表现的深大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒等;(呼吸代偿)周期性呼吸-包括Cheyne-stokes呼吸和Boits呼吸，见于重症颅脑疾病。低通气-见于呼吸中枢抑制，如脑血管病、头外伤、吗啡过量等;也可见于呼吸肌无力所导致的泵衰竭，如重症肌无力累及膈肌或双侧膈肌瘫痪。叹气式呼吸-呼吸不规则，常有长叹气，是心因性呼吸困难的常见表现。(3)肺部异常体征 有无呼吸音、叩诊音的变化，以及一些病理性呼吸音(哮鸣音，湿罗音，Velcro呼吸音)的出现。(4)心脏体征 心界是否扩大，有无心音异常、瓣膜杂音等
27、心脏疾病。(5)腹部检查 有无腹部隆起病变抬高膈肌导致呼吸困难。 (6)神经系统的检查呼吸困难辅助检查 辅助检查(1)正侧位胸片可以发现明显的肺脏与心脏的病变，如肺实质与胸膜病变，心脏形态异常以及肺水肿。胸片正常者见于哮喘、肺血管病变(肺栓塞)等。(2)心电图与超声心动图对于心源性呼吸困难的诊断具有重要价值。 (3)血气分析有助于呼吸困难类型和呼吸衰竭的诊断。(4)肺功能检查对诊断通气/换气功能障碍及程度有价值。高血压性心脏病病例分析病例摘要 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活
28、动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5
29、cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白(+)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.分析 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病期(2级，极高危险组) 3.肺部感染(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流
30、征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 1分 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等左侧肺炎病例分析病例分析及答案：肺炎病
31、例分析 病例摘要 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L， WBC11.7?109/L， 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L，尿常规(-)，便常规(-)分析 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎：
