1、临床路径与医院健康发展的关系,一、临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必然产物,1 当代医疗实践面临的挑战与临床路径产生的背景中外医学史证明，临床医学及其临床医疗实践在不断发展的历史长河中，历经坎坷，不断地迎接着各方面的挑战，并不断地纠正自身的发展偏向和克服自身存在的缺陷。,更远的历史情况不说。自20世纪末期至今，临床医学及临床医疗实践，在现代科学技术日新月异飞速发展的带动下，并由于社会经济、社会文化发展所带动的医疗需求的迅猛增长，不仅使临床医学快速发展，而且使临床医疗实践面临着严峻的挑战。这就是世界范围的医疗费用的大幅度上涨速度超出了国民生产总值（GNP）或国内生产总值（GDP）及物价
2、指数的增长。,由于医疗费用大幅度上涨导致“看病贵”、“看病难”的社会舆论压力，要求我们必须研究临床医学及临床医疗实践如何健康发展。众所周知，医疗费用上涨有其合理性和必然性的一面，但另一方面，也存在着医疗实践本身的缺陷因素，这主要就是“过度医疗”和临床医疗行为规范化不足。,为克服上述缺陷因素，首先由美国波士顿New England deaconess hospital与 New England medical center研究推出了临床路径。自20世纪90年代开始，临床路径已成为有通行标准的医疗程序，广泛地被美国、澳大利亚、日本等国家的一些医院采用，并逐渐推广到世界各地，特别是新加坡等东南亚国家
3、广泛采用。1995年我国台湾地区实施全民健康保险，医疗费用实行按病例计酬支付后，一些医院纷纷采用临床路径来应对由此带来的医院经营管理问题。,2,临床路径的定义,临床路径的研究最初主要以临床护理路径的研究为主，随着临床路径研究和运用的不断深入和完善，逐渐有越来越多的临床专家认识到它的重要意义，并参与到临床路径的研究和实践之中。从而逐渐形成了医、护、技多学科专家取得共识及团队合作的临床医疗程序和计划。,临床路径是临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限要求的医疗照顾计划。其目的在于确保医疗质量，缩短疗程，降低医疗资源消耗，促进医患沟通，使病人
4、获得最佳医疗服务。,3,推行临床路径的意义,尽管最早推出临床路径的背景是应对医疗费用急剧上涨和应对医疗保险制度对医疗实践造成的经济压力，但是，临床路径绝对不是一种消极的应对措施；恰恰相反，它是临床医学及临床医疗实践当代积极发展的必然产物。,临床路径的积极意义在于它大大地促进着现代医学的健康发展和临床医疗实践的规范化。因为临床路径确实已成为临床医学发展中的几个发展交织点，为临床医学和临床医疗实践的健康发展提供了综合交织发展平台。这几个交织点是：a)经验医学与循证医学的交织与发展；b)生物医学与生物、心理、社会医学模式的交织与发展；c)适用医疗技术与医疗高新技术的交织与发展；d)医、护、药、技多学
5、科交叉、结合的医疗实践规范化的发展。,临床路径的更加重要的意义，是它可使传统的“单纯技术型医疗模式”转变为“管理型医疗照顾”(managed care)的新型医疗服务模式，从而使它具有临床医疗实践发展的里程碑意义。,推行临床路径在国内外都有重要的现实社会意义，这就是为广义的“管理型医疗”社会化奠定了坚实的临床基础。所谓社会化的“管理型医疗”是指通过医疗保险制度改革，实现优质、低耗、公平、可及的健康保险。这种医疗保险必须是以病种诊断相关因素组群为医疗费用计酬支付单位(即DRG-PPS)，从而进行可使医保对象(病人)获得有质量保证的、有统一、明确的医疗产品规格和产出制式的，以及基于医疗成本核算的低
6、廉的医疗产品价格管理。所以，不是医疗保险机构任意采取什么管理措施(特别是不应只是采取医保基金收支和结算的管理措施)都可以称之为“管理型医疗保险”。,这种宏观的“管理型医疗”社会化，必须建立在医院临床科室实施临床路径的微观“管理型医疗”的基础上。因为只有通过临床路径才能够为按病种计算医疗费用支付标准提供科学依据，也才能够确保医疗服务的优质、低耗、公平和可及性。由此可以说明，临床路径是实行病种限价或病种收费的科学基础。目前国内部分医院实行的单病种收费是一项初级水平的改革，此项改革的发展、提高和完善，一方面需要突破“单病种”的局限性，逐步研究推行适合于中国国情的“病种DRG”；另一方面则必须大力推行
7、临床路径，以便为实行按病种计费或按“病种DRG”计价奠定科学基础，提供科学依据。,二、临床路径的真谛是建立“管理型医疗照顾”的医疗服务模式,1,“管理型医疗服务”的概念“管理型医疗服务”是与传统的“单纯技术型医疗”相对而言。大家都知道而且非常习惯，医疗机构为病人提供医疗服务，主要是提供医疗技术服务；尽管自90年代以来提出了“以病人为中心”的服务概念，但是在医疗实践中主要是将病人当作实施医疗技术措施的“病材”的观念和行为基本上尚未转变。,所谓“管理型医疗服务模式”是指为病人提供的医疗服务应是以全方位人性化管理为前提，以确保医疗服务的优质、低耗和高效率。为此，医务人员的医疗行为必须成为医疗服务全过
8、程的参与管理和自主自我管理的主体，以有效的管理活动来保证医疗技术实施的可及性、连续性和有效性。,管理型医疗服务的内涵，包括：,a)包括医疗质量目标、医疗费用目标和住院天数目标的个案病例的医疗目标管理，实现“精细策划与医疗照顾目标的明确性”(care laid out carefully with objectives)；b)医疗服务的时效管理。即“医疗服务项目按日程和时间有序安排实施”(even lineated)；c)以个案病例为对象的医疗程序化的临床实时质量控制、变异分析和质量持续改进管理；d)医、护、药、技相关专业医务人员形成协调一致的医疗服务团队，实现多专业预期结果的协同管理；e)医患
9、之间有效的规范化的沟通和健康教育规范化管理，建立“共同参与型医患关系”，由被动沟通变为双方互动式沟通，以增强患者依从度和患者参与度。,2.建立个案病例医疗管理体系,形成“管理型医疗照顾”的医疗服务模式的基本措施就是建立“个案病例医疗管理体系”。个案病例管理是指由一位或一组医护人员针对病人的个性化需要实施“管理型医疗照顾”，有效利用医疗资源并保证医疗质量。实施临床路径并非仅仅将病种/病例的诊疗、护理服务项目和常规操作列成表单加以实施即可，而是要求建立对该病种/病例的个案管理体系。何谓管理体系？国际标准的定义是，“建立方针和目标并实现这些目标的体系”。而“体系”是指“相互联系或相互作用的一组要素”
10、，应包括六个要素：一是组织结构、二是资源、三是功能任务、四是管理职能、五是过程和程序、六是方针目标。,个案管理体系的组织结构,院级CP（Clinical pathway)指导委员会 多专业协 专家咨 调会议 院级管理职能部门 询会议 医务处(科)、护理部等 科室管理者 科主任、护士长个案管理者(A)个案管理者(B)个案管理者(C)Case manager(A)case manager(B)case manager(C)CP医护 CP医护 CP医护 CP医护 CP医护 CP医护 CP医护 CP医护 CP医护 小 组 小 组 小 组 小 组 小 组 小 组 小 组 小 组 小 组,个案管理体系的功
11、能结构,管理型医疗的个案管理体系区别于传统医疗管理的功能结构，就是强调建立医疗技术功能、服务功能、和临床管理功能有机结合的功能结构，包括以下六项：a)患者评估(assessment)。包括初始评估、再评估,通过评估掌握诊疗、护理及各项人性化服务需要；b)CP实施计划(planning)和医嘱标准化。实施计划既包括临床路径文本中既定项目内容；又包括个性化的特需计划内容；c)CP实施协调(coordination)。医、护、技各专业有关人员的临床协调与配合是临床路径有效实施的保障；d)CP实施促进(facilitation)。采取促进措施，推动和改进临床路径。e)CP效果评价(evaluation
12、)。评价临床路径实施的阶段性效果及最终目标的实现程度。f)CP变异监测与控制(control)。,美国成立了个案病例管理学会(case management society of America,CMSA)并制定了个案病例管理务实标准(CMSA,1995),三、临床医学及临床医疗实践当代发展的几个交织点,1，经验医学与循证医学的交织发展临床医学的发展有赖于临床实践经验的长期积累和科学总结，即使它发展到现代医学时代，经验医学仍有其一定的地位；然而，作为现代临床医学的发展，仅是局限于经验医学已成历史误区，必须依靠多层级的循证医学研究才能够使临床医学达到现代化水平。,循证医学是国际上近十余年来迅速发
13、展起来的新兴临床医学，它是指遵循科学证据的医学，强调结合当代最好的临床医学科研成果、临床流行病学统计分析证据，以及临床专家丰富的知识技能作为证据，进行临床医疗决策，达到循证诊断、循证治疗、循证手术、循证用药、循证护理。但是，循证医学研究成果是多层级的，一般分为五级(或六级)；其中临床专家的经验是最低一个层级。,在临床医疗实践中，多层级的循证医学成果与一般的经验医学，在多数情况下都是同时交织运用，在这种交织发展中逐渐提高临床医学科学技术水平，就是使可靠的科学证据成份逐渐增长，由此体现着医学科学技术水平的逐渐提高。,促进经验医学与循证医学交织发展，单靠部分临床专家进行循证医学研究是不够的，而需要通
14、过推行临床路径建立起促进经验医学与循证医学交织发展的平台。这就是为什么制订临床路径文本(表单)必须强调进行循证实践研究的道理，不通过循证实践研究就搞出临床路径表单，就不是真正规范化的、合格的临床路径。,制订临床路径文本所依据的循证实践研究包括：本院本科过去三年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料进行医疗项目筛选和确认。邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或咨询。该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。,2，生物医学与生物、心理、社会医学模式的交织发展,随着临床路径的推
15、广、发展和完善，人们逐渐认识到它不仅仅是控制医疗费用不合理上涨的管理措施，而且可以成为整合新的医学模式的平台和途径。在临床医学模式发展的国际大趋势中，早在20世纪70年代，美国纽约罗斯特大学的恩格尔教授就提出了将生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式的理论。,但是，生物医学的科学理论和技术始终是临床医学的基础。转变医学模式的关键是要在临床医疗服务实践中将生物医学科学理论和技术与生物、心理、社会医学模式的内容整合为有机结合的整体。上述整合过程就是真正以病人为中心而不是以医护人员自己或他们的技术为中心，更不是以经济收入为中心。在对病人实施生物医学技术的同时，把病人当作有心理活动和社会活动的人来
16、对待，从而提供生物医学技术与人性化服务有机结合的全方位服务。这也是现代化临床医学交织发展的重要方面。,进行上述整合和交织发展的有效途径就是推行临床路径。临床路径体现生物医学技术与生物、心理、社会医学模式整合的具体内容包括：a)突出患者评估。所谓患者评估，不仅是为了对病人做出诊断所进行的查体、化验及各项检查，而是以这些生物医学检查、诊断技术为基础，加上心理因素、社会因素的个性化、多方位、整体性评估。包括入院后的初始评估、阶段性再评估。以所有这些评估作为满足患者医疗需要和个性化服务需求的依据。这样就可以使生物医学技术与生物、心理、社会医学模式有机地结合起来。,整体性评估举例(以肺炎病例为例),肺炎
17、病例 氧疗评估 过去12个月 使用抗生素 吸烟评估 前 血液培养 肺炎球菌 四小时内 免疫筛查 吸烟者 非吸烟者 抗生素治疗 戒烟劝告待治病人 非待治或拒绝 生活方式及生活、选择合适的 接受免疫治疗病人 工作环境评估 抗生素给予免疫治疗 戒烟心理评估 加护病人 非加护病人 流感免疫筛查待治病人 非待治病人或 给予免疫治疗 拒绝接受免疫治疗,b)强化医患之间的规范化沟通。医患规范化沟通是临床路径的必备程序之一。所谓规范化沟通就是以尊重患者价值观及其文化、习俗、信仰及其应享有的权利为出发点；把沟通和健康教育密切结合起来，以提高患者的依从度。因此，医患规范化沟通是医护人员践行生物、心理、社会医学模式
18、的必备服务项目，也是实施管理型医疗照顾的必要手段。c)强调患者参与。必要时制订临床路径的患者版，以建立医患共同参与型医患关系和医患诊治联盟，增强患者的参与度。这是转变临床医学模式的重要措施。,3，适用医疗技术与医疗高新技术的交织发展,尽管现代临床医学高新技术不断取得卓有成效的快速发展，但是诊治常见多发疾病的适用技术还是需要量最多的。临床医学好像一座金字塔，如果说临床医学高新技术是它的塔顶部分，那么，众多常见多发病的适用技术则是它的塔身部分。临床医学需要整体发展，这就是临床医学适用技术与高新技术的交织发展。,临床医学的整体发展当然不是仅仅发展其塔顶部分高新技术发展，其塔身部分常见多发疾病的适用技
19、术也需要进一步发展为程序化、规范化的医疗技术，两部分都需要协调、健康发展。,临床医学适用技术和高新技术协调、健康发展的重要途径就是临床路径。临床路径不仅可使常见多发病的临床医疗服务达到程序化、规范化要求；而且那些已经成熟或将会逐渐成熟的高新技术(例如许多疾病的介入诊治技术、器官移植技术等等)，也需要通过临床路径研究开发实现程序化、规范化，以确保其健康发展和适当的应用。,为此，临床路径的发展形式，不应该仅限于“单病种”“一元化”的临床路径形式，(即只有一套从入院到出院诊疗、护理计划不变的临床路径表单)；还需要针对不同病种的诊断相关因素复杂性，研究开发病种或病种分型的多元化临床路径(美国的临床路径
20、就是DRG临床路径，每个临床路径文本均以DRG编码为标识)；还有一些病种，其病情发展及其临床诊疗、护理阶段不同，则可以研究开发“网状多元化临床路径”；对于那些在住院治疗后需要继续进行社区医疗的慢性疾病，则需要研究开发“接力式连续性的长程临床路径”。,4，医、护、药、技多学科交叉、结合的综合发展,临床路径是临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员取得共识并协调合作的最佳诊疗、护理模式，也是医、护、药、技多学科交叉整体发展的重要途径。,结束语,综上所述，推行临床路径是促使医务人员将他们的技术工作与他们的自主管理活动有机地结合为一体，创造性地转变医学模式和转变医疗服务模式、并推进临床医学健康发展的系统工程。临床医学系经验医学，有赖长期积累和科学总结，现代医学单凭经验是不够的，因此，有效地研究开发和实施临床路径必须是以临床专家为首组织全体医务人员积极参与，充分发挥他们的主动性、积极性和创造性，做到循证检查、医疗、手术、护理等。故此这也是极大的提升医务人员科学素质的重要途径。,结束,谢谢！,
