1、临床血液学检验期末复习 MPNMDSMM等共24页文档骨髓增殖性肿瘤（MPN）是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系（粒系、红系、巨核系）细胞持续异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。与MDS所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常。临床一般起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。疾病进展到终末期，可出现骨髓纤维化、无效造血，或转化为急性白血病。本组疾病中典型的4种，除了慢粒还包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维化等。一、原发性血小板增多症（ET）是一种主要累及巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性疾病，以血小板数持续增多，血栓形成和/或出
2、血为特征。【临床表现】本病好发于50岁以上，多缓慢起病，部分病人发病时无症状，偶尔因发现血小板增多或脾大或手术后出血不止而确诊。多数病人有出血或血栓形成。出血以胃肠道、鼻出血较常见，皮肤、粘膜出血少见。血栓栓塞以指（趾）小血管、中枢神经血管和肢体血管栓塞为主。脾大见于多数病例，一般为轻到中度肿大，少数病人有肝肿大。【检验】（1）血象：血小板计数多在（10003000）109/L。MPV增大，血小板比积明显增加。可见巨大型、小型及不规则血小板，常自发聚集成堆。可见巨核细胞碎片。白细胞计数多在（1030）109/L，偶可达（4050）109/L。分类以中性分叶核粒细胞为主，偶见幼粒细胞。（2）骨髓
3、象：有核细胞增生明显活跃，巨核细胞系统增生尤为突出，原始及幼稚巨核细胞的比例增高，部分病例可见到小巨核细胞。巨核细胞形态异常，核质发育不平衡，颗粒稀缺，空泡形成，核分叶过多，血小板生成增多。红细胞和粒细胞系统亦明显增生。（3）血小板功能检查：多数患者主要表现为对二磷酸腺苷、肾上腺素诱发的血小板聚集功能减低，部分患者又有自发性血小板聚集性增高的现象。【诊断】WHO的ET诊断标准：阳性标准：（1）血小板持续性600109/L； （2）骨髓活检主要为巨核细胞增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多。排除性标准：（1）无PV的表现，红细胞容量正常或男性Hb18.5g/dl，女性600109/L的标准降为血
4、小板持续性450109/L； 2、JAK2V617F基因突变检测有利于MPN诊断二、原发性骨髓纤维化（PMF）是一种以骨髓巨核细胞和粒系细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增生性疾病，伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血。其缺陷在多能干细胞。纤维组织并非肿瘤性增生，成纤维细胞的异常增殖是对造血细胞克隆性增生的反应。【临床表现】多见于中老年人，起病缓慢，开始多无症状，有时在偶然发现血象异常或脾肿大后得到提示。巨脾是本病的一大特征，质多坚硬。脾大可引起的压迫症状。贫血、体重常减轻，骨骼疼痛、感染、发热、紫癜也常见。本病晚期出现严重贫血和出血。中数存活时间3-7年，死亡的常见原因有感染，出血，心衰，脑血管
5、意外，肾衰等。约5%-20%的患者转化为急性白血病，包括AML的各种亚型和ALL，常引起迅速死亡。【检验】（1）血象：贫血，外周血可见幼稚粒细胞和/或有核红细胞，可见嗜碱性点彩和多染性红细胞及泪滴样红细胞。约1/3病例血小板增多，晚期减少，形态可有异常，巨型血小板甚为常见，有时可见巨核细胞碎片。（2）骨髓象：常见“干抽”。疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒和巨核细胞，但后期显示再生低下，但有时也可见增生象。（3）骨髓病理检验早期（全血细胞增生期），造血细胞占70%以上，红系、粒系及巨核系均显著增多，脂肪空泡消失，可见网状细胞增生，网状纤维增厚；中期（骨髓萎缩和纤维化期），可见大量嗜银纤维
6、和胶原纤维增生，呈束状排列或网状排列，窦状腔内可见活动性造血灶。晚期（骨髓纤维化和骨质硬化期），无造血细胞，骨髓腔变狭窄，骨小梁增多，扭曲，松质骨表面有新骨形成，骨髓造血功能丧失。（4）细胞遗传学：无特异性染色体异常。初诊时半数患者有克隆性染色体异常，最常见的是13（q13q21）片段缺失和20q片段的缺失。无Ph染色体。成纤维细胞无染色体异常。有染色体异常者预后较差。【诊断】（1）脾明显肿大； （2）外周血象出现幼稚粒细胞和/或有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞和血小板的增多或减少； （3）骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”； （4）脾、肝、淋巴结病理检查示有造
7、血灶； （5）骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。 上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除急性骨髓纤维化及继发性骨髓纤维化，可诊断为原发性骨髓纤维化。真性红细胞增多症（PV）是一种原因未明的、以红细胞异常增生为主的骨髓增殖性肿瘤。特征：红细胞的产生不依赖红细胞造血的正常调节机制，除红系外，粒系和巨核系也过度增生。临床分为三期：增殖期（多血前期）；多血期；消耗期（多血后期）。常见临床表现：皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌处显著。常出现头晕、头疼、头胀、疲乏、眼花、心慌、失眠、怕热、多汗、皮肤瘙痒和体重下降。随病情发展出现肝脾肿大，以脾脏肿大为突出。易引起血栓和出血。【临床表
8、现】皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌等处显著。常出现头晕、头胀、头痛、乏力、眼花、心慌、怕热、出汗、失眠、皮肤瘙痒和体重下降。随病情进展出现肝脾肿大（以脾肿大为突出）。易发血栓和出血【检验】1、血象：血液呈暗红色并粘稠。红细胞数增多，男性6.51012/L，女性6.01012/L；血红蛋白增高，男性180g/L，女性170g/L；红细胞比容上升，男性0.54，女性0.50；红细胞形态大致正常。白细胞计数在（1130）109/L，分类可有核左移现象。血小板常300109，可见巨型或畸形血小板。2、骨髓象：偶有“干抽”现象，骨髓增生明显活跃或极度活跃，红粒巨核三系均增生，但以红系增生更
9、明显。巨核细胞增生，可成堆出现。各系、各阶段有核细胞比值及形态大致正常。3、细胞化学染色：NAP积分100分，骨髓铁染色显示细胞外铁减少或消失4、遗传学及分子生物学检验：约20%患者初诊时可见+8、+9、del（20q）、del（13q）及del（9p）等染色体改变，有时+8、+9同时出现。无Ph染色体或bcr/abl融合基因。95%以上患者可出现JAK2V617F基因改变5、其他检查：全血容量、红细胞容量均增加，血液比重增至1.0701.080，全血粘度增加，为正常的56倍。血沉减慢，维生素B12和尿酸水平增高，血清铁正常或降低，TIBC正常或增高，贴转换率增加【诊断】需要同时符合下述两个主
10、要标准和一个次要标准，或第一个主要标准和2个次要标准1、主要标准：Hb，男性185g/L，女性165g/L，或有红细胞容量增高的其他证据；出现JAK2V617F或类似突变2、次要标准：骨髓活检显示全血细胞明显增生，尤以红系、粒系和巨核系更明显；血清EPO水平下降；体外试验证实有内源性红系集落形成。骨髓增生异常综合征 (MDS)是一组获得性的、造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，其特点为髓系中一系或多系血细胞发育异常和无效造血，具有转化为急性白血病的危险。【分类（型）】FAB分类（型）： 难治性贫血(refractory anemia，RA) ；环形铁粒幼细胞RA(RA with ring
11、sideroblast，RARS) ；原始细胞过多RA(RA with an excess of blast，RAEB) ；转化中的原始细胞过多RA(RAEB in transformation，RAEB-T)； 慢性粒-单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)WHO分类（型）： 难治性贫血（ RA ） ；环形铁粒幼细胞RA （ RARS ） ；难治性血细胞减少伴多系发育异常（ refractory cytopenia with multilineage dysplasia ，RCMD ） ；原始细胞过多RA 1、2 （ RAEB 1、2 ）
12、；骨髓增生异常综合征，无法分类（myelodisplastic syndrome，unclassifiable， MDS-U ） ；5q-综合征【病因】：原发性MDS：无明确病因 。可能的病因包括病毒和苯治疗相关性MDS：有已知的化疗、放疗史，化疗药物通常为烷化剂【发病机制】：MDS的发病机制还不甚清楚，可能是一个多步骤的过程,有以下认识：1、各种致病因素导致造血干细胞克隆性转化。 2、单克隆造血的基因不稳定性影响克隆存活 优势和疾病进展。 3、细胞过度凋亡导致无效造血，后期MDS进 展的机制之一可能同MDS克隆细胞的凋亡 减少有关 4、免疫学异常，健全的免疫学功能在防御 MDS克隆中发挥作用
13、。免疫学缺陷通常在 进展期MDS更常见【临床特点】：1、主要发生于老年人。 2、难治性慢性进行性血细胞(可一系、 二系或三系)减少。 3、易发生感染和出血，尤其进展期患者。 4、可出现肝、脾、淋巴结肿大，尤其进 展期患者。 5、临近或发生白血病转化患者，其临床表现与急性白血病基本相同。【实验室检查】：1、 血象：绝大多数患者有贫血，可同时有血小板及中性粒细胞减少，全血细胞减少见于约50%的初诊患者。血细胞一系、二系或三系发育不良；2、骨髓象：多数病例骨髓增生明显活跃， 少数增生正常或减低，伴血细胞明显发育不良。骨髓 / 外周血红系：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎片， 大（卵圆）红细胞 核形异常，
14、胞浆着色不均，有不规 增多，有核红细胞 则缺染区，嗜酸点采，巨大幼红细 胞，巨大红细胞，异常核分裂相 / 大（卵圆）红细胞增多，有核红细胞粒系：较早期细胞嗜天青颗粒缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少 或缺如，胞浆嗜碱着色不匀（周边 深染而核周缺染），成熟中性粒细胞颗粒缺如，胞浆持续嗜碱，假 Pelger-Huet核异常，核分叶过多， 核叶异常 / 中性粒细胞形态改变同骨髓中所见巨核系：小巨核细胞（13个核），淋巴细胞样小巨核细胞，核分叶明显，多核巨核细胞，颗粒异常，巨大血小板 / 巨大血小板，偶可见小巨核细胞骨髓增生减低型MDS的特点：约占MDS的1015，常有全血细胞减少，骨髓增生低下
15、（骨髓穿刺2个部位以上），原始细胞增多，伴 / 不伴发育不良，或原始细胞不增多伴显著发育不良。常有7号染色体异常，转白率与典型的MDS无差别，中位存活时间较典型MDS长。3.细胞化学染色：骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞(ringed sideroblast)。环形铁粒幼红细胞，定义： 为铁染色涂片上6个铁颗粒环绕胞核1/3周的细胞（WHO的MDS分型将其定义为：铁染色涂片上10个铁颗粒环绕胞核1/3周）4骨髓组织病理检验：多数病例骨髓造血组织过度增生，主要表现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(ALIP)，定义：正常情况下，原始
16、粒细胞、早幼粒细胞位于骨内膜表面，MDS时在远离血管及骨小梁的骨髓中央区存在聚集成小簇或片状的此两种细胞（5-8个细胞），即为ALIP。每张骨髓切片上有3处者称为ALIP阳性，多见于RAEB。5细胞遗传学与分子生物学检验：3570病人有染色体异常，而80%以上的继发性MDS患者有核型异常。骨髓细胞克隆性染色体核型改变以-5 / 5q-、-7 / 7q-，+8，12 q-，20q-，-Y，等较为常见，此外还有11q-，13q-等。孤立性5q-异常是MDS的一个特殊类型。 分子生物学异常有ras点突变 、P53基因突变、细胞周期的网络调控系统异常以及凋亡调控基因异常等。三个危险组：（1）低危组：细
17、胞遗传学正常、孤立性 5q-、孤立性20 q-及-Y ； （2）高危组：复杂细胞遗传学异常， 大于3个重现性异常，或7号染色体 异常； （3）中危组：其他细胞遗传学异常。【诊断】1、诊断学思维要点：（1）贫血、出血、感染，全血细胞减少 （尤其难治性的）是诊断的重要线索。 对单一血细胞减少者，随访非常重要。（2）发育异常的形态学改变和原始细胞多少是MDS诊断和分型的最重要依据。 在考虑诊断时，不但要分析血细胞发育异常的类型，还要注意其数量的变化。（3）原始细胞不增多的MDS较难确诊，不易与再障鉴别，骨髓组织病理学、细胞遗传学及分子生物学检验有助于诊断和鉴别诊断（4）要注意观察患者对常规治疗的反应
18、、排除其 他疾病，尤其是排除具有血细胞发育异常表现 的其他疾病，避免误诊。（5）对暂时不能明确诊断者，应密切随访，了解 临床和血液学变化动态。（6）对明确诊断者要坚持随访，了解治疗反应和疾病的进展状态。2、FAB MDS分型诊断标准*a,b,c 3项中具备1项即可诊断3、WHO分型对FAB分型的修正：（1）将原始细胞20%作为AML诊断标准，取消RAEB-T类型；（2）对于那些有重现性细胞遗传学异常，如t（8；21）（q22；q22），AML1/ETO； t（15；17）（q22；q11-22），（PML/RAR）等异常者，尽管骨髓原始细胞20%，在以前的FAB分类中为MDS，现在应诊断为相应
19、的AML；（3）新增“难治性血细胞减少伴多系发 育异常（RCMD及RCMD-RS）”（4）新增“5q-综合征”亚型；（5）按外周血和骨髓原始细胞的比例将 RAEB再分为两型： RAEB-1和 RAEB-2（6）因CMML同时具有MDS和骨髓增殖性疾 病（MPD）的表 现，将其纳入新病种“骨髓增生异常/骨髓增 殖性疾病（MDS/MPD）”中；（7）将缺乏RA、RARS、RCMD、RAEB分类特征，外周血与骨髓中原始细胞不增多 的MDS归于“骨髓增生异常综合征，无法分类（MDS，U）”亚型WHO MDS分型及诊断标准（2001年）型别外周血骨髓难治性贫血（RA）贫血无或罕见原始细胞单核细胞1109
20、/L仅红系发育异常原始细胞5RS2.0109/L时，应诊断为浆细胞白血病。2、骨髓象：骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%以上。该细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布，因而有时需多部位穿刺才能诊断。骨髓活检可提高检出率。 瘤细胞的大小，形态和成熟程度与正常浆细胞有明显不同。3、血液生化检查：异常球蛋白血症：M蛋白（三种类型： 1.免疫球蛋白分子 / 2.游离的轻链，即本周蛋白 / 3.某种重链的片段）。血钙、血磷测定：增高。血清碱性磷酸酶：正常。血清2微球蛋白：增高 血清乳酸脱氢酶：增高.尿：蛋白尿、本周蛋白血清及尿液蛋白检测：（1）75%左右骨髓瘤患者血清蛋白电泳可检测到M成分；（2
21、）70左右的患者尿中发现M成分，即B-J蛋白；（3）白蛋白正常或减少，正常的-球蛋白比例减少判断M成分的存在：（1）血清蛋白电泳上出现M成分； （2） 免疫电泳出现异常沉淀弧；（3）两种轻链显著不平衡-免疫固定法； （4）单克隆免疫球蛋白、轻链的定量-速率散射比浊法。依据M成分分型：（1）IgG型：约占70%，呈现典型MM临床表现；（2）IgA型：约占23%27%，有火焰状瘤细胞、高血钙、高胆固醇；（3） IgD型：含量低，不易在电泳中出现，多见于青年人，常出现高血钙、肾功能损害及淀粉样变性；（4）IgM型：本型少见。易发生高粘滞血症或雷诺现象；（5）IgE型：罕见，骨损害少见，易并发浆细胞白
22、血病；M蛋白在血清蛋白电泳上的位置取决于单克隆免疫球蛋白的类型6）轻链型：约占20%，瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中检测不到M成分，瘤细胞生长快，病情进展迅速，常有骨损害，较易出现肾功能不全； 7）双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占1%，4、其他检验（1）血钙血磷正常或（ 肾功能不全时），血清碱性磷酸酶一般正常或轻度；（2）血清2-微球蛋白、血清乳酸脱氢酶 ，与疾病的严重程度相关；（3）肾功能多项指标可异常；（4）血沉常明显加快；（5）血清IL-6及SIL-6R水平5、免疫表型：骨髓瘤细胞CD45呈较弱阳性或阴性，多数病例CD19和CD20阴性，但CD38、CD7
23、9a和CD138阳性，可检测到单克隆或轻链，CD56多为阳性表达，但随病情进展，如终末期患者以及浆细胞白血病患者，CD56可为阴性。6、细胞遗传学与分子生物学20%-60%的新病例和60%-70%的进展期病例存在染色体的结构和数量的异常。常见的有8、13、14号染色体、X染色体及13 q14、17p13等部分缺失，3、5、7、9、11、15和19号染色体获得。常见的结构异常涉及1、11、和14号染色体。常见的易位是t（11；14）（q13；q32），与cyclinD1过表达有关。采用PCR技术检测免疫球蛋白重链基因重排可作为单克隆浆细胞恶性增殖的标志，用于与反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。7、
24、X线检查（1）早期为骨质疏松； （2）典型病变为圆形、边缘清楚如凿 孔样的多个大小不等溶骨性损害； （3）病理性骨折。个别有骨质硬化。 早期可无骨骼X线表现，核素骨显像可较X 线检查提前36个月发现骨病变。【诊断】诊断至少需要一个主要和一个次要标准或三个必须包括（1）和（2）的次要标准。这些标准必须出现在有症状，疾病正在进展的病人。主要标准： （1）骨髓浆细胞增多（30%）、（2）活检示浆细胞瘤、（3） M蛋白： 血清IgG3.5g/dl，IgA2g/dl；尿本-周蛋白1g/24h次要标准：（1）骨髓浆细胞增生（10%-30%） （2）M蛋白：出现但少于以上B标准 （3）溶骨病损 （4）正常免
25、疫球蛋白降低（正常的30%）： IgG600mg/dl、IgA100mg/dl、IgM50mg/dl浆细胞白血病与MM鉴别的主要依据是外周血浆细胞数:当外周血浆细胞占白细胞总数的20以上或浆细胞绝对值2109/L时，则为PCL，可为原发或是MM病程终末的一个并发症，更多见于轻链型、IgE型和IgD型。PCL具有MM的大多数表现，溶骨病损和骨痛较少见，淋巴结病及器官增大更常见，肾衰常见。PCL预后较差，生存期短。浆细胞瘤浆细胞瘤是克隆性的浆细胞增生，细胞形态及免疫表型与多发性骨髓瘤相同，不同的是浆细胞瘤表现为骨骼内或骨外孤立性生长【检验】血象、骨髓象正常。肿瘤组织活检示浆细胞瘤。绝大多数患者血、
26、尿中无M成分，少数患者出现少量M成分，局部治疗后通常都会消失，但骨外浆细胞瘤发生广泛播散时，血和尿中可出现高水平的M成分。当进展为MM时，实验室检验与MM相同。【诊断】依靠X线、MRI等影象学、肿瘤组织活检、以及血、尿蛋白电泳等可明确诊断。意义未定的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）是一种原发性的单克隆免疫球蛋白血症，其特点是没有恶性浆细胞病或其他相关异常，单克隆免疫球蛋白水平升高有限，一般无临床症状。约25%的患者在随访20年后发展为多发性骨髓瘤及相关疾病。目前认为MGUS是多发性骨髓瘤的前驱病变。【临床表现】多见于中老年，一般无临床症状， M蛋白常在体检或其他无关疾病进行检查时被发现，有些患者因血沉增快而作进一步检查而发现 。【检验】M蛋白多为IgG，其次是IgM、IgA及轻链型。骨髓浆细胞可增多，但少于骨髓有核细胞的10%，形态与正常浆细胞相似，无核仁。【诊断】（1）出现M蛋白，但比骨髓瘤的少 （2）骨髓中浆细胞增生10% （3）无溶骨病损 （4） 无骨髓瘤相关性症状本症应与多发性骨髓瘤及其亚型，以及Waldenstrm巨球蛋白血症、淀粉样变性等其他恶性浆细胞病鉴别，还要与出现于非浆细胞疾患或非淋巴细胞增殖
