1、江苏省建设工程施工安全系统监督档案版监督备案号： 江苏省建设工程施工安全监督档案 （2018版）工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 开竣工日期： 存档日期： 江苏省建筑安全监督总站监一、施工安全监督备案资料1.建设工程施工安全监督备案申报书（1）2.建设工程施工安全监督备案申请材料清单（2）3.工程概况及建设各方责任主体基本情况（3）4.建设单位安全生产承诺书（5）5.监理单位安全生产承诺书（6）6.施工单位安全生产承诺书（7）7.施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表 （8）8.危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单 （9）二、施工安全监督告
2、知资料1.建设工程施工安全监督手续办结告知单（11）2.建设工程施工安全生产监督告知书（12）三、施工安全监督抽查资料1.建设工程施工安全监督工作计划（22）2.建设工程施工安全监督抽查记录表（24）3.建设工程施工安全隐患限期整改通知书（25）4.建设工程施工安全隐患整改完成报告书（26）5.建设工程施工停工（局部）整改通知书（27）6.建设工程施工复工申请书（28）7.建设工程施工复工通知书（29）8.建设工程中止施工安全监督申请书（30）9.建设工程中止施工安全监督告知书（31）10.建设工程恢复施工安全监督申请书（32）11.建设工程恢复施工安全监督告知书（33）12.建设工程终止施工
3、安全监督申请书（34）13.建设工程施工结束证明（35）14.建设工程终止施工安全监督告知书（36）四、起重机械及超过一定规模的危大工程抽查资料1.建筑起重机械安装(拆卸)告知单（37）2.专项施工方案专家论证会签到表（38）3.专项施工方案专家论证报告（39）五、安全生产标准化考评资料1.工程安全生产标准化自评表（40）2.工程项目安全生产标准化考评结果告知书（41）六、安全生产信用考核资料1.江苏省建筑施工项目经理安全责任记分通知单（42）2.建设工程安全生产约谈记录（44）3.行政处罚移交表（45）4.行政处罚记录表（46）5.行政奖励记录表（47）七、事故资料1.事故简要信息报送表（4
4、8）2.事故调查信息报送表（49）3.事故处罚信息报送表（51）说 明1、工程类型：房屋建筑、市政基础设施工程和其它工程。2、建设单位凭项目登记编码及管理密码通过“省建筑市场监管与诚信信息一体化平台”登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”按要求如实填报，填报完毕后下载打印申报书。3、建设单位申请办理施工安全监督备案时，建设工程施工安全监督备案申请材料清单所提交材料中的第2、3、4、8项应提供原件备核。4、施工安全监督手续完成后，施工单位需在“江苏省建筑安全监督管理信息系统”进行项目注册，并补录项目所在地安监机构所需其它资料。5、安监机构收到建设单位提交的资料后进行查验，必要时进行现场踏勘，对符合
5、要求的，在5个工作日内向建设单位发放建设工程施工安全监督手续办结告知单。6、现场专职安全生产管理人员应按照“建质200891号”文件要求配备。 7、项目完工后办理终止施工安全监督手续前，施工单位应当通过“江苏省建筑安全监督管理信息系统”或指定的系统，向安监机构提交项目安全生产标准化自评材料和考评申请。安监机构收到施工单位提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向施工单位发放项目考评结果告知书，并将考评结果保存至“江苏省建筑安全监督管理信息系统”中。8、建设工程安全监督备案申报表一式肆份，安监机构应当制作统一的监督文书，
6、并对监督文书进行统一编号，加盖监督机构公章。安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 监督备案号： 项目编码： 建设工程施工安全监督备案申报书工程名称： 建设单位： 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制 建设工程施工安全监督备案申请材料清单 （安监机构）： 我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现提交下列材料到你单位办理施工安全监督备案。序号材料类型1工程概况及建设各方责任主体基本情况表2施工中标通知书或施工合同3企业安全生产许可证，项目经理、专职
7、安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4建设、施工、监理单位安全文明施工承诺书5施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表6危险性较大的分部分项工程清单7工程项目安全生产事故应急救援预案8工伤保险缴纳凭证9安全文明施工措施费支付计划危大工程施工技术措施费、安全防护文明施工措施费10安全管理措施联 系 人： 建设单位： 联系电话： 年 月 日工程概况及建设各方责任主体基本情况表工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人身份证号码联系电话勘察单位名 称法定代
8、表人组织机构代码证项目负责人联系电话项目技术负责人联系电话设计单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓 名身份证号码资格证书号联系电话总监代表姓 名身份证号码资格证书号联系电话监 理工程师姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话施工单位名 称安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名身份证号码执业资格证书号执业资格等级安全考核证号联系
9、电话项目技术负责人职称证书编号安 全 员姓 名身份证号码安全考核证号联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话姓 名身份证号码安全考核正号联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日建设单位安全生产承诺书本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，依法申领施工许可证，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内
10、容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目负责人（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由建设单位存档。 监理单位安全生产承诺书本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为本工程总监理工程师。承诺期内，若违
11、反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式总监理工程师（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由监理单位存档。施工单位安全生产承诺书本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极开展施工安全标准化工作，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表
12、人 授权 为本工程项目经理。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目经理（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由施工单位存档。施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表工程名称建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是
13、否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单工程名称结构层次建设单位项目负责人勘察单位项目负责人设计单位项目负责人施工单位项目经理危险性较大的分部分项工程范围分部分项工程内
14、容预计实施时间一、基坑工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 三、起重吊装及安
15、装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸四、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架） 附着式升降脚手架工程 悬挑式脚手架工程 高处作业吊篮 卸料平台、操作平台工程 异型脚手架工程五、拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的拆除工程六、暗挖工程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架和索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 装配式建筑混凝土预制构件安装工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设
16、备可能影响工程施工安全，尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100K
17、N及以上的起重吊装工程 起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程 分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程五、拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程六、暗挖工程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙
18、安装工程 跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程 水下作业工程 重量1000KN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地区技术标准的分部分项工程建设单位意见项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日勘察单位意见项目负责人（签字）：勘察单位（盖章）年 月 日设计单位意见项目负责人（签字）：设计单位（盖章）年 月 日施工单位补充意见项目负责人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日填写说明建设单位应当组织勘察、设计等单位在施工招标文件中列
19、出本项目危大工程清单；应在以上栏目所列的相应危大工程范围的 “”内打上“”并填写预计实施时间；施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。 监督备案号： 建设工程施工安全监督手续办结告知单 ：你单位建设的 项目，根据建筑工程施工许可管理办法、危险性较大的分部分项工程安全管理规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等有关规定，准予办理安全监督备案手续。请你单位在工程取得施工许可证后、正式开工前，通知我单位工作人员组织工程参建各方（建设、勘察、设计、施工、监理）等单位及人员召开施工安全监督告知会议。我单位将依据国家有
20、关法律、法规和工程建设强制性标准，对各责任主体履行安全生产文明施工职责的行为和施工现场安全生产条件进行抽查。欢迎对我单位的工作进行监督，联系电话： 。建设单位签收人： （安监机构公章）年 月 日 年 月 日注：本通知书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份。监督备案号： 建设工程施工安全监督告知书工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 江苏省建筑安全监督总站监制建设工程施工安全监督告知书为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据中华人民共和国
21、建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、危险性较大的分部分项工程安全管理规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等法律、法规、规范性文件规定，制定本工程项目安全监督告知书。第一部分 参建各方责任主体安全责任工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。一、建设单位的首要责任1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。3、履行合同约定工期。4、
22、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全生产承诺书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。二、监理单位的主体责任1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据危险性较大的分部分项工程安全管理规定（部令第37号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工
23、艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。2、审查总、分包施工单位资质、安全生产许可证、“安管人员”及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。3、审核总、分包施工单位工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。4、审核施工单位工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。5、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和建设工程施工现场环境与卫生标准（JGJ146）等标准要求情况。6、审核施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可及检验检测合格报告等验收记录。7、审查施工组织设计中的安
24、全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。8、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。9、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在地建设行政主管部门报告。检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。三、施工单位的主体责任1、落实建设工程安全防护、文明施工措施费用。达到投标时承诺和符合建设工程施工现场环境与卫生标准（JGJ146）等标准
25、要求。2、按要求设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，建立和落实安全文明施工管理制度。3、“安管人员”应经主管部门安全生产考核合格。4、特种作业人员应持有效证件上岗。5、制定和实施安全生产教育培训计划。6、制定职业危害防治措施，提供安全防护用具和安全防护服装。7、编制、审核及实施施工组织设计和专项施工方案。8、编制生产安全事故应急救援预案，定期组织演练。9、开展安全生产检查和落实事故隐患整改措施。10、建立重大危险源的登记、公示与监控制度。11、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施应按规定登记使用。12、生产安全事故的统计、报告和调查处理。13、为职工办理工伤保险并缴纳工伤保险费。14、建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。总承包单位依法将建设工程分包给其它单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承当主要责任。四、
