1、血管外科诊疗常规65040 血管外科疾病诊断治疗常规一、颅外血管病变脑的血液供应来自双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉。颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血(Transielf lschecnic Attack TIAs)及脑卒中。外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。诊断：1中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。2短暂性一过脑缺血发作（TIA），持续几分钟到30，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。（1）运动障碍：对侧面瘫
2、或单肢瘫（上肢或下肢）,肢体肌无力,运动失灵。（2）感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。（3）视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。(Amamrosis Fugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。3症状可反复发作，但无神经系体征。体格检查：（1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。（2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。（3）眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。辅助检查：（1）彩色超
3、声Doppler 检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。（2）经颅超声检查（TCD）。（3）OPG眼球体积描记法有条件作。（4）头颅CT或MRI（5）SPECT可了解脑供血状况是一种功能检查。（6）术前查DSA主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。治疗：药物治疗适应证：1颈动脉狭窄70%以上。2颈动脉狭窄50，斑块系软斑块或有溃疡。3颈动脉一侧50%，一侧完全阻塞。4有脑供血不足史合并以下一种。 双侧颈动脉病变，一侧70%或全阻塞，一侧50%。无症状：1有同侧脑梗，颈动脉狭窄50%.2颈动脉70%。（1）患者
4、有可能需行全麻架桥术，致低血压者。（2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。（如大声喊叫、用力等）。3药物治疗无效（狭窄在加重）术前准备：1完成病史及各项检查、诊断明确。2全麻术前准备。3Metas试验，据具体情况决定（1）狭窄80%可避免作（2）颈动脉斑块为软班块或溃疡者（3）双侧颈动脉狭窄，手术对侧颈动脉狭窄超过80%，或全阻塞者，禁止作手术侧Metas试验4备血200400cc颈动脉内膜剥脱并发症血栓形成血肿脑梗塞或脑出血术后处理：1观察周身生命体征2检查12对颅神经及病理症3注意伤口有无出血、血肿4抗血小板药物、抗凝药5必要时复查CT或SPECT颈动脉狭窄扩张及支架植入术（详见微
5、创一章）颈动脉内膜剥脱术1麻醉：局麻、全麻。2颈部切口，在甲状软骨水平，斜或横。3显露颈动脉，避免损伤，耳大神经、付神经、迷走神经、吞咽神经、舌下神经、膈神经、交感神经。4避免刺激颈动脉窦5术中用静脉肝素70100/kg，在动脉阻断前15。6阻断颈总动脉，颈内外动脉，尽可能彻底内膜剥脱，固定内膜与外膜，以免形成活瓣。7放松颈动脉阻断钳次序应注意颈总、颈外、颈内动脉。8术中转流适应症；（1）颈内动脉返压40mmHg。（2）术前未行Metas试验。（3）颈动脉狭窄90%甚至全阻塞者。9动脉切开缝合时，如动脉直径4cm者应手术 手术前准备：1同AAA术前准备2全麻前准备：胃管、尿管、备血、禁烟 3开
6、胸、开腹准备（手术器械）4人工血管准备，比一般AAA手术的血管要长5Cell Saver手术方法：1改良Crawford法，间断并缩短主动脉阻断时间。2成功重建肋间动脉，腹腔动脉、肠系膜上动脉，双肾动脉及胸主动脉及双骼动脉。3仔细止血，注意内脏原位复位。4注意术中监测，术中低血压时间不能太长术后并发症：1出血2血容量失衡3电介质失衡，低K4凝血障碍5截瘫，常由脊髓缺血所致6肾衰7COPO3、主动脉夹层血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁，称主动脉夹层。病因：1高血压2妊娠3外伤4遗传病：Marfan ,Ehlers-Danlos征5其他原因：巨细胞炎，LE，心内膜炎。分类：时间分：二周之内为
7、急性 二周之上为慢性 二周至二个月为亚急性解剖分：DeBakey型：分层,从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉 型：分层局限在升主动脉 型：累及降主动脉，未累及腹主动脉为a,累及腹主动脉为b型、型又称Stanberd A型又称Stanberd B诊断：急性主动脉分层临床表现：1突发前胸后背剧痛，向腹部或大腿放射。2难以忍受濒死感。3高血压史。4急性下肢缺血无脉，肾、肠或脊髓缺血。5低烧。6破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管，致胸疼、呕血，胸穿有血。7主动脉瓣关闭不全。检查：1胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。2TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在
8、。3CT、MRI急症进行。4Angiography评估内脏供血。慢性主动脉夹层临床表现：由于分支累及慢性夹层易产生压迫症状大的，慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPE 主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现。胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤，或TYPE主动脉夹层提供择期手术时机。诊断要点：1明确夹层类型2夹层撕裂的最近入口及几个出口。 3是否合并脏器缺血 4分清真脏、假腔 5有无合并心包填塞，血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及 鉴别诊断：1肺栓塞2心梗3急腹症（腹内脏器缺血）急性胰腺炎、肠梗阻4动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）治疗：主动脉夹层自然转归预后差，50%在48小时内死亡，因而强调积极治疗。一、内科治疗1降血压一般在100120mmHg，可控制病变发展速度。2绝对卧床。3镇静、止痛。二、
