1、建设项目竣工环境保护验收监测办理建设项目竣工环境保护验收监测有关基本情况表(房产类)项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章)建 设 地 点法 人 代 表 （签字或盖章）联 系 人联 系 电 话 报 送 日 期 （由受理单位填写）1. 建设项目概况2. 建设项目平面图及排水竣工图3. 环境治理概况3.1 废污水源及治理概况3.2废气源及治理概况3.3噪声源及防治措施3.4固体废弃物及有害废液处置4. 环境管理情况4.1建设项目环保设施清单4.2建设项目试生产期间环保设施运行情况自检报告4.3建设项目单位环保机构设置4.4建设项目环保规章制度4.5建设项目绿化情况4.6排污口规范化、污染源在线监测
2、仪的安装、测试情况检查4.7“以新代老”环保要求的落实附：填写说明建设项目概况项目名称项目性质新建 改建 扩建 变更建设工程地址区/县 路 弄 号邮编建设单位单位性质合资 独资 国有 集体 民营 股份制上级主管部门行业类别联系地址区/县 路 弄 号邮编联系人联系电话电话： 移动电话： 传真：周边保护区淀山湖、元荡湖2公里内； 淀山湖、元荡湖2-5公里内和其他水源保护区； 准水源保护区； 非水源保护区； 其他保护区 环评审批机关环评形式报告书 报告表 登记表 环评批文号环评文件编制单位试生产批文号环保设施施工单位环保设施设计单位建设单位职工总数 人开工日期建成日期投资总概算万元其中环保投资万元实
3、际总投资万元其中环保投资万元永久占地面积万米2建筑面积万米2工程区绿化面积万米2绿化率项目规模多层共 幢、小高层共 幢、高层共 幢大楼用途纯办公 商住 商办 纯住宅 宾馆 招待 其它餐饮业：有无；职工食堂： 有无； 锅炉： 有 否 ； 涉外： 是 否 ； 营业性娱乐业：有、无入住率（使用率）%楼层功能二、建设项目平面图及排水竣工图 1三、环境治理概况 3.1、废污水源及治理概况3.1.1 废污水排水量 2新鲜用水量： 吨/日，循环水量： 吨/日，总排水量： 吨/日。3.1.2、废污水治理设施废污水来源：废污水处理设施名称、型号：设计单位：承建单位：废污水流量计安装情况： 有 无。废污水处理设施
4、设计处理水量： 立方米/小时 ( 立方米/天)目前废污水处理设施实际处理水量： 立方米/小时 ( 立方米/天)，占原设计处理负荷的 %。 验收监测期间处理水量：3 立方米/小时（立方米/天）， 占原设计处理负荷的 %。 废污水处理设施运行负荷校核方法：在线废污水流量计 水平衡计算 实测流量治理工艺流程（框图）：43.2、废气源及治理概况锅炉烟气处理概况锅炉名称、型号： 台数： 台（用 台备 台） 锅炉安装位置： 烟囱高度： 米。 除尘器名称、型号： 台数： 台。 燃料种类：0#柴油 重油 煤 煤气 天燃气。 燃料用量： 吨/月或 立方米/月 油烟废气处理概况 灶头型号： 台数：大灶头 台（ 用
5、 备） 功率： 小灶头 台（ 用 备） 功率： 燃煤气（或天然气）量： 立方米/月净化装置名称： 台数： 台净化装置名称污染因子名称排放风量（立方米/小时）净化装置进风管直径（毫米）净化装置进风管直径（毫米）排气筒高度（米）臭气浓度概况 臭气产生位置净化装置名称、型号污染因子名称排 放风 量立方米/小时净化装置进风管直径（毫米）净化装置出风管直径（毫米）排气筒高 度（米）3.3 噪声源及防治概况 3.3.1 噪声源概况噪声源总台套常用台套备用台套安装位置5上水水泵(消防泵除外)生活污水处理风机空压机冷冻机冷却塔热泵机组排风风机新风风机厨房脱排油烟机锅炉风机除尘器风机车库排风口配电间其它设备噪声
6、源(车床、压床等) 3.3.2、本工程四周环境情况填出工程红线外相邻的环境：如道路、河流、农田、相邻单位、居民楼、学校、商店等。东面：南面：西面：北面：3.3.3.噪声治理措施6 3.4、固体废弃物及有害废液处置固体废弃物及有害废液处置情况表固体废弃物及有害废液名称产生量（公斤/月）处置量（公斤/月）处置去向7有无处置协议 四、环境管理措施4.1建设项目环保设施清单84.2建设项目试生产期间环保设施运行情况自检报告94.3建设项目单位环保机构设置104.4建设项目环保规章制度114.5建设项目绿化情况124.6排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、测试情况检查134.7“以新带老”环保要求的落
7、实144.8其它环境保护措施15附：填写说明1 A、建设单位必须提供排水竣工图，图纸大小：不大于A3纸（一式四份）。B、图上用红色彩笔标出工程的红线，并将该工程四周的环境表示清楚：道路、河流、邻居等均在图上标出；C、图上标出污染源的平面位置：a污水处理设施位置b污水排放口位置c雨水排放口位置d锅炉房位置e油烟净化装置位置f车库排风口位置g主要噪声源（如冷冻机组、冷却塔、水泵房、热泵机组、排风、新风风机房、锅炉风机等）位置h废气的排气筒或烟囱位置。D、附示例图一份，供参考。2 废水排放量是按以下三种情况填写： A、若已安装废水流量计，按流量计实际计量填写； B、若无流量计，需通过计算得出废水排放
8、量。 计算方法如下：a. 若有上水总水表，可根据上水水量扣除绿化用水后，乘以95%得出废水排放量。 b. 若无上水总水表（纯住宅楼），可根据以下公式计算废水排放量：废水排放量（立方米/天）=0.25 立方米/天3.5（人）实际居住户数3进场监测时，建设单位必须如实申报监测期间设施的处理量以及项目的给排水量，并以书面形式上报组织验收的监测单位备案。4 附污水治理工艺流程框图的示例图一份，供参考。 空气 食堂厨房污水 空气 餐厅厨房污水 排放 厕所污水 （市政排水管网） 污泥回流 剩余污泥 空气 剩余污泥 环卫槽车外运 上清液回流 5请明确填写噪声源安装的楼层及方位，并与排水竣工图上标注的位置统一
9、。6 指采取的防噪措施，如：选用低噪声设备；采用隔声屏障；安装消声器；安装双层门、窗、吸音材料等。7 请具体写明处置单位全称。8用表格形式完整列出本项目涉及的所有环保设施清单（包括废水、废气、噪声、振动等多个部分内容）。9指试运行期间环保处理设施运行情况的自测记录（包括设备运行记录、污染物排放记录等）。10 用框架图表示建设单位环保机构的组成情况。11 提供相关规章制度的复印件。12 指实际绿化面积及绿化率。13 提供排污口名称及编号；已安装在线监测仪的，要求提供试运行以来的在线测试记录。14 仅指环评审批意见中提出“以新带老”要求的项目，须说明落实情况。15环评中针对该项目的特征污染物提出的相关要求，须具体说明。
