1、生产安全典型事故案例汇编9起电气误操作事故案例电乩镁探作审就案例设备未核对导致色气誤操作事故【案例简述】某火电厂于1979年12月26日投产，装机容呈：4X25MW。2006年9月26日，其代管的 135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照 预先审左的操作票继续后续操作。按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结朿，但实际 操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位宜（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作 105
2、2刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kV I . II组母线合环，产 生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，llOkVI、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，llOkVI、II组母线停运,6kVIIL IV段、380VIIK IV段工作电源跳闸,#2、3、4机负荷到零,#3、 4炉熄火，#1机负荷14MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。2时10分将情况向中调、地 调汇报，逐步恢复系统运行。【案例评析】1.未严格执行电气倒闸操作票制度。操作中存在违反规左变更操作人
3、，错走电气间隔， 未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。2.设备本身存在装置性违章，发电机岀口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误 闭锁管理不到位。3.安全生产工作组织较为混乱。135MW机组停机电气操作中披自变更操作人，未履行 操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及 时制止以及人员安全意识薄弱等，眾露岀各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存 在较多薄弱环节。【案例警示】1.进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓 安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实
4、现安全 生产规范管理。2.严格按照安规、防止电力生产重大事故的二十五项重点要求，严格落实两票 三制”和防止电气误操作各项措施，完善设备防误闭锁功能。3.强化安全生产规章制度落实，把抓“反违章”、“两票三制”落实同“危险点”分析 有机结合，突岀以“三铁”反“三违”。4.加强人员教育和培训，突出抓好生产一线和管理人员的安全培训，严格考试、考核 工作，强化安全生产意识，切实提髙员工的反违章技能。5.加强安全监督管理工作，加大对各种违章行为的监督检査和处罚力度，落实好防I匕 事故措施。6.切实加强安全生产应急管理，做好各类事故的预案编制和演练工作。操作不验电导致带电金接地刀闸【案例简述】某水电厂200
5、5年3月投产发电，总装机容量320MW。基建试生产期，其外委人员在进 行线路停电执行安全措施的过程中，由于当班值长未认真执行调度命令，操作人员未认真执 行操作票制度，造成带电合接地刀闸的误操作事故。2005年7月29 H 0时交接班时，接班值长陈某从运行记录簿中得知：某局220kV某I 路检修。即令第二值班员王某准备相关倒闸操作票。6时06分省调通知：220kV某II线223 线路由运行转热备用。即按令执行，并汇报执行完毕。6时26分省调令：（1）#1主变高压侧22A开关由运行转热备用：（2） #2主变髙压侧22B 开关由运行转热备用：（3） 220kV某I路221线路由运行转冷备用。6时45
6、分由值长陈某监 护，第二值班员王某操作，在监控操作员站上完成并汇报省调。当值调度员令当值值长待令（因为某I路221线路须继续操作至检修状态）。7时20分当值值长陈某令第一值班员赵某到中控室待令，监护第二值班员王某操作。 几分钟后第一值班员赵某从地下厂房赶到中控室，对某I路由运行转检修的操作票进行审核 签字，在值长陈某未下令的情况下，两人拿走了值长未签字的倒闸操作票去操作，在现场未 验明线路确无电压，即于7时31分合上某I路2216甲线路接地刀闸，听到响声。值长陈某 在中控室接到省调询问电话，询问有关保护动作情况，即检査发现2216甲接地刀闸已合上。 陈某于7时33分电话询问第一值班员赵某221
7、6甲接地刀闸为何合上，怎么不经过我就耙2216甲地刀合上，造成对方开关跳闸。赵某此时才知道带电合上2216甲接地刀闸。【案例评析】1操作票制度执行不严，跳项操作，合接地刀闸前未对设备进行验电。2.值长未明确界泄线路停电转检修整个操作的各肖点，违章指挥。随意更换同一操作 任务的监护人，不认真履行倒闸操作的签字、发令手续，不认真交代操作事项，造成后续操 作人员发生误解。3.防误装程管理存在问题，未明确电气防误专责，220kVGIS电气设备防误闭锁装置未 作具体规泄。4.对外委单位安全生产管理的检査监督不到位。5.安全责任制不到位，现场规程制度不健全，运行现场图纸不全。6.人员教育培训不够，安全操作
8、技能欠缺。【案例警示】1.严格两票三制的规范执行，认真开展危险点分析工作，强化执行过程中的监护制度。2.完善电气防误装置管理，明确电气防误专责，提岀防误装置完善措施予以改进。3.针对GIS无法验电的情况，制泄相应的管理制度和补充措施下发执行，杜绝类似问 题再次发生。4.强化外委单位的安全管理，加大现场检查监督力度，落实人员安全责任，补充和完 善有关规程制度。5.加强人员培训，提髙人员安全操作技能。操作顺序颠倒凌成母线停电【案例简述】1985年10月11日，某电厂发生一起由于运行人员执行错误的操作票，导致带负荷拉 刀闸，造成35kV系统停电，锅炉火火放炮的事故。事故前35kV系统为双母线带旁路母
9、线运行。#1、#2母线经母联310开关联络运行，站 用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行；10kV母线由323、 523开关送电，并带531、534开关运行。10月11 H 8时20分，电气运行员工申某和张某执行站用变刀闸操作，在未停生活区 的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前,就拉开了 533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸， 造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322开关，322开关掉闸时弧光重 燃，引起弧光接地，35kV系统过电压，322开关套管，322-6. 322-8、337-8刀闸支瓶过电 压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310
10、阻抗保护动作掉闸，#4、#5主变方向过 流保护动作，掉开314、315主变开关，35kY母线及10kV母线停电。当35kV母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，英中#6、#7炉磨 煤机润滑油泵掉闸造成#7炉火火。处理中司炉殷某判断失误，没有按火火程序处理，即启 动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7炉于10时22分被迫停止运行。【案例评析】1.操作人填写操作票出现错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查就签 字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，操作票制度流于形式，是导致事故发 生的主要原因。2.模拟操作不认真，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操
11、作命令后再进行模拟操 作的程序进行，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程并进行纠正是导致事故发生的另 一个原因。3.实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应当遵 循的先停负荷侧、后停电源侧的原则不熟悉，对于负荷的实际状况不掌握，是本次事故发生 的又一原因。4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不髙。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光 重燃，导致故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。5.35kV系统故障波及到#4、#5厂变，电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸，#7炉 火火时，运行值班员严重违反运行操作规程，在锅炉火火后，急于恢复，未按规左切断燃料， 并进行炉膛
12、通风吹扫，即启动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操作、 违章操作的主要原因。【案例警示】1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正确填票、审票，办理工作票。 设备检修布置安全措施要正确完备不漏项，确保人员和设备的安全：操作前首先执行模拟操 作，操作中要严格执行唱票复诵制。2.立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好员工上岗前的技术培训，大力开 展反事故演练，提髙有关人员的应急处理能力。3.加强安全教育，提髙运行人员的安全责任心。4.严格执行防止电力生产重大事故的二十五项重点要求，认真开展电气倒
13、闸千次操 作无差错竞赛活动，加大奖惩考核力度。5.布置操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险点分 析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并采取相应的防范措施。6.严格执行防误闭锁装置管理制度，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保已装 设的防误闭锁装置正常运行。防误闭锁装宜不能随意退出运行，停用防误闭锁装宜时，要经 总工程师批准：短时间退出防误闭锁装宜时应经值长批准，并应按程序尽快投入运行。7.提高日常检查维护和检修质星，使保护装置在异常工况下能够正确动作，以确保完 好设备继续稳左运行，防止事故的扩大。8.当锅炉火火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制
14、粉冷气风）供给，严禁用爆 燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。操作不连续执行导玫誤拉开运行设备【案例简述】1989年11月17 H,某电厂发生一起由于误拉开运行中的#2发电机电压互感器隔离开 关，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作，机组跳闸事故。1989年11月17日该厂#1、#2机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分， 值长令：“#1发电机解列转备用”。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但 操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机岀口隔离开关等，而 是坐下闲谈，班长也没有进
15、行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉 开#1发电机岀口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却疋到#2机小间，在没有核对设备名 称、编号，也没有进行唱票和复诵的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开， 当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静 子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备 检查无异常后将#2机并入系统。【案例评析】1.电气防误闭锁装置不完善，人为的误操作行为无法阻止，是本次渓操作发生的重要2.执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。操作人员 该次
16、操作中，在完成盘而上拉开发电机断路器后，没有按照操作票的票而内容进行连续的拉 开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近 2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事 故发生的第一个关口失去作用。3.电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家 坐在一起闲谈，分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布宜下一步操作中，值班负 责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关 口失去作用。4.没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作
17、人 没有执行“四对照”规泄，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却 误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规左执行唱票、复诵程序， 致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生的第三道重要关口失去作用。5.人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行 人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监 护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离 刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。【案例警示】1.立即完善电气防误闭锁装置，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保
18、已装设的 防误闭锁装置正常运行。2.加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃安全生产责任制，加强工作责任心。3.严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位置（开 关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行“三核对”（既：设备 名称、编号和位置），防止误操作。强行拉开隔雳刀闸导玫机组鮮列【案例简述】2006年8月30日，某发电有限公司发生一起人员误操作事故，造成“发变组差动”和“主变差动”保护动作，机组解列。2006年8月29日8时50分，该厂电气分场提出“某线停电进行保护及二次回路检查” 的申请。8月30日7时18分，省调#121令：拉开某线3310和331
19、2开关。按照调度命令，7 时20分拉开3310开关，7时23分拉开3312开关，7时50分拉开33126刀闸，8时5分合 上331267地刀。8时20分，省调#125令：3310和3312开关由热备用转冷备用。该公司单元长刘某接 值长周某令后，对网控值班人员下达操作令。8时30分，操作人王某、监护人黄某持操作票前往330kV 关站，在就地用电动方式 分别拉开3310开关两侧的33102和33101刀闸。8时46分,在执行“拉开33121刀闸（属 于3312开关的隔离刀闸）”操作时，两人泄错间隔，误将运行中的33112刀闸（属于#1发 变组岀口 3311开关的刀闸）当作33121刀闸。操作人王某
20、就地电动方式拉33112A相刀闸（属 于分相操作式刀闸）时操作不动（此时监护人黄某正在接听单元长刘某询问操作进程的电话）, 操作人王某便用操作摇把手动拉开33112A相刀闸，当即造成拉弧放电，#1机组“发变组差 动”和“主变差动”保护动作，机组解列，33112A相刀闸受损。20时5分，对受损33112A相刀闸处理结束后，#1机组并网运行。【案例评析】1.操作人员未认克核对设备位苣、走错间隔、违章强行拉开带电刀闸，拉弧放电造成 相间短路。2.操作票制度、监护制度执行不严，未按有关规左实行双监护制度。3.安全监督管理松懈，执行规章制度不严，过程监督不力。【案例警示】1.严格执行两票三制，加强对两票
21、三制执行情况的监督检査，进一步明确发令人、监 护人、操作人安全职责，规范操作程序。2.完善重大操作到位等规章制度，明确责任，细化工作范弗I和要求，严格监督，确保 有效执行。3.加强电气五防管理。设立防误装宜监督管理组织，完善防误闭锁管理规定，理顺紧 急解锁程序，及时消除闭锁装垃缺陷。4.加强安全教冇，组织开展岗位安全技能培训工作，强化员工遵规意识和安全生产意 识，切实提高反违章技能。带地线合开关导效厂用电丧夾【案例简述】某发电厂装机容量4X175MW, 10kV厂用电电源由厂内10kV和坝区10kV两部分组成。 厂内10kV共分4段,分别由4台机组机端厂高变供给:坝区10kV分2段，由外来电源
22、供给。 正常情况下，厂内10kV4段联络运行，由运行机组厂高变供电：坝区10kV通过厂坝联络运 行供电。2003年1月23日，22B由系统倒送带全厂10kV厂用电，11F、12F、14F机组停机 备用，13FB检修，23B检修，23B髙低压侧各挂地线一组。2003年1月23日，该厂13FB检修后准备做保护联动试验。9时10分，带班副班长冯 某令副值班员孟某填写13FB保护联动试验操作票。9时50分，操作票由监护人、班组专责 刘某及带班副班长冯某审核无误并签字后，经值守长田某签字确认。10时，监护人刘某、 操作人孟某开始执行13FB保护联动试验措施操作。10时38分，操作人孟某在操作23B低 压
23、侧DL103开关时，由于操作方法不当，用脚一直踩住小车开关踏板，将应送至试验位宜的 DL103开关送入了运行位苣，监护人、操作人在未检查DL103开关实际位置的情况下合上 DL103开关，造成带地线合开关，22B过流保护动作，10kVDL12. DL23开关跳闸，10kV I、 Ilk IV段失也 监控系统报“10kV I、II、III、IV段单相接地”信号，厂内照明消失。10 时41分，断开DL103开关、DL23开关，厂用电恢复，测试23B绝缘合格。【案例评析】1.操作人员经验欠缺，操作方法失当，将应送至试验位苣的DL103开关送入了运行位 置，操作时未按要求仔细检査DL103开关实际位垃
24、。2.设备存在缺陷，防误功能不完善。3.监护人员监护不力，未能及时发现操作人的不正确操作方法，未仔细检查开关的实 际位亂4.人员培训力度不够，操作人员对设备不熟悉。【案例警示】1.规范操作票管理，严格执行操作票制度，认真履行操作票程序，加强操作过程中的 监护和监督。2.完善开关的防误功能，消除存在的安全隐想，提高设备的本质安全。3.加强人员培训力度，熟悉掌握设备的工作性能，提高操作技术水平。4.加强安全管理，落实各级人员安全职责，认真履行职责，防止事故发生。操作漏项导致带接地刀闸金闸【案例简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，未严格执行倒闸操作制度， 强行解除闭锁操作
25、，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日该厂进行某乙线保护改造后测相位工作（220kV南母线停电、用母联开关串带 某乙线操作，进行相位测左）。6 0 9时，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现 场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行 了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二 监护人，并从英他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。6 B 9时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值 长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为某乙线保护改造用母联开关串带某乙线
26、4004开关测保护相位作准备。10时，南母线停电完毕。停电过程中，当拉开母联开关后， 发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理。10时30分，检修交待母 联开关B相泄圧处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对 母联4000开关进行拉合闸试验。在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压，10时41分再次 联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况。12时37分，检修第二次交待 母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对 母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理。
27、 12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报。13时30分，检 修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机 构及参数正常。13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令 由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带某乙线4004”操作票进行操作。在拉开某 乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到某乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀 闸时，监护人边唱票边在该项上提前打号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵 启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见 异常，于是
28、进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分， 合上母联4000开关向南母线充电良好。14时11分操作人王某和监护人张某继续按操作票 程序对某乙线南刀闸送电时，未核对某乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位這的情 况下，又进行下一项操作，在合某乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式， 进行强行合闸，合闸瞬间某乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲 线4001开关、二东乙线4002开关、某甲线4003开关、旁路4010开关（带某乙线开关）、1 号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用
29、电 消失，靠保安电源安全停机。事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开某乙线J41接地刀闸及某乙线4004南 刀闸。14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1 号髙备变4019开关，恢复厂用电：14时50分，某甲线送电；14时57分，二东乙线送电; 15时09分，旁路带某乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运 行方式。【案例评析】1.监护人、操作人违反电业安全工作规程（电气部分）第22条“每操作完一项， 应检查无误后做一个J记号”：第24条“操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班 调度员或值班负责人报告，弄淸问题后，再进行操
30、作，不准披自更改操作票。不准随意解除 闭锁装置”。在操作中“漏项”直接造成了事故的发生。2.大型操作期间，检修班组没有安排人员配合操作，导致运行人员数次被迫中止操作 处理设备异常，同时检修人员设备缺陷处理质疑不髙，反复消缺，拖延了操作时间，影响运 行人员正常操作是导致发生事故的一个重要原因。3.正常220kV系统操作必须在网控操作站进行，远方电动合不上，应査明原因后继续 操作，就地操作也应采取电动合闸，而此次操作采取手动强行合闸是导致事故发生的期一个 重要原因。4.两票三制、操作监护制等管理制度落实不到位，流于形式。5.危险点分析及控制措施落实不到位，有关人员对送电回路内有接地刀闸没有引起足
31、够重视。【案例警示】1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正确填票、审票，办理工作票， 加强执行和落实环节的检查监督力度。2.操作前首先执行模拟操作，操作中严格执行唱票复诵制，认貞检査设备状态，看淸 操作方向然后操作。3.取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装巻的维护和管理，保持状态完好。4.从人员思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方而全方位査找问题，剖析原 因，制左对策，落实安全生产责任制，消除安全隐想。5.加强检修管理，提髙检修和维护质疑，确保设备的稳左可靠。6.贯彻落实防止电力生产重大事故的二十五项重点要求，深入开展反违章、反违纪 活动，做到安全生产五同时”。以反习惯性违
32、章为重点，杜绝人为责任性事故。7.加强操作的过程控制，落实安全生产组织和技术措施，严格执行危险点分析及控制 措施。擅自鮮除闭锁导致带色金接地刀闸【案例简述】2002年12月10 B 15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作 人员不认真核对设备需称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位豊，不经值长许可, 擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。【案例评析】1.在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的划称、编号和位宜，在执行拉开 112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀 闸位程，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入，是事故发生的直接原因。2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知 单。管理人员和各级领导对电磁锁的管理不重视，致使电磁锁缺陷长期存在是导致事故发生 的另
