1、,慢性阻塞性肺疾病(COPD),1,COPD的患病率中国流行病学研究,*Male VS Female:P0.01;,#Urban VS Rural:P0.01,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,1086420,1412,Male,FemaleTotal,rp,ve,a,el,cn,e,Cfo,O,P,(D,)%,Urban,Rural,Total,*,#,Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-7620,19.30%(1.4M),肿瘤,19.10%(1.4M),脑血管疾病,
2、17.60%(1.28M),COPD,15.0%(1.0M),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,0%,2%4%,16%18%20%,6%8%10%12%14%死因%（2005 年）,COPD的死亡率(续)COPD是中国主要致死性疾病(2005 年数据),MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.,Kong Lingzhi.2005 Report in NCDC Annual Conference.,3,一、COPD 定义,4,COPD的定义,COPD是一种可以预防、
3、可以治疗 的疾病，以气流受限为特征，气流 受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有 害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD主要累及肺脏，但也可引起 全身（或称肺外）的不良效应并与 患者的疾病严重程度相关。,正常,COPD,2008 年GOLD修订版,*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语，并排除支气管哮喘（气流完全可逆）5,慢性支气管炎和肺气肿,6,慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年3个月、连续2年，并除外引起慢性咳嗽 咳痰的其它原因。且不一定伴有气流受限。肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔 持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维 化。COPD患者可能存在上述
4、两种疾病之一。,二、COPD 的病因,11,（一）个体因素1遗传因素:1-抗胰蛋白酶的重度缺 乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。2气道高反应性:支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。3肺的生长发育:肺脏的发育情况与 个体的出生体重及儿童时期生活环境 有关。,12,二、环境因素1.大气污染:化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对 支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘 膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。2.吸烟:吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生 障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的 吞噬、灭菌作用。使支
5、气管痉挛，增加气道阻 力。,13,3.感染呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感 病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造 成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。4.过敏因素:细菌致敏可引起慢性支气管 炎速发型和迟发型变态反应。喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者 较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率 高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增 高倾向.,14,三、病理、发病机制和病理生理,16,1病理：COPD 的病理改变包括 4 个部分：中心气道（内径 2 mm的软骨气道）外周气道（内径 2 mm的无软骨气道）肺实质肺血管,17,中心气道：支气
6、管腺体肥大和杯状细胞化生，气 道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功 能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎 症细胞浸润。外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细 支气管远端的气腔异常扩张，形成肺 气肿。,18,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta.1998,19,肺实质：肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周 气道的塌陷。肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功 能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增 生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床 破坏，最后导致肺动脉高压和肺心 病。,22,2发病机制*吸烟和吸入有害气体及颗粒引起 肺部炎症反应，导
7、致COPD 典型的病 理过程。*蛋白酶抗蛋白酶失衡*氧化应激,23,（1）气道炎症,24,COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞,参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6放大炎症反应生长因子：转化生长因子-诱导小气道纤维化,全身炎症,25,全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化,骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭肺源性心脏病,Systemic inflammation,Muscle,26,CRP,Cardiovascular,Liver,+ve
8、,?,Inflammation,ROS TNF,IL-6,肌We肉akn萎ess缩/W/废asti用ng,Met代ab谢olic综Sy合ndr征ome,（TIyIpe型2 糖dia尿be病tes）,心血Ev管en疾ts 病,骨Os质teo疏por松osis,局肺部部Lo炎c炎al症症,炎症在COPD中的全身效 应肺部炎症引起全身效应,（2）氧化应激,香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的 标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加 氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌,导致糖皮质激
9、素的抗炎活性下降,27,NF-B,IL-8,TNFa-,COPD 氧化应激反应,抗氧化剂Vitamins C and EN-acetyl cysteine Glutathione analogues Nitrones(spin trap),O2-,H202OH.,ONOO-中性粒细蓦集,抗蛋白酶SLPI1-AT,蛋白酶,（3）蛋白酶/抗蛋白酶失衡,29,COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白 酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白 酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气 肿的重要原因，并且是不可逆的,参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶,30,蛋白酶增加 丝氨酸蛋白酶中
10、性粒细胞弹性蛋白酶Cathepsin G 蛋白酶3 半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,S 基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12,抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂Elafin Cystatins MMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）,炎症,32,小气道疾病气道炎症 气道重塑,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,气流受限,3.病理生理：COPD 生理学异常表现粘液过度分泌和纤毛功能障碍，气流受限和过度充气，气体交换障碍，肺动脉高压，系统性效应。,33,COPD的病理生理,COPD,气流受限和气体限闭,气体交换异常,粘
11、液高分泌和纤毛功能障碍,肺动脉高压系系统统性性效效应应,COPD规范化诊断和治34 疗,(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍：COPD 首发生理学异常粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌 增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化 生。,35,吸烟,36,感觉神经,上皮细胞,粘液腺增生,SP,ACh,NE,细胞因子ROS,炎症,粘液,杯状细胞增生,胆碱能神经,中性白细胞,COPD患者粘液分泌过多,(2)气流受限和过度充气：-呼气气流受限（不可逆气流受限）是 COPD 的典型生理特点-气流受限部位：直径小于2 mm 的传导 气道原因：气道重塑（纤维化和狭窄）。*气流受限可用肺功能仪来测量，诊断 COPD
12、的关键。,37,正常人的肺泡排空,38,COPD 患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组 织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,39,正常人呼吸,40,正常人的吸气和呼气循环,COPD患者呼吸,41,COPD 患者呼吸时气流 受限，导致气体陷闭,正常人的吸气和呼气循环,可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物,42,中央和外周气道平滑肌 的收缩,运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,病理生理,不可逆因素气道纤维化性窄,肺泡破坏使弹性回缩力减弱,肺泡支撑破坏使小气道关闭,(3)气体交换障碍：发生在COPD 进展期病例特点：低氧血 症伴有或不伴
13、有高碳酸血症。COPD 气体交换异常的原因：通气血流比 例失调。弥散常数（一氧化碳弥散量/肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相 关性。,43,(4)肺动脉高压：发生于COPD 晚期，出现严重的气体交换障 碍后。肺动脉高压的因素：*血管收缩（主要由于低氧），*内皮细胞功能障碍，*肺动脉重塑，*肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障 碍（肺心病）。,44,慢 性 缺 氧肺 血 管 收 缩,肌肉去极化 内膜增生 纤维化、闭塞,肺 动 脉 高 压,肺 心 病,水肿死亡,COPD 合并肺动脉高压,Source:Peter J.Barnes,4M5 D,（5）COPD的全身
14、效应(systemic effects),46,低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神 经，骨骼等,四、COPD,48,的临床表现,一、症状,49,COPD 起病隐匿。长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和 咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓 性。冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳 痰长年存在。COPD 患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困 难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。,二、体症*COPD 早期无异常体症。*如有严重的肺气肿:望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。听诊：呼
15、吸音和语音均减低，呼气延 长，有时双肺可闻及干湿啰音。,50,三、胸部X线*因肺脏过度充气，残气量增加。*胸相示肺透过度增加。*重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变 平，肋间隙增宽。*胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。*双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤 细、稀疏。*心影呈垂直狭长。,51,五、COPD 的两种典型类型,53,1.支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB 型)*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气,54,肿病变较轻。*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。*体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音。*胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。*肺功能：
16、通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。*PaO降低,PaCO增加，红细胞压积增高，易发生 呼吸衰竭和/或右心衰竭。,55,2.肺气肿型（或粉喘型，PP型）：*肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼 吸困难明显，通常无紫绀。*患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂 扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。*胸片：双肺透明度增加。,56,*肺功能：通气功能虽有损害，但不如,BB型严,重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正 常甚至过度通气，*PaO降低不明显，PaCO正常或降低。,57,六、COPD 的诊断 和鉴别诊断,58,暴露于危险因子烟草 职业,59,室内/室外污染,
17、肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰,呼吸困难,COPD 的诊断,*当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，及/或疾病危险因素接触史时，应考虑 COPD。,60,*肺功能检查可明确诊断。在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC 70%表明存在气流受限,并且不能完全 逆转。,主要X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径 增长，肋骨走向变平，肺 野透亮度增高，横膈位置 低平，心脏悬垂狭长，肺 门血管纹理呈残根状，肺 野外周血管纹理纤细稀少 等。,64,肺气肿和肺大泡 形成,65,COPD 晚期并发肺动 脉高压和肺原性心 脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大 右下肺动脉增宽等。,66
18、,旁间隔气肿67,全小叶肺气肿68,4肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：FEVlFEVl/FVC,疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC 70%FEV180%预计值,70,II：中度COPD,III：重度COPD,IV：非常严重 COPD,FEV1/FVC 70%50%FEV 1 80%预计值FEV1/FVC 70%30%FEV 1 50%预计值FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或FEV1%50%预计值合并慢性呼吸衰竭,COPD严重度的肺功能分级,鉴别诊断-1：COPD 和支气管哮
19、喘,72,COPD中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆,支气管哮喘发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分 可逆,（二）鉴别诊断,哮喘致敏颗粒,73,COPD毒性颗粒,哮喘性气道炎症 CD4+T淋巴细胞 嗜酸性粒细胞,COPD气道炎症 CD8+T淋巴细胞 巨噬细胞嗜中性粒细胞,气流受限,完全可逆,不完全可逆,鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,诊断 慢性阻塞性肺疾病,鉴别诊断要点 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆 性气流受限,支气管哮喘,充血性心力衰竭,早年发病(通常在儿童
20、期)；每日症状变化快；夜间和清晨 症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族 史；气流受限大部分可逆 听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限),支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片 或C T示支气管扩张、管壁增厚,结核病,所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴 影；微生物检查可确诊；流行地区高发,闭塞性细支气管炎,发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾 接触史、C T在呼气相显示低密度影,弥漫性泛细支气管炎,大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和 高分辨率CT 显示弥漫性
21、小叶中央结节影和过度充气征74,七、COPD的预防和治疗,75,COPD治疗的目标,76,预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应,（一）COPD 稳定期的治疗,77,1.药物治疗 COPD 有症状者均应接受药物治疗。药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健 康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速度。COPD 常用药物包括吸入和口服治疗：吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有 相同或更大的效果，且副作用更小。,78,2.支气管扩张剂：常用有三类受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩
22、张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过 程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。,Tiotropium,79,支气管扩张剂,80,异丙托噻托溴铵 溴铵TiotropiumBromide,2 受体 激动剂,短 长长效 效效吸口入服,吸入型抗胆碱能药 物与吸入型2受 体激动剂合用,茶碱类吸入型抗胆 药物碱能药物,吸入糖皮质激 素与吸入长效 2 受体激动 剂,舒 利 迭,信 必 可 都 保,3.长期氧疗(LTOT)LTOT：改善生存率、活动能力、睡眠和认知能 力。纠正低氧血症后：应注意有无二氧化碳储留。动脉血气分析是首选的测量方法，脉搏血氧饱和度(SpO2)可用于观察治疗反应。氧疗的指征：PaO 290
23、%。,81,4营养治疗 稳定期COPD 患者有体重减轻和无脂体重(fat-free mass,FFM)下降，与气流受限的 程度无关。体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有 关。体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入 量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩则是蛋 白质合成和分解失衡的结果。营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以 防止能量失衡。,82,I:轻度FEV180%,考虑手术治疗,II:中度FEV180-50%,III:重度IV:非常严重FEV150-30%FEV130%,慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南(2006),5.根据疾病严重度处理COPD,避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短
24、效支气管扩张剂常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗若有反复急性发作，加吸入 糖皮质激素如有慢性呼吸衰 竭加长期氧疗，83,（二）COPD 急性加重（AECOPD)的治疗,88,AECOPD 的定义：COPD 患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰在基 础水平上出现急性改变，超出每天日常的 变异，需要改变治疗。*急性加重原因：感染性的或非感染性的。*严重程度分级：目前尚无一致意见，AECOPD 治疗参考标准：I级：在家治疗；II级：需住院治疗；III级：急性呼吸衰竭。,89,门诊治疗（I级：在家治疗）,90,患者教育检查吸入技术考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺
25、考虑加用长效支气管扩张剂,皮质激素,泼尼松30-40 mg 口服7-10天,抗生素,考虑使用吸入皮质激素按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗 根据当地细菌耐药的情况选用抗生素阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素强力霉素大环内酯类抗生素,如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素：阿莫西林/克拉维酸呼吸喹诺酮,住院患者的治疗（II级：需住院治疗）,91,支气管扩张剂 短效 2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺 氧疗（如氧饱和度 90%）皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松3040 mg/日，7-10天 如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，7-10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素 抗生素（根
26、据当地细菌耐药情况选用抗生素）按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治疗 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗,住ICU患者的治疗（III级：急性呼吸衰竭）,氧疗通气支持支气管扩张剂 短效 2激动剂定量吸入异丙托溴胺 每2-4小时2 喷 如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入 考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素 口服泼尼松3040 mg/日，7-10天 如不耐受口服，应用相等剂量的皮质激素进行静脉 滴注，7-10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素 抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）如有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗92,完,2009年11 月18 日,93,
