1、医院各种制度汇编会议制度一、院长办公室例会院长办公室由院长主持，由院领导和办公室主任参加，每周一次，周一进行一次，周一进行。为便于沟通情况和及时交换意见，亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。院长办公室的议题，由院长,副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，可以填写议题单，提交医院办公室，由医院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。院长办公室研究决定的问题，由分管院长于有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。二、中层干部会议（科主任，护士长例会）中层干部会议由院长主持，各科室负责人，护士长参加，原则上每周召开一次，周三进行。中层干部会议由院办公室
2、协助院长或副院长做好各项准备工作，主要内容传达上级指示，开展政治学习，小结上周工作，部署本周工作。三、行政办公会 由分管院长主持，由行政职能科室负责人参加，不定期举行。主要内容总结当前工作，包括行政管理，人事管理，后勤保障，医疗护理质量，制度落实，服务态度，医德医风，财务管理等工作情况，布置下一阶段工作和临时性紧急任务。四、财务会 由科室负责人主持，全科人员参加，每周一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。五、晨会 由科室主任或护士长主持，传达中层干部会议及医院各种会议精神，值班医护人员汇报急诊入院及危重病人的情况，进行交接班，解决存在的问题，布置当日工作。 死亡病例讨论制
3、度一、 凡死亡病例，应在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。二、死亡病例讨论由科，专业主任（或委托具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师）主持，医护和有关人员参加，对死亡病例要进行讨论分析记录。必要时，死亡病例讨论需请医务科派人参加。三、讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专项，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期，主持人及主要参加人员姓名，专业技术职务，死亡病例讨论分析记录随病历归档。四、在对每一列死亡病人进行讨论时主要是分析死亡病人在诊治，抢救和死亡发生过程中可能存在的各种问题，分析各种影响因素，以便于总结经验，吸取教训，及时改进，从
4、而提高医疗质量，保证医疗安全。 感染病例报告管理制度 ： 1、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡，于24小时内报送医院感染管理科。 2、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生索，从而预防或者减少而药菌株的产生和流行。 3、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且：每月对其进行统计分析，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。 4、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室的
5、执行情况并记录。对漏报、迟报、错报实行经济处罚，对因漏报、迟报造成医院感染暴发流行严重事件的追究其法律责任。感染管理科科长职责 在分管副院长的领导下，负责全院院内感染管理控制工作 l、主持本部门工作，制定本部门的工作目标和工作计划。 2、组织学习有关医院感染的法规、标准、制定全院感染控制方案规章制度并组织实施、监督、评价。 3、协助医务科加强抗菌药物临床合理使用的管理，提高病原学送检率。加强对耐药菌株的检测。 4、负责对发生的医院感染流行病例进行调查分析，提出控制措施并组织实施。 5、及时向医院感染管理委员会上报医院感染控制动态并向全院通报。 6、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识和技
6、能培训、考核。 7、负责医院感染发病情况监测，定期对医院环境卫生、消毒灭菌效果进行监测，发现问题及时控制指导。督促检查消毒隔离制度的贯彻实施，严防交叉感染。 8、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，拟订合理用药规章制度，并参与监督实施。 9、负责对购入一次性器械、一次性医疗用品、一次性卫生用品验收入库进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 10、协助预防保健科做好传染病健康教育工作，对医务人员的职业防护提供指导。 1 l、做好医疗废物和污水监督工作。 标本收检及保存制度1、每天仔细核对病房送检的各类标本，发现不符合送验要求的标本应及时与病房联系补送。2、应及时检验各类标本，对“急诊”
7、标本优先处理。并将结果主动报告给临床，“当日”标本当日报告。一般标本按检验要求报告。 3、对不属于立即或当日检验的标本就分离血清后置于4度冰箱保存以免影响结果。 4、对检验样品均应编号，重复核对无误后，开始检验。 5、检测后的剩余标本(除尿、粪、痰)应保24小时后再行处理，以便复测，。 6、检验报告单当天登记并核对无误后发送至门诊病房。 请示报告制度 遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请求报告： 1、意外灾害、急救、接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。 2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术；首次开展重要的新业务、新技术等。 3、发现国家规
8、定的各级各类传染病时。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒 、麻药晶丢失、成批药品变质、失效等。 5、收治外籍患者或诊治涉及法律问题、公安部门正在审查的患者。 6、收治有自杀倾向和疑似有精神病的患者。 7、遇有故意寻衅滋事，威胁医务人员人身安全或破坏医院财产时。 8、遇有患者在院内从事非法宗教活动时。 医院内部治安管理制度 1、严禁在院内从危害社会和违法犯罪活动，违者移交公安机关处理。 2、严禁损坏院内消防，水电等公共设施，。违者，限当日内修好，造成损失概由本人负责，并处以等额罚款。 3、严禁打架斗殴和辱骂他人，酗酒闹事，影响正常工作者，所造成
9、的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或罚款。 4、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚从赌博，播放淫秽录像等，一经发现，即严加查处。 5、注意防火防盗，严禁在院内堆放易燃易爆物品，严禁燃放爆竹。 6、凡户口属外县市需在医院内暂住一月以上的外来人口，须到保卫科进行暂住登记。 7、严禁在院内任何场所大声喧哗起哄，扰乱公共秩序 护理病历讨论制度 一、护理部定期或不定期地组织病例讨论会。 二、临床病例选择疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例。 三、病例讨论会，可根据不同情况，一科举行或大科举行，或相关科室联合举行，也可在全院举行。 四、要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。 五、病例讨
10、论要求 l、病例讨论前，由科室事先做好准备，护理部确定时间，通知参加人了解病人，熟悉病情，做好发言准备。 2、对新开展项目、新技术，科室护士长将新技术开展情况，存在的困难事先介绍，其他参加人员补充发言，最终达到解决问题的目的。 3、对疑难重危病例，护理难度较大的病人由科室提供难题，大家讨论，提出多种护理方案，最终选择比较切实可行的方案。 4、对死亡病例，主要讨论抢救护理过程中成功的方面，总结经验；同时讨论存在的不足，需要在以后的工作中加以改进的方面，制定改进措施，提高护理质量。 患者转院制度 为规范住院患者转院程序，使患者得到及时、合理、有效的诊断与治疗，确保医疗质量与安全，特制定我院住院患者
11、转院制度，具体规定如下： l、遇有疑难或危重患者，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，必须请院外会诊，征得同意，由科主任提出，填写好转院申请单，报医务科审核，并形成补步意见后，报分管院领导批准，方可办理转院手续。 2、危重患者转院须慎重，一般要待病情稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。 3、患者转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料以供转入医院诊治参考。 4、本院或本科已同意转入的患者，接到患者入院通知后，应予收治，不得推诿、拒收。 5、对违反以上制度擅自将患者转出或转入，医院将视情节严重程度给予经管医生通报批评及扣
12、除绩效工资等处罚，因擅自转出或转入造成不良后果及医疗纠纷时，按医院有关制度及规定对当事人进行处罚。病历管理规定 1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部医疗机构病历管理规定制定本规定。 2、医院由医务科专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。 3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组织保管；患者的检验报告。影像报告、病理报告等结果收到24小时内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。 4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历。因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批
13、通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后立即归还。不得泄露患者隐私。 5、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。 6、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请： (1)患者本人或其他代理人； (2)死亡患者近亲家属或其代理人 (3)保险机构 7、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： (1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； (2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； (3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、
14、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 (4)申请人为死亡者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； (5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员有有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 8、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协
15、助 9、医院可以为申请人复印的病历资料包括；住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 10、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 11、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。 12、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。 13、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历
16、。封存的病历由医务科保管、封存的病历可以是复印件。 14、病案的查阅参照本规定执行。 医疗差错、事故登记报告处理制度 1、医务科、护理部及各临床科室、攻技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到准确，及时组织讨论，总结经验教训，分清责任。 2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的时间，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科和院领导。对重大事故，妥善做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 3、差错、
17、事故发生后，如不及时(当即)汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 4、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关职能部门，要认真调查事故的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论)，尽快作出准确的科学结论，由医院依照有、关规定进行处理。 5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐瞒、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时要向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的答复意见。如气绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准
18、确性、应在患者死亡后48小时内进行尸检。 7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明，任何人不得随意向其家属及单位解释。必须、严格遵守保护性医疗措施。 8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错的发生。 医患沟通制度 加进一步加强医患、护患之间的了解与沟通，保证患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度： 一、沟通的基本要求 1、接诊护士主动向病人(或家属)介绍主治医生，责任护士，住院须知，病人守则。 2、病员入院72小时内，经主治医师、护士必
19、须与患者(或家属)进行一次全面沟通交流，介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施，重要检查项目目的和结果，手术方案、风险、并发症和防范措施，医疗费用，病情大体预后 (转归)疗效等，解答患者及家属的疑问。门外汉过程应注意保护其隐私权。 3、住院期间护士应主动热情介绍用药的作用和不良反应，根据各科各病种健康宣教贯穿在整个护理过程中。 4、每月召开一次公休会，及时了解和听取患者的建议和意见，回答病人询问，满足其知情权，要有专用记录本，记录时间、参加人员、内容、签名。 5、交流(沟通)内容要有文字记录，让患方签字认可。 6、对普通疾病患者，经治医师查房时要详告知，使之理解、支持和配合，对疑难、危重者，由诊
20、治组组长或科主任(或副主任医师以上)与患者或家属有，充分履行告知义务。 二、沟通的时间 1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时； 2、入院时沟通：住院接诊医师，在完成入院记录时； 3、入院3天内沟通：经治医师和责任护士进行正式沟通； 4、住院期间：病情变化时、手术前、麻醉前、术中改变术式、有创检查或检查、变更治疗方案使用贵重药品或自费检查项目、发生欠费时、危重患者疾病转归、输血前、使用医保目录以外的诊疗项目或药品前等的沟通。 5、出院时沟通：说明住院期间的诊疗情况、出院医嘱、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。 三、沟通的内容 l、诊疗方案的沟通；2、诊疗过程的沟通；3、综合评估。 四、沟通方式
21、和地点 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 1、床旁沟通；2、分级沟通3、集中沟通 五、沟通的方法 l、预防性沟通；2、交换沟通；3、书面沟通；4、集体沟通5、统一沟通；6、讲解沟通。 中医科主任职责 在业务副院长的领导下，全面负责中医科的行政、业务、教学、科研工作。 1、在行政、业务对外工作中全权代表科室，做好科内、科间各种关系的协调。 2、参加医院规定的相关会议，负责传达、贯彻会议精神，并督促
22、落实。 3、认真贯彻落实医院各项规章制度及操作规程，及时进行检查督促反馈。 4、制订本科室工作计划和业务发展规划及年度计划，并组织实施、监督检查。 5、领导本科人员的业务培训和技术考核，对本科人员提升、调、奖、惩的意见。 6、负责科室的考勤和假期审批，统一安排专科门诊、急诊、会诊、值班工作。 7、组织领导有关本科对挂靠医疗机构技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 8、对科室新药使用、仪器设施添置等提出申请。 9、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。 10、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。 11、运用国内外先进经验指导临床实践，不断
23、开展新技术，提高医疗质量。 12、重视医疗文书资料管理，定期督查科内各级医师病历书写质量，及时签阅。 影像科设备管理制度 一、x射线机管理制度 1、每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。 2、进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号和摄片部门，检查号码是否正确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床取得联系。 3、摄影操作时注意周围有无障碍物及诸件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助
24、移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。 4、非本机操作人员未经许可严禁操作使用，仔细察听机器声响及运行情况，发现异常，及时报告。 6、每台设备建立档案，并确定具体责任人，张贴于设备醒目位置。设备实行专人专管，保持好并监督使用。 驶员岗位职责 l、负责做好出车前的一切准备工作，任务下达后迅速出车。未经批准，驾驶员不得私自出车，私自出车发生事故由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。 2、定期做好车辆的检修、保养和保洁工作，保持车况良好，节约汽油，安全行驶，详细记录车辆运行情况。 3、车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车，任务完成后立即返回。 4、发现所驾车辆故障时要立即
25、检修。不会检修的，应立即报告领导，并提出具体的维修意见(包括维修项目和大致需要的经费等)未经批准，不许私自将车辆送厂维修，违者费用不予报销。 5、应坚守岗位不得擅自离岗，一值班驾驶员应做到24小时通讯畅通。 6、团结互助，互相协作，完成领导交办的其它工作。 放射报告审核制度 一、放射诊断人员必须是经过正规大、中专院校毕业的专业技术人员组成，且经过正规培训方可从事放射诊断工作。 二、放射诊断人员必须通过执业医师或执业助理医师考试，取得执业医师或执业助理医师资格，并取得相应专业技术职称，方可书写诊断报告单。 三、按执业医师法中规定，必须取得执业医师资格才能独立从事诊断工作，执业助理医师必须在执业医
26、师的指导下开展工作，所发诊断报告必须经执业医师审核并检字，才生效。 四、放射报告实行审核制度，所有诊断报告须审核后方可出具，即诊断报告双签制度，由两人签字审核后交患者或临床。 五、实行疑难病倒例讨论制，如遇疑难病例须经全科讨论后方可出具报告。对特别重大或可能造成医疗纠纷的放射报告，需报告科室负责人经审核或同意后方可出具。 六、对危急重病人的急诊报告，由当班医生可确定诊断的情况下半小时内出具临时报告(上加急诊报告字样)，后经科主任审核或科室讨论后确定或修改。如有修改，将修改结果意见及时送达并告知临床。如当班医生无法确定诊断，须及时向上级医师或科主任汇报。 医院突发感染事件处理应急预案 为了有效预
27、防、及时控制和消除医院突发感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部医院感染管理规范(试行)、医疗卫生机构消毒技术规范、中华人民共和国传染病防治法及四川省突发公共卫生事件应急办法等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。 (一)建立医院突发感染事件应急处理组织 1、突发医院感染事件应急处理领导小组 2、医疗专家指导小组(医疗救治小组) 3、感染控制督导小组(监测预警系统、医院感染控制督导系统) 4、病原学检测技术指导小组(医院感染病原鉴定、环境卫生学监测) (二)医院突发感染事件处理领导小组职责 1、制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。 2、一旦发生突
28、发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。 3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。 4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。 5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。 6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。 (三)感染控制督导小组职责 1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。 2、明确监测预警流程及临测项目(如呼吸道类、虫媒传染病等)，临测点(发热门诊室、临床各科室及社会信息等)，监测内容(感染病例数、传染病科，类、时间、地点、人群
29、特征等)。 3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。 4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。 5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。 6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在内进一步传播。 (四)医院感染突发事件的预警分级和应急响应 l、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级： 一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。 二级预警：本院某一病房短
30、期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如MRSA、VRSA、VRE、ESBL)感染病例，并有暴发或流行趋势。 三级预警：本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。 2、根据不同预警启动相应应急响应 一级预警发生后启动一级响应： (1)由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改进。 (2)医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。 (3)加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。 二级预警启动二级响应： (1)医院感染管理科应于24小时内上报主管院
31、长，并通报医务科、护理部及相关科室。 (2)做好预案启动准备。 (3)立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。 (4)疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。 (5)开展流调及监测工作。 三级预警启动三级响应： (1)医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。 (2)医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。 (3)感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按中华人民共和国传染病防治法等有关规定向疾病预防控制中心报告。 (4)医院法人代表公布疫情。 (5)执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。 (6)立即组织临床治疗。 (7)立即开展流行病学调查，找出传染源。 (8)对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。 (9)实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。 (10)后勤物质保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。 保护好易感人群。结束应急响应：末例病人出院15天后无新发同类医院感染病倒出现，本次应急响应
