1、法人委托代理书法人委托代理书新疆维吾尔自治区卫生厅：现我公司委托 代办涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核相关事宜。特此证明。（单位签章）法定代表人签字： 年 月 日申报单位承诺书新疆维吾尔自治区卫生厅：兹有 生产的 （涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核）申请所提供的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位（个人）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。承诺人签名： 承诺单位（盖章）年月日涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核申请表申请审核项目单 位 名 称单 位 地 址单位负责人姓名法人代表姓名单位经济性质 固定资产总额 (万元) 单位占地总面积 (m 2)职工人数 (人
2、)联系电话邮政编码申 报 材 料 及 保 密 要 求序号材 料 名 称页数是否保密1234567891011121314申请日期： 年 月 日 (盖章)填写注意事项1、本申请书由申请单位填写后交卫生厅卫生监督所许可受理审核科。2、填写时要用钢笔或碳素笔，文字要简练，需逐项填写，不 得漏项。如无法填写需加以说明。3、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。4、产品名称等均应填写全称，勿用简称。5、生产单位名称应填写本单位在工商行政管理部门依法登记 的名称。输配水设备生产企业卫生规范自身评估表生产企业名称：申请产品生产车间面积：申请产品名称：申请产品从业人员总数：企业生产地址邮编：法人代表（或
3、主要负责人）：联系人： 职工总数：联系电话：卫生负责人：传真：电子邮箱：审核项目自检内容满分及格得分评分标准扣分原因备注1、选址、设计与设施（满分40分）1.1企业建于地势干燥、水源充足的区域、周围不得有粉尘、有害气体、放射性物质或其他扩散性污染源；不得有蚊蝇等昆虫大量孳生的场所。42有粉尘、有害气体、放射性物质或其它扩散性污染源的，扣2分。 有昆虫大量孳生的场所，扣2分1.2生产过程中可能产生有害气体、粉尘、噪声等污染的生产场所必须单独设置，与其它建筑（场所）应有一定的防护间距；并应有相应卫生安全措施。43生产过程中产生有害气体、粉尘、噪声等污染的生产场所，未单独设置，扣2分。 与其它建筑（
4、场所）没有防护间距，扣1分；没有相应卫生安全措施的扣1分。1.3单独设置原料库（区）、产品加工生产场所、成品库（区）、检验室（或委托）。66原料库（区）、产品加工生产场所、成品库（区）、检验室（或委托）缺一项不合格。1.4生产区、辅助生产区、生活区功能分区明确，布局合理，做到人物流、清洁区与污染区分开。32功能分区不明确，人流物流、清洁区与污染区未分开扣1分；工艺布局不合理的扣1分。1.5有与产品类别、工艺要求、生产规模相适应的生产场所，并有充足空间；生产场所地面、墙壁、屋顶符合卫生规范要求，生产场所通道畅通、通风良好、采光照明良好。64生产场所与产品类别、工艺要求、生产规模不相适应、生产场所
5、面积（指1.3中产品加工生产生产场所）小于100m2，扣1分； 生产场所地面、墙壁、屋顶不符合卫生规范要求，生产场所通道不畅扣1分；通风不良、照明不良各扣1分。1.6所用生产设备、工具、管道等应卫生无毒，表面光洁，易于清洗32所用生产设备、工具、管道发现一处卫生不符合卫生要求的扣1分。1.7为防止交叉污染，涉水产品的生产设备原则上不与非涉水产品共用42涉水产品的生产设备与非涉水产品共用的扣2分1.8生产场所应通风良好，可能突然产生大量有毒气体、剧毒气体、窒息性气体、易燃易爆气体的场所，应设置报警通风及消防设施。44生产场所应通风不良、可能突然产生大量有毒气体、剧毒气体、窒息性气体、易燃易爆气体
6、的场所，未设置报警通风及消防设施的为不合格。审核项目自检内容满分及格得分评分标准扣分原因备注1.选址、设计与设施（满分10分）1.9在储存、使用强酸、强碱等腐蚀性化学物品场所，应设置事故冲淋、洗眼设施。32在储存、使用强酸、强碱等腐蚀性化学物品场所，未设置事故冲淋、洗眼设施各扣2分。1.10动力、供暖、给排水系统、厕所等辅助建筑和设施不影响生产场所卫生，并保持适当的防护距离32辅助建筑和设施影响生产场所卫生的，有一项扣1分2.生产过程控制（满分40分）2.1企业配有专职或兼卫生管理人员，建立完善的卫生管理制度并上墙。43无专职或兼职的卫生管理人员、无卫生管理制度各扣2分；卫生制度未上墙扣1分2
7、.2企业建立健全的检验制度，的经专业培训的检验人员，具备相应的仪器设备和条件。暂无条件的可委托具有出具公证检验报告资格的单位检验。64有检验室但无检验制度扣2分，检验人员未经过培训扣1分，无相应仪器设备条件扣2分。自身无能力检验又无委托单位者为不合格。2.3申报产品按有效的标准开展生产，标准含有卫生指标；生产工艺符合卫生安全要求88生产不按有效标准进行、生产工艺不符合卫生要求均为不合格。2.4采购的原材料符合相差标准和要求，采购时实行索取卫生安全证明的制度。65原材料有一项不符合标准者为不合格，未索证者扣1分。2.5根据产品特点对产品的卫生质量开展自检（或委托检验），检测记录应保持完整，数据真
8、实可信，使用法定计量单位。64产品出厂前未自检者扣2分；检验记录不完整的；未使用法定计量单位的各扣1分。2.6产品使用的标签和说明书符合卫生部和省级卫生行政部门要求43产品标签和说明书中有一处不符合要求各扣1分。2.7生产场所不得存放与生产无关的设备、物品，对生产过程中产生的粉尘、有害气体、酸碱化学腐蚀性物质、噪声等，应采取有效措施进行治理，“三废”应做到达标排放64生产场所存放与生产无关的设备、物品扣1分；粉尘、有害气体、化学腐蚀性物质、噪声等影响工人健康的有害因素有一项未处理的扣1分。审核项目自检内容满分及格得分评分标准扣分原因备注3、原材料、成品的贮存和运输（满分10分）3.1出入库有登
9、记验收制度及记录，原材料、成品应分库（区）放置，并分类存放，标志明显，与非涉水产品分开，不得与有毒、有害物品或易燃、易爆物品共同存放。43原材料、成品未分库（区）放置；与有毒、有害物品或易燃、易爆物品共同存放者为不合格；出入库无登记验收制度及记录的、原材料、成品未分开存放或无明显标志的、涉水产品与非涉水产品混放的各扣1分。3.2原材料、成品未分库（区）规模与生产能力相适应，环境条件良好，无杂物堆放，有防四害、防尘、防潮、通风等设施。43原材料、成品未分库（区）规模与生产能力不相适应的扣1分 环境条件差、无针对性措施、有杂物堆放各扣1分3.3原料和成品运输应根据产品特点，选择适当的运输工具，工具
10、应符合有关卫生要求，不得与有毒有害物质共同运输。21原料和成品运输未选择适当的运输工具并不符合有关卫生要求的各扣1分； 与有毒有害物质共同运输的为不合格。4、从业人员卫生要求（满分10分）4.1直接从事生产的从业人员应持有有效预防性健康体检合格证，患有“五病”或病原携带者及时调离岗位32直接从事生产的从业人员中有一人未持有有效预防性健康体检合格证者扣1分；检出“五病”或病原携带者未及时调离岗位的扣2分。4.2生产场所禁止吸烟、进食及其他有碍涉水产品卫生的活动44生产场所禁止吸烟、进食及其他有碍涉水产品卫生活动的为不合格。4.3生产人员进入生产场所穿戴整洁，个人卫生状况符合卫生规范要求32生产人
11、员进入生产场所，个人卫生状况不符合卫生规范要求的，每一人扣1分。 结论：通过企业自检，认为我公司目前的生产条件符合（基本符合、不符合）涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范要求。 单位公章 年 月 日化学处理剂生产企业卫生规范自身评估表生产企业名称：申请产品生产车间面积：申请产品名称：申请产品从业人员总数：企业生产地址邮编：法人代表（或主要负责人）：联系人： 职工总数：联系电话：卫生负责人：传真：电子邮箱：审核项目审核内容满分及格得分评分标准扣分原因备注1、选址、设计与设施（满分40分）1.1企业建于地势干燥、水源充足的区域、周围不得有粉尘、有害气体、放射性物质或其他扩散性污染源；不得有蚊蝇等
12、昆虫大量孳生的场所。42有粉尘、有害气体、放射性物质或其它扩散性污染源的，扣2分。 有昆虫大量孳生的场所，扣2分1.2生产过程中可能产生有害气体、粉尘、噪声等污染的生产场所必须单独设置，与其它建筑（场所）应有一定的防护间距；并应有相应卫生安全措施。43生产过程中产生有害气体、粉尘、噪声等污染的生产场所，未单独设置，扣2分。 与其它建筑（场所）没有防护单蹄，扣1分；没有相应卫生安全措施的扣1分。1.3单独设置原料库（区）、产品加工生产场所、成品库（区）、检验室（或委托）。66原料库（区）、产品加工生产场所、成品库（区）、检验室（或委托）缺一项不合格。1.4生产区、辅助生产区、生活区功能分区明确，
13、布局合理，做到人物流、清洁区与污染区分开。32功能分区不明确，人流物流、清洁区与污染区未分开扣1分；工艺布局不合理的扣1分。1.5有与产品类别、工艺要求、生产规模相适应的生产场所，并有充足空间；生产场所地面、墙壁、屋顶符合卫生规范要求，生产场所通道畅通、通风良好、采光照明良好。64生产场所与产品类别、工艺要求、生产规模不相适应、生产场所面积（指1.3中产品加工生产生产场所）小于100m2，扣1分；生产场所地面、墙壁、屋顶不符合卫生规范要求，生产场所通道不畅扣1分；通风不良、照明不良各扣1分。1.6所用生产设备、工具、管道等应卫生无毒，表面光洁，易于清洗32所用生产设备、工具、管道发现一处卫生不
14、符合卫生要求的扣1分。1.7为防止交叉污染，涉水产品的生产设备原则上不与非涉水产品共用32涉水产品的生产设备与非涉水产品共用的，有一件扣1分。1.8生产场所应通风良好，可能突然产生大量有毒气体、剧毒气体、窒息性气体、易燃易爆气体的场所，应设置报警通风及消防设施。65生产场所通风不良扣2分，可能突然产生大量有毒气体、剧毒气体、窒息性气体、易燃易爆气体的场所，未设置报警通风及消防设施的扣4分。审核项目审核内容满分及格得分评分标准扣分原因备注1.选址、设计与设施（满分10分）1.9在贮存、使用强酸、强碱等腐蚀性化学物品场所，应设置事故冲淋、洗眼设施。22在贮存、使用强酸、强碱等腐蚀性化学物品场所，未
15、设置事故冲淋、洗眼设施各扣2分。1.10动力、供暖、给排水系统、厕所等辅助建筑和设施不影响生产场所卫生，并保持适当的防护距离32辅助建筑和设施影响生产场所卫生的，有一项扣1分2.生产过程控制（满分40分）2.1企业配有专职或兼职的卫生管理人员，建立完善的卫生管理制度并上墙。43无专职或兼职的卫生管理人员、无卫生管理制度各扣2分；卫生制度未上墙扣1分2.2企业建立健全的检验制度，的经专业培训的检验人员，具备相应的仪器设备和条件。暂无条件的可委托具有出具公证检验报告资格的单位检验。64有检验室但无检验制度扣2分，检验人员未经过培训扣1分，无相应仪器设备条件扣2分。自身无能力检验又无委托单位者为不合
16、格。2.3申报产品按有效的标准开展生产，标准含有卫生指标；生产工艺符合卫生安全要求88生产不按有效标准进行、生产工艺不符合卫生要求均为不合格。2.4采购的原材料符合相差标准和要求，采购时实行索取卫生安全证明的制度；禁止使用回收的废酸等工业下脚料作生产原料。65填入申请书中的原材料有一项不符合标准或未索证扣1分。使用回收的工业废酸等工业下脚料作生产原料的为不合格。2.5根据产品特点对产品的卫生质量开展自检（或委托检验），检测记录应保持完整，数据真实可信，使用法定计量单位。64产品出厂前未自检者扣2分；检验记录不完整的；未使用法定计量单位的各扣1分。2.6产品使用的标签和说明书符合卫生部和省级卫生
17、行政部门要求43产品标签和说明书中有一处不符合要求各扣1分。2.7生产场所不得存放与生产无关的设备、物品，对生产过程中产生的粉尘、有害气体、酸碱化学腐蚀性物质、噪声等，应采取有效措施进行治理，“三废”应做到达标排放63生产场所存放与生产无关的设备、物品扣2分；粉尘、有害气体、化学腐蚀性物质、噪声等影响工人健康的有害因素有一项未处理的扣1分。审核项目审核内容满分及格得分评分标准扣分原因备注3、原材料、成品的贮存和运输（满分10分）3.1出入库有登记验收制度及记录，原材料、成品应分库（区）放置，并分类存放，标志明显，与非涉水产品分开，不得与有毒、有害物品或易燃、易爆物品共同存放。43原材料、成品未
18、分库（区）放置；与有毒、有害物品或易燃、易爆物品共同存放者为不合格；出入库无登记验收制度及记录的、原材料、成品未分开存放或无明显标志的、涉水产品与非涉水产品混放的各扣1分。3.2原材料、成品未分库（区）规模与生产能力相适应，环境条件良好，无杂物堆放，有防四害、防尘、防潮、通风等设施。腐蚀性、易燃、易爆原料和成品应专库贮存，按危险品仓库有关要求设计和管理。43原材料、成品未分库（区）规模与生产能力不相适应的扣1分 环境条件差、无针对性措施、有杂物堆放各扣1分；腐蚀性易燃易爆原料和成品未专库贮存扣2分；未按危险品仓库有关要求设计和管理扣1分3.3原料和成品运输应根据产品特点，选择适当的运输工具，工
19、具应符合有关卫生要求，不得与有毒有害物质共同运输。21原料和成品运输未选择适当的运输工具并不符合有关卫生要求或有泄露各扣1分； 与有毒有害物质共同运输扣1分。4、从业人员卫生要求（满分10分）4.1直接从事产品生产的从业人员参加岗前培训32直接从事生产的从业人员中有一人未参加岗前培训的扣1分4.2生产场所禁止吸烟、进食及其他有碍涉水产品卫生的活动44生产场所中有吸烟、进食及其他有碍涉水产品卫生活动的为不合格。4.3生产人员进入生产场所穿戴整洁，个人卫生状况符合卫生规范要求32生产人员进入生产场所穿戴不整洁，个人卫生状况不符合卫生规范要求的，每一人扣1分。结论：通过企业自检，认为我公司目前的生产条件符合（基本符合、不符合）涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范要求。 单位公章 年 月 日
