1、流行病学期末考试重点一绪论流行病学定义：流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略与措施的科学。流行病学研究方法： 观察法 描述流行病学 横断面调查 监测 生态学研究 分析流行病学 病例对照研究 队列研究 实验法 实验流行病学 临床实验 现场实验 社区干预项目 数理法 理论流行病学流行病学特征： 群体特征，以分布为起点的特征，对比的特征，概率论和数理统计学的特征，社会心理的特征，预防为主的特征，发展的特征角度：群体，宏观 内容：疾病 伤害 健康状况 方法：揭示现象（描述性研究）找出原因（分析性研究） 提供措施（实验流行病学研究）二疾病的分布 是疾病的人
2、群表现、人群现象，也即在不同地区、不同人群和不同时间中发生的客观姿态（或态势）(pattern)。研究疾病分布的意义：为病因研究提供线索；为临床诊断提供有价值的信息；为制订疾病防治策略与措施提供科学依据发病和患病频率测量指标发病率：表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。 意义：是衡量某时期某地区人群发生某种疾病危险性大小，对疾病发生过程进行描述的一种指标。分子：新发病例数分母：暴露人口：观察时间内观察地区的人群有可能患所要观察的疾病 一般情况下，以年平均人口计算。应用：反映疾病对人群健康的影响，可用来描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价防疫措施效果。罹患率：局限范
3、围、短时间 (日、周、旬、月) 内的发病率，适用于局部地区疾病的暴发，根据暴露的程度精确地测量发病概率患病率（Prevalence Rate）定义：某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。意义：是人群中某疾病的静态构成比例，而不是发生过程的描述。 1）观察时间：“时点患病率” “期间患病率” （2）分子、分母的界定 分子：为新、旧病例，即现患病例；分母：同期平均人口数（3）应用：一般用于描述病程长的慢性病的流行情况，可通过横断面调查（也称“现况调查” ）获得（4）和发病率和病程的关系：患病率受发病率、病程的影响，如某病发病率和病程在一段相当长的时间内稳定： 患病率（P）=发病率（I）病程（
4、D）感染率（Infection Rate）定义：指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。应用：常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况、流行态势和分析防治工作的效果。死亡率（Mortality Rate）定义：指在一定期间内,一定人群中,死于某病(或死于所有原因)的频率。意义：反映一个人群总的死亡水平，是衡量人群因病、伤死亡危险大小的指标。病死率（Fatality Rate）定义：表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者所占的比例。 意义：常用来说明疾病的严重程度和医院的医疗水平。受疾病的严重程度、早期诊断水平和医院治疗水平的影响。潜在减寿年数：是某年龄组人口
5、因某病死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。伤残调整寿命年：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括YLL和YLD两部分。 疾病流行的强度散发（sporadic)：指某病在一定地区的发病率呈历年来一般水平。各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。“历年来一般水平”一般参照前三年该病的发病率，一般适用于较大范围的地区。暴发：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。短时间主要是指在该病的最长潜伏期内。原因：通过共同的传播途径而感染或有共同的传染源。 例如：集体食堂的食物中毒 幼儿园中的麻疹爆发流行（epidemic)：指某病在某地区显著
6、超过该病历年发病率水平。“显著”的实质是统计学检验具有显著意义，说明存在促进发病率升高的因素， 引起注意疾病的流行和散发是相比较而言的，这种相对性既表现在数量上，也表现在时间、空间上出生队列分析：对同一年代产生的人群在不同年龄阶段某病的率进行分析三间分布：年龄 性别 职业 民族和种族 宗教 婚姻与家庭 流动人口 时间分布：短期波动 季节性 周期性 长期趋势 地区分布：不同国家间及同一国家不同地区 城乡分布 地区聚集性 地方性疾病移民流行病学（migrant epidemiology） 概念：是观察某种疾病在移民人群、移居国当地人群及原居住地人群中发病率、死亡率的差别，以探索该病的发生与遗传和环
7、境因素关系的一种研究方法。三描述性研究现况调查：在某一特定时间对某一定范围的人群，以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾病或健康状态的分布，称现况研究或横断面研究（cross-sectional study）。包括普查和抽样调查。普查（census）：是指在特定的时点或时期、特定范围内的全部人群均为研究对象的调查。普查的目的 普查的目的可因不同的研究工作而异。（1）早期发现疾病并及时给予治疗，如乳腺癌的普查；（2）了解疾病的病情及分布，如疟疾的普查；（3）了解人群的健康水平，如营养状况普查；（4）建立某些指标的标准值，如血红蛋白等。普查的应用原则：要明确普查的主要目的；普查的疾病最好是患病率比
8、较高的；普查应具备灵敏度高、特异性强；要有足够的人力、物力和财力支持抽样调查的方法：单纯随机抽样；系统抽样；分层抽样；整群抽样；多级抽样现况研究的目的：掌握目标人群疾病的患病率及其分布；提供疾病致病因素的线索；确定高危人群；对疾病监测、预防接种效果及其他资料质量的评价现况研究常见的偏倚：1、选择偏倚：选择性偏倚：主观选择研究对象，任意变换抽样方法。幸存者偏倚：调查的对象为幸存者，无法调查死亡的人，有一定的局限性和片面性。无应答偏倚：调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加调查而降低应答率。生态学研究：以群体为基本单位收集和分析资料，研究暴露与疾病或健康状况的关系，即用代表群体特征的量度来描述
9、暴露与疾病或健康状况的关系。四队列研究队列研究是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。 种类：前瞻性队列研究；历史性队列研究；混合性队列研究 队列发病（死亡）率的计算 累积发病率（cumulative incidence，CI）：某一固定人群在一定时期内某病新发生例数（D）与时期开始时总人数（N）之比前提：研究人群数量比较多，人口比较稳定，资料整齐公式：CI= 发病（或死亡）累积人数 / 固定人口数，也即发病密度（incidence density, ID）
10、：前提：队列为一动态人群，人口不稳定，观察人数变动较大（失访、迁移、死于它病、中途加入等）公式：ID= 发病（或）死亡人数 / 观察人时数，也即意义：既说明该人群发生的新病例数，又说明该人群的大小和发生这些例数所经历的时间，带有瞬时频率的性质。 人年数的计算人年数：即研究对象实际观察年数的总和。计算方法： PY=N PY：人年数，N：观察人数，：观察年数 N=（年初人数+年终人数）2 联系强度的分析：比较暴露组和对照组之间率的差值和比值 组别 发病人数 未发病人数 发病率 暴露 a b a/(a+b) 未暴露 c d c/(c+d) 合计 a+c b+d D/(a+b+c+d)相对危险度（re
11、lative risk，RR）：暴露组某病发病率与非暴露组发病率之比。是反映暴露因素和疾病关联强度的一个指标。 意义：RR说明暴露组发病（死亡）的危险性是非暴露组的多少倍。2归因危险度（attributable risk，AR） AR = 暴露组的发病率对照组的发病率 = Ie-Io说明：暴露组纯由某因素引起的发病（死亡）率 RR说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数，具有病因学的意义； AR是对人群而言，暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生，具有疾病预防和公共卫生学上的意义。3归因危险度百分比（AR%）（病因分值） 暴露组发病率
12、非暴露组发病率 AR%= 暴露组发病率 RR-1 = 100% RR说明：暴露者中的发病（死亡）归因于暴露的部分占全部发病（死亡）的百分比。4人群归因危险度 （Population attributable risk， PAR） PAR=全人群某病发病率非暴露组某病发病率 = It - I0 说明：人群中暴露于某因素所致的发病率。5人群归因危险度百分比（PAR%） 全人群某病发病率非暴露者某病发病率PAR%= 全人群某发病率 Pe（RR-1） = 100% Pe（RR-1）+1 Pe：人群中暴露于某因素的比例说明：人群中因暴露于某因素所致发病或死亡占总人群发病或死亡的百分比。标化比：当研究对象
13、人数较少，发病率比较低时，不宜计算率，可采用与总人口的发病（死亡）率比较的方法，计算比值。以总人口发病（死亡）率为标准，算出该观察人群的理论发病（死亡）人数，即预期发病（死亡）人数。比较实际发病（死亡）数比预期数是否有所增加。标化死亡比standardized mortality ratio, SMR）： SMR= 研究人群中观察死亡数（O） 标准人口预期死亡数（E）SMR1，说明实际死亡数多于预期死亡数，如差异显著，提示暴露可能是危险因子数据资料的统计分析：首先是描述性分析，描述研究对象的组成、随访的经过、随访时间结局的发生情况、失访情况等，并对两组的一般情况做均衡性检验。其次，两组率的描述
14、、比较，进行关联强度的分析计算。最后，根据上述结果和研究中可能存在的问题，作出结论和解释。前瞻性队列研究的应用原则：1、要有明确的研究目的和检验假设； 2、所研究疾病的发病率或死亡率一般不低于5； 3、要有把握获得研究人群的暴露资料； 4、要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段； 5、要有把握获得足够数量的观察人群，且该人群能被长期观察而取得完整可靠的资料； 6、要有足够的人力、物力和财力。队列研究的优点：1、可获得发病率或死亡率资料，直接计算相对危险度； 2、因果时间顺序明确，检验病因假说能力较强，可证实病因联系； 3、有助于了解疾病的自然史，并可获得一种暴露与多种疾病结局的关系； 4、
15、样本量大，结果比较稳定； 5、可了解基线率，为开展其它研究提供基础； 6、所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。队列研究的局限性：1、 不适于发病率很低的疾病病因的研究； 2、 失访偏倚难免； 3、 研究费时间、费人力、费物力； 4、 研究设计要求高，实施难度大。五病例对照研究病例对照研究（case-control study）是一种常用于探索病因的分析性流行病学研究方法；通过对一组患有某种疾病人群(病例组)和一组或几组未患该病的对照人群(对照组)既往暴露于某个或某些可能危险因素(或保护因素)频率的比较，来考察这些因素是否与该病存在联系及联系的程度。病例的选择：医院：包括门诊和住院病例；注意的
16、问题有：病例的诊断标准+病程的长短（包括死亡病例、既往诊断病例和新发、新诊断病例，最好新发病例）+病例的代表性（是否可代表所有病例？）等。三种不同的病例，即新发病例、现患病例与死亡病例。特定人群病例或社区人群病例：可以是现况调查（普查或抽查）的全部或代表性病例。对照的选择：原则：对照最好是来自产生病例的总体人群（全人口的无偏样本）。来源： (1)同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。 (2)病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病 人。 (3)社会团体人群中的非该病病例或健康人的抽样。 (4)社区人口人群中的非该病病例或健康人的抽样。 (5)病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。病
17、例对照研究的设计类型：病例与对照不匹配：在病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象，一般对照数目应等于或多于病例人数。病例与对照匹配：匹配（matching）就是要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰。如以年龄做匹配因素。匹配方式：频数匹配：又称为群体匹配，即在选择好一组病例之后，在选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比例与病例组的一致（即在两组的总体分布一致）。例如性别、年龄构成一致，具体做法上类似分层抽样。如病例组中男女各半，65岁以上者占1/3，则对照人群也是如此。个体匹配：就是以病例和对照的个体为单位进行匹配。选择少数几个特征或变量方面
18、与病例一致的一个或几个对照者组成一个计数单位或计数和分析单位。一个病例匹配一个对照的（即1:1匹配）一般称为配对。病例对照研究采用匹配的目的：提高研究效率，表现为每一研究对象提供的信息量的增加。 其次，在于控制混淆因素的作用。所以匹配的特征或变量必须是已知的混淆因子，至少也应有充分的理由这样怀疑，否则不应匹配。匹配的注意事项：匹配过头：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。研究因素与疾病因果链上的中间变量只与可疑病因有关而与疾病无关的因素衍生的研究类型：巢式病例对照研究，病例队列研究，病例交叉研究，单纯病例研究，病例时间对照
19、设计 暴露或特征 疾病 合计 病例 对照 有 a b a+b=n1 无 c d c+d=n0 合计 a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=t关联性的统计推断步骤:（1）将资料整理成表格形式 (2）病例和对照组暴露比例差异的显著性检验 即回答E和D是否有联系？ （3）估计暴露因素和疾病之间的联系强度 （4）结果解释 可能存在哪些偏倚？得出什么结论？不匹配或成组匹配的资料分析： 关联强度的概念及计算：相对危险度（ Relative Risk, RR）为暴露组的发病率或死亡率与非暴露组的发病率或死亡率之比值。它说明暴露组发病或死亡的概率或危险性是非暴露组的多少倍。公式表示： 病例对照研究一般缺
20、乏暴露与非暴露的总体人数，不能直接计算发病率或死亡率，故不能直接计算RR值，只能通过计算比值比OR来估计RR。 比值比（ Odds Ratio; OR） 也称比数比、优势比、交叉乘积比，是病例组和对照组暴露的比值之比。在病例对照研究中，病例组的暴露比值是对照组的暴露比值是因此： 因为正好是四格表中两条对角线上四个数字的交叉乘积ad和bc之比，故也称交叉乘积比。意义：暴露于某因素患某病的危险性是未暴露的多少倍OR的可信区间（confidence interval, CI）： *可信区间中不包括1.0，即可认为该OR值在0.05或0.01水平上有显著性。配比资料的分析 以1:1配对病例对照研究资料
21、为例分析步骤与成组资料相同，只是整理及计算有其特点， 有其特定的专用公式。分析模式： 配对数据四格表对照 病例 合计 暴露 未暴露 暴露 a b a+b 未暴露 c d c+d 合计 a+c b+d n显著性检验：因为只有比较不同的对子才有意义。 校正公式 联系强度： OR可信区间: 病例对照研究的优点：1、特别适用于罕见病的研究 2、省力、省钱、省时间，易于组织实施 3、同时调查多个暴露因素与疾病的关系 4、不仅用于病因探讨，而且可广泛用于其它方面局限性：1、不适于研究人群暴露比例很低的因素 2、选择研究对象时，难以避免选择性偏倚 3、暴露和疾病的时间先后常难以判断 4、获取既往信息时，难以
22、避免信息偏倚 5、不能计算发病率和相对危险度 6、通常不能够确证因果关联三种流行病学研究方法的比较方法学特点队列研究病例对照研究现况调查样本组成无病个体病例与对照暴露者、现患者或存活者分组标准暴露或未暴露患病或未患病前两者之一时间顺序前瞻性（从因到果）回顾性（从果推因）现况比较内容暴露者与未暴露者发病或死亡情况病例与对照过去的暴露情况暴露者的患病情况或患病者的暴露情况率发病率或死亡率暴露百分比患病率、暴露率关联指标RR，RD、PAROR、PARRR、RD、PAR优点暴露资料较正确；可计算发病率和RR；可同时研究一种E和多种D的关系；用于检验假设。样本小、获得结果快；费用低；无失访；可同时研究一
23、种D和多种E的关系；可用于少见病研究。获结果迅速；获得基线资料。缺点需要大样本和长期随访；费用高；失访问题多；不适用少见病。样本代表性差，对照选择不易得当；多回忆便宜，仅能计算OR。因果时间顺序不易确定；不适用于病程短、死亡快的疾病和少见病。六实验流行病学实验流行病学研究的设计原则：（1）对照的原则（2）随机化的原则：随机抽样、随机分组3）盲法的原则实验效果的主要评价指标：指标选择的要求（1）不但用定性指标，并尽可能用定量指标 （2）测定方法具有较高的灵敏度和特异度（3）要易于观察和测量，且易为受试者接受结局指标：频率指标，计量指标频率指标治疗措施：有效率；治愈率；病死率；生存率；复发率预防措
24、施：抗体阳性率；发病率；感染率计量指标：治疗措施；血压；胆固醇预防措施：抗体几何平均滴度1、 评价治疗措施效果的主要指标：1）有效率（2）治愈率（3）N 年生存率2、 评价预防措施效果的主要指标：（1）保护率（P.R） （2）效果指数（Index of Affectiveness，IE）（3）抗体阳转率（4）抗体几何平均滴度（GMT）慢性非传染性疾病评价指标-中间结局变量（5）人群认知、态度、行为的改变：（6）行为危险因素的变化：（7）生存质量的变化（8）干预投入、产出效果评价基本特点：（1）属于前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象 （2）随机分组 （3）具有均衡可比的对照组，研究对象必须是来自
25、同一总体的抽样人群 （4）有干预措施，必须对实验组（以个体或群体为单位）施加一种或多种干预措施实验流行病学研究：是指在研究者的控制下，对受试对象施加某种因素或干预措施，或者消除某种因素，以观察对发生疾病或者健康状态的影响实验流行病学研究分类：1、临床试验（clinical trial）2、现场试验（field trial）3、社区干预试验（community intervention trial）实验流行病学研究的优缺点：一、主要优点： 1、随机化分组，提高了可比性，较少了偏倚 2、作为前瞻性研究，实验组和对照组同步比较，能最终作出肯定结论 3、有助于了解疾病的自然史主要局限性：1、研究人群的
26、依从性问题不易把握 2、受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够 3、观察时间长、现场范围广的研究容易失访 4、费用较观察性研究高 5、有时涉及到伦理道德问题七筛检筛检的定义：运用快速简便的试验、检查或其他手段（Screening test）将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。筛检试验仅是一种初步检查，不同于诊断。筛检阳性者需就医，以便得到进一步的诊断和治疗。筛检的评价指标：真实性：指测量值与实际值相符合的程度。灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率；似然比；正确诊断指数 可靠性：相同条件下同一试验对相同人群重复试验获得相同结果的稳定程度。变异系
27、数；符合率；诊断试验的一致性分析 收益分析：阳性预测值、阴性预测值受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve, ROC） 是以不同诊断标准的筛检试验的灵敏度作为纵坐标，假阳性率作为横坐标所得的曲线。选择筛检标准时，一般要遵循以下原则：有些严重疾病，如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，否则后果严重，此时应该选择灵敏度高的诊断标准。当假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可把筛检标准定在“特异性=灵敏度”的分界线处，或定在正确诊断指数最大处。如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵，为了节约经费，可将临界点向右移。治疗效果不理想的疾病，确诊及治疗费用较贵
28、时，则可选择特异度较高的筛检标准。筛检中的偏倚：一、领先时间与领先时间偏倚 领先时间 Leading time 疾病 筛检 出现 诊断 开始 症状 结局领先时间（lead time）:通过筛检、试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症状出现前，提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。领先时间偏倚（lead time bias）：指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。这种表面上延长的生存时间，实际上是筛检导致诊断时间提前所致。二、病程长短偏倚（length bias） 指一些恶性程度低的癌症病人常有较长的临床前期，而恶性化程度高的同类癌症病人的临床前期较短，因此前者被筛检到
29、的机会较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生一种筛检者比未筛检者生存时间长的假象三、病人自我选择偏倚（volunteer bias） 由于筛检参加者与不参加者之间，某些与生活有关的特征可能存在不同而产生的偏倚。九偏倚及其控制选择性偏倚（selection bias）：由于选择研究对象方法上的错误或缺点使研控制：（1） 首先研究者对在整个研究中可能出现的各种选择偏倚应有充分的了解、掌握 （2） 严格掌握研究对象的纳入与排除标准 不任意挑拣样本结 不任意挑拣研究对象 （3） 尽量获得尽可能高的应答率。应答率达90%以上 （4） 尽量采用多种对照 （5） 医院病例作为研究对象，下结论要慎重测量
30、：在理论上可以通过比较总人群与实际抽样人群研究疾病与暴露因素的分布的两个四格表进行测量。信息偏倚（information bias）：在收集资料的过程中，由于测量暴露或/和结局的方法缺陷，致使获 得的信息产生系统误差。控制 ：（1）制定研究的资料收集方法和严格的质量控制方法 （2）尽可能采用盲法收集资料 （3）尽量采用客观指标 （4）提高询问技巧或通过适当的调查技术以避免回忆偏倚 （5）对资料进行校正测量 ： 或混杂偏倚（confounding bias）：当研究某一暴露因素与疾病的联系时，由于一个或多个既与疾病关联又与暴露因素关系密切的外来因素的影响，从而掩盖或夸大了所研究的暴露与疾病的联系。控制：（1）限制（restriction） （2）随机化（randomization） （3）匹配（matching） （4）层化或标化（stratification） （5）多因素分析，如Logistic回归分析等十病因
