1、临床路径业务知识学习,中联市场策划部 谢海涛,1、背景介绍,产生背景,最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性,还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具”。20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGsPPS）”，用于老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）方案的住院医疗费的支
2、付。同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGsPPS的标准时，医院才能盈利。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC）的护士Karen Zander第一个运用临床路径(以护理为主的临床路径服务计划)，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,国外应用的情况,目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国,英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家美国已有60%以上的医疗机构相继采用临床路径方法。199
3、6年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径，到2000年已应用近30个病种。日本自1995年从美国引进该模式后，已被许多医院采纳应用。考虑到疾病的复杂性，有些国家和医院允许有25%的病例不进入路径。目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。,国内应用的情况(一),1995年，台湾推行健康保险制度，病人医疗费用按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付，转为总额支付制度，最后建立按件计酬制医疗机构要在市场竞争中生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源浪费，维持优秀的照顾品质，因此临床路径在台湾已开展起来，
4、3-4年中都取得了好的成果1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，开展了部分病种的临床路径研究和试点工作。至2009年我国大约有162家医院实施临床路径，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。从地域分布上来看，华东地区实施临床路径的医院数量最多，占162家医院的37.7%，华中、华北、华南三区实施临床路径的医院数量分别占17.9%、14.8%和13.0%，四区共占83.4%。东北、西南和西北分别占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。,国内应用的情况(二),2003年以来实施30个病种以上医院分布情况:,2、卫生部临
5、床路径推进时间表,临床路径推进时间表,临床路径推进时间表,临床路径推进时间表,3、临床路径相关业务知识,临床路径的概念,临床路径（Clinical pathway）指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。单病种的标准化治疗方案、程序或流程,临床路径概念理解,既然是标准化，那么卫生部颁布的就是“
6、部颁标准”，医院自己制定的就是“医院标准”，你医生自己也可以有你自己的“个人标准”。那么，这些都是临床路径。只要在一个范围内，对同一病种，在没有变异的情况下，都采用一种“标准化的治疗方案、程序或流程”，就是这种病种的“临床路径”。卫生部颁布112个临床路径、要求执行临床路径的目的，就是要尽量的要求全国不同层次、不同水平的医疗机构，对于一些常见病、多发病，尽可能的按照循证医学的原则，执行统一的标准化治疗。根据卫生部临床路径管理指导原则(试行)的要求来看，卫生部是希望，各医院建立“医院层面的标准化治疗方案、程序或流程”的。也就是要求医院内部，对一个单病种的治疗，在没有变异的情况下，尽量做到标准化治
7、疗，避免一个医院对同一疾病的治疗都出现不同的方案、产生不同的治疗效果。,临床路径与诊疗指南的比较特点,1 更简洁，易读2 适用于多学科多部门3 注重治疗过程中各专科间的协同性4 注重治疗的结果5.注重时间性,传统医学每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果没有统一的标准，质量很难有所改进,临床路径综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径标准统 一，所有检查有据可循，结果可以量化,临床路径与传统医疗模式的区别,临床路径的要素,其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等;路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉
8、、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。,临床路径的优点,1 支持循证医学、临床治疗指南2 加强学科之间、医护之间、部门之间的交流3 保证治疗项目精细化、标准化、程序化4 减少治疗过程的随意化5 提高医院资源的管理和利用6 加强临床治疗的风险控制7 缩短住院周期，减低费用8 为无相关经验人员提供教育机会9 改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性,临床路径的意义(一),1、对主治及以上医师而言大
9、部份病例纳入临床路径集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平提高。2、对住院医师而言可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。3、对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后,使护理活动更具规范性。4、对患者而言可得到高品质的医疗照护，缩断住院日，减轻医疗费用负担，降低并发症。,临床路径的意义(二),规范医疗服务提高医疗质量，减少医疗差错发生提高工作效率，降低平均住院日保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务，满足病人知情权，增加患者满意度,4、卫生部临床路径管理指导原则解读,解读一：临床路径开发不可“随意”,据卫生部医疗服务监管司相
10、关负责人介绍，目前我国已有一些医院尝试实施了临床路径，但通常是各医院根据本院的情况来实施，选择的病种不一样，技术也不尽统一，缺乏统一的格式和规范，会产生不必要的麻烦。比如组织各医院专家会诊时，因实行的临床路径不同会意见不一致。再比如循证医学怎么来应用，临床路径的实施需要一个规范，才能更好地提高医疗质量，确保医疗安全。基于这个考虑，卫生部组织专家制定了指导原则。,解读二：哪些病种和患者可被“准入”,指导原则对临床路径的开发与制定作出了详细规定。要求医疗机构选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种实施临床路径，并优先考虑卫生行政部门已经
11、制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家(专业团体)共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。,解读三：告知单保障患者知情权,指导原则中，临床路径的文本不仅包括医师版临床路径表，还包括患者版临床路径告知单。据了解，欧美发达国家都制定了患者版的临床路径，详细告诉患者当天要做哪些检查和治疗。我国则根据国情
12、，制定了患者版临床路径告知单，告诉病人入院后每一天医生、护士的工作，患者及家属需要做哪些配合。这不仅体现了对患者知情权的尊重，也便于患者更好地配合医生工作，还可以从患者角度对医疗质量进行监督。比如健康教育，出院时要告知患者出院后需要注意什么，如果医生忘了，患者就可以根据告知单提醒医生。,解读四：“退出”机制保证患者安全,为了确保医疗安全，指导原则规定，出现以下情况时，患者应退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的;在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;发现患者因诊断有误而进入临床路径的;患者出现严重的医疗相关
13、感染等情况不适宜继续完成临床路径的。指导原则还要求医疗机构设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。,解读五：处理“变异”有原则可循,据了解，实施临床路径时，对变异情况的管理是重点。临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异包括两方面，既有病人个体差异，也有医院管理问题造成的变异。比如术前两天应完成的检查，因检验科室的工作效率问题没完成。指导原则规定，处理变异情况的原则是“记录、报告、讨论”。医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内，
14、经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;对于复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。,解读六：过程评价意在推动改进,指导原则要求，医疗机构应开展临床路径实施的过程评价，评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。其中，手术病人的评价应包括预防性抗菌药物应用的类型和天数、手术后并发症、住院天数及手术前住院天数、住院费用、
15、药品费用、医疗耗材费用等。非手术病人评价应包括病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。,临床路径管理指导原则,4.1、组织管理,组织管理,个案管理员,副主任以上医生,4.2、开发与制定,开发与制定,选择病种,确定流程时间,诊疗项目,临床路径文本,主要诊疗阶段的时间范围总时间,医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单。,常见病、多发病参考卫生部推荐文本,医嘱类项目非医嘱项目.,急性单纯性阑尾炎临床路径表单,急性单纯性阑尾炎临床路径表单,临床路径患者告知单,变异记录单,姓名：性别：住院时间：住院号：护士长签名：主治医师签名：,4.
16、3、实施,实施临床路径应当具备的条件,（一）具备以病人为中心的服务标准；（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。,实施临床路径前培训内容:,（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容和实施方法。,实施临床路径前培训内容:,（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容和实施方法。,实施流程图,实施流程图,（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标
17、准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。,能按设计流程完成路径,进入临床路径患者的条件,诊断明确,没有严重的并发症,能按预计时间完成路径,4,1,2,3,退出临床路径的情况,紧急情况警告值
18、制度:,警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。,临床路径变异的处理,4.4、评价与改进,评价与改进,评价 改进,实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报指导评价小组。,指导评价小组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。,实施小组：每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组,临床路径实施效果评价,5、卫生部推行临床路径试点工作实施步骤,临床路径试点安排,试点工作自2009年12月始，至2011年12月结束。具体实施步骤如下：试点启动阶段（2009年12月）。1.印发试点方案。2.各试点省份省
19、级卫生行政部门将本辖区试点医院名单和各试点医院拟承担临床路径试点专业报卫生部审定。3.卫生部召开临床路径管理试点工作会议和培训会。4.各试点省份省级卫生行政部门和试点医院制订具体试点实施方案。组织实施阶段（2010年1月-2011年10月）。1.各试点省份省级卫生行政部门和试点医院开展试点工作。2.各试点医院每月组织对本院临床路径管理试点工作开展情况进行分析评估。3.各省级卫生行政部门每季度对辖区内各试点医院试点工作开展情况进行分析评估，定期召开本省（市）临床路径管理试点工作会，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。4.卫生部不定期对各地试点工作开展情况进行抽查，每半年组织对各试点医院上报的试
20、点工作开展情况等相关信息进行分析评估。实施中期评估（2010年10月-11月）。1.各试点医院对本院临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并于2010年10月中旬将总结材料报省级卫生行政部门和卫生部。2.各省级卫生行政部门召开本省（市）临床路径管理试点工作中期总结会，对本省（市）试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2010年10月底前将中期总结评估材料报卫生部。3.卫生部组织对各省（市）及各试点医院试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。试点工作评估总结（2011年11月-12月）。2011年12月31日前，卫生部对各试点单位临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，组织召开临床路径管
21、理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下步临床路径管理相关工作。,6、临床路径行业的专家介绍,陶红兵介绍,陶红兵：男，汉族，医学硕士，管理学博士；现任同济医学院医药卫生管理学院医院管理与发展研究中心副主任、副教授，硕士生导师。陶红兵教授及其带领的团队自2003年以来在临床路径管理的相关理论和方法以及相关政策方面开展了广泛的研究，已完成的与正在进行的课题和项目主要包括：一、2003-2004年，卫生部立项课题：基于临床路径的医疗质量目标管理的研究研究思路：运用临床路径医疗质量目标管理的理念，通过对住院病人相关资料的回顾性分析，结合专家咨询法和文献资料法等研究相应病种的
22、标准治疗方案，比较差异、分析原因、提出措施，并对实施后的医疗质量和医疗成本进行评估，促进医院提供“优质、高效、低耗”的医疗服务和医疗质量的持续改进。二、2004-2006年，卫生部立项课题:基于临床路径的医疗成本控制的研究研究概要：运用历史成本法对医院的病人按单病种进行医疗历史成本测算，分析病人在住院过程中所支出的医疗费用的数额、构成和实际水平，同时借鉴国内外临床路径开发的经验对该病种进行研究，依据临床路径测算出相应病种的标准医疗成本，分析差异及其原因，提出相应的措施，以减少不必要和不合理的医疗费用，控制就医成本。,陶红兵介绍,三、2009年，卫生部立项课题：临床路径管理指导原则的研究研究概要
23、：本研究在临床路径管理相关理论和方法分析的基础上，运用文献分析、专家咨询、问卷调查和系统分析等方法，探索并制定出临床路径在实施过程中关于组织管理、文本的开发与制定、实施以及评价与改进的指导性原则，为临床路径在我国的推广提供指导。四、2009年，卫生部医院管理研究所立项课题：医院临床路径管理试点工作方案研究研究概要：本研究基于临床路径相关理论和方法，通过文献分析、专家咨询、问卷调查和系统分析等方法，根据临床路径管理指导原则，研究制定出包括组织管理、试点医院与专业的遴选原则以及试点的启动、实施、评估等多个环节的方案，为医院临床路径管理试点工作的顺利开展提供依据。五、2009年，卫生部课题：医院临床
24、路径标准研究研究概要：该课题与济宁医学院附属医院、武汉亚洲心脏病医院合作，基于我国目前临床路径的工作实际，结合国内外临床路径的基本理论和方法，制定出临床路径的技术标准、管理标准，为临床路径在我国医院的推广提供标准。该研究是卫生部医疗服务标准专业委员会组织研究的一系列医疗服务标准之一，标准制定后将广泛征求国内临床路径实施单位、科研机构、专家和其他相关机构的意见，并经医疗服务标准专业委员会审查，卫生部卫生监督中心审核后，作为国家行业标准由卫生部发布并强制执行。,陶红兵介绍,六、卫生部医院管理研究所课题：临床路径试点工作评估方案研究（20102011年）研究概要：本课题是在临床路径管理试点工作开展的
25、基础上，为了有效的评估试点工作的效果所进行的一系列探索。通过文献分析、专家咨询、问卷调查和系统分析等方法，经过多次召开专家论证会，根据有关领导的指示精神，研究制定出临床路径管理试点工作的基线调查、中期评估和终末评估方案，为临床路径试点工作的评估提供依据。七、2006年-2007年期间与深圳市福田区第四人民医院和湖北樊市襄阳区人民医院临床路径在单病种医疗质量管理模式中的应用研究概要：该课题是与深圳市福田区第四人民医院合作项目，通过采用文献检索法、专题小组讨论法、卫生经济学方法、卫生统计分析方法等对收集的资料进行分析，研究影响单病种质量管理的影响因素，提出相应的质量控制策略，全面推进临床路径工作。
26、八、武汉亚洲心脏病医院临床路径项目研究概要：该项目是2007年-2008年与武汉亚洲心脏病医院合作项目。通过指导亚洲心脏病医院单纯室间隔缺损修补术等多个病种临床路径的实施，并对临床路径实施前后的效果进行比较，分析评价临床路径实施对医疗质量的影响，以及提出相应的临床路径管理策略。,专家建言,卫生部选择50家医疗机构推广临床路径管理，目的是为积累经验并提供实践依据。然而，这些医疗机构的级别和水平并不相同，如果实行同一个标准，实际效果恐怕难有可比性。若在技术水平相近、医疗设备相近的医疗机构实施，效果可能会更好。王杉临床路径涉及的疾病范围还应扩大，并应全面推行。实际的情况是，医生的水平差距较大，有些医
27、生在治疗时并没有很好的执行指南，可能对于临床路径的概念的理解和操作会比较差。刘德若同一个病种，参与的治疗组越多，需要达成共识的医生越多，难度就越大。医院如能把工作细化，将共识范围缩小，则更容易达成共识。石应康必须在临床路径的基础上融入卫生经济学的理念，才能建立起真正的临床路径，才能真正起到规范医疗行为，降低成本、提高质量的作用。王杉临床或复杂的，可能就需要比较个体化的方案，但是有相当一部分的病种是可以实现治疗统一的。路径对病种、病情有很大的选择，患者年龄过小或过大，病情严重石应康,卫生部督导小组视察华西医院,根据卫生部医政司关于开展临床路径管理试点工作启动阶段督导及基线调查的通知，2010年5
28、月5日，在卫生部卫生经济研究所张振忠所长带领下，卫生部临床路径管理试点工作办公室郑洪主任及专家陶红兵教授等一行5人，对四川省开展的临床路径管理试点工作进行了督导检查。5月5日上午，督导组全体成员在四川省卫生厅医政处6楼会议室听取了包括四川大学华西医院、四川省人民医院在内的4家试点医院开展临床路径管理试点工作汇报。会上，医疗助理饶莉和医疗质控科科长陈敏代表我院详细汇报了华西医院开展临床路径管理试点工作的进展情况及实施临床路径管理工作中的难点和问题。卫生部专家随后分成2组对四川省开展临床路径管理试点工作的4所医院进行了现场督导。5月5日下午卫生部临床路径管理试点督导专家第一组来到我院，详细了解了我
29、院开展临床路径管理试点工作的进展，认真听取了石应康院长、周瑞敏副书记、医务部张卫东部长及试点病种所在科室临床医生提出的问题。同时还深入到甲乳外科和耳鼻喉科查看了实施临床路径的工作资料，听取了实施科室医务人员的情况汇报。此次卫生部专家的督导检查有力地推动了我院及全省临床路径管理工作的进一步开展，专家们肯定了我院开展临床路径管理工作的成绩，指出路径表设计中卫生部的文件只是一个指导原则，医院可以也有必要根据实际情况进行细化，并鼓励我们在路径的实施过程要不断总结经验，完善临床路径方案和流程，充分发挥全体医务人员的积极性、主动性和创造性，探索大型医院及符合国情的临床路径管理机制和运行流程，建立临床路径管理的评价体系，利用HIS系统，研发临床路径与电子病历的有效结合，达到规范诊疗行为、提高医疗质量，实现社会效益和经济效益双赢。,谢谢！,
