1、病例讨论,肾内科 Nov.2010,1,患者：男性，16岁，广东信宜人。主诉：反复双下肢、颜面浮肿，解泡沫尿5月。,基本信息,2,病史,3,现病史：患者2010.5.7无明显诱因出现颜面、双下肢浮肿，伴有泡沫尿、腹胀，遂到当地诊所就诊，予中药治疗（旱莲草、女负子、泽泻等），症状改善，停药后反复，1周后到信宜人民医院就诊，查尿蛋白4+，ALB18.9g/L,肌酐170umol/L,考虑肾病综合征，予泼尼松60mg qd 治疗1周疗效欠佳，遂于2010.5.21到广东医学院附属医院就诊，行肾穿病理检查为IGA肾病（轻度系膜增生型），继续予泼尼松 60mg qd，调脂、利尿等治疗，治疗效果不明显，2
2、010.7.24就诊于高州市人民医院，复查尿蛋白未见减少，,病史,4,2010.8.22患者着凉后出现发热，体温最高可达39.6，并出现尿频尿急，无尿痛，再次到广东医学院附属医院就诊，具体治疗不详，发热症状缓解。后因双下肢浮肿进行性加重，双上肢、阴囊渐出现肿胀，在2010.09.24广东医学院附属医院再次复诊后又开始服用泼尼松50mg qd至今、并行利尿、超滤3次治疗后，浮肿稍减轻。现为进一步治疗到我院就诊，拟“肾病综合征”收入我科。患者时有头晕、腰痛、乏力、脱发，无头痛、晕厥，无口腔疡溃、皮疹，无尿痛、肉眼血尿，无骨痛，发病以来，精神、睡眠欠佳，纳差，二便减少，体重增加约11kg。,既往史：
3、既往否认肾炎病史，2010.9行颈静脉置管行超滤治疗。个人史：出生地广东，余无异常。家族史：无肾病家族史。,基本信息,5,体查,6,T36C P82次/min R18次/min BP136/96mmHg，满月脸，颜面及胸部可见痤疮，未见蝶形红斑，背部及下肢皮肤可见较多紫纹，眼睑结膜水肿，口腔未见溃疡，双中下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心脏未见明显异常，肝颈静脉回流征（-），肾区叩痛阳性，移动性浊音（+），上肢水肿（+），阴囊包皮水肿（+），双下肢水肿（+），皮肤紧张发亮。,2010-10-01我院门诊示 血常规：WBC 19*109/L，HGB110g/L，PLT 561*109/L NE
4、UT 84.9%2010-10-01我院门诊示 尿常规：管型9.46/ul，WBC51.2/ul，RBC229/ul，ALB(+)。,辅助检查,7,请总结该病例的病例特点,实验室检查,9,技诊检查,10,心电图,胸部正、侧位片,心脏彩超,腹部B超(肝胆+双肾输尿管),11,实验室检查,12,实验室检查,10月04日 生化急诊八项,13,氯 103.1mmol/L；。尿素氮 10.1mmol/L；葡萄糖 4.68mmol/L；。二氧化碳结合力 28.1mmol/L；肌酐.132.5umol/L；。钙 1.91mmol/L；钠 139.6mmol/L；。钾 3.72mmol/L；。,10月04日,
5、14,丙氨酸氨基转移酶 9U/L；门冬氨酸氨基转移酶 15U/L；总胆红素 5.5umol/L；总蛋白 30.8g/L；胆碱酯酶 12516U/L；结合胆红素 2.51umol/L,10月04日,15,乙肝两对半：HBsAg(-)；抗HBs(-)；HBeAg(-);抗-HBe(-)；抗-HBc(-)。,10月5日补体测定,16,C3含量测定 656mg/L；C4含量测定 173mg/L；10月05日 D-二聚体(比浊法)326ug/L；10月05日 抗核抗体/抗双链DNA:阴性 抗ds-DNA定量 10IU/ml；10月05日 CA-125(电发光法)1355U/ml；CA19-9(电发光法)
6、25.14U/ml；,10月5日,17,2010年10月04日 凝血指标，血浆鱼精蛋白副凝试验:鱼精蛋白副凝试验 阴性；活化部分凝血活酶时间 40.4sec；血浆纤维蛋白原含量 7.56g/L；血浆凝血酶原时间测定 13.2sec；凝血酶原活动度 97%；凝血酶原比值；国际标准化比值 1.02；2010年10月08日 血需氧菌+血真菌培养:上瓶时间(不打印)；真菌培养/鉴定 无真菌生长；血培养及鉴定 无需氧菌生长；,10月5日,18,中段尿培养：,左下肺感染，左膈升高，左下肺积液。,19,心彩超：轻度三尖瓣返流卵圆孔未闭少量心包积液腹部B超：肝大。腹盆腔积液。胆、脾、胰未见明显异常。,20,检
7、查,你的诊断有哪些？,主诉:浮肿浮肿特点：发展迅速 全身性 对称性 凹陷型 全身性水肿病因？,1.肾脏病？非肾脏病？,22,1.肾脏病？非肾脏病？,23,心源性水肿肝源性水肿 肾源性水肿营养不良性水肿其他（粘液性水肿、经前期紧张综合征等）,1.肾脏病？非肾脏病？,24,1.肾脏病？非肾脏病？,25,肝源性水肿：肝功能异常营养不良性水肿：慢性消耗性疾病，水肿前有消瘦、体重下降,肾小球疾病：大量蛋白尿，3g/24h肾小球疾病的可能性大；肾小球性血尿 肾小管、间质疾病：尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性+，多为小分子蛋白（2微球蛋白、溶菌酶、轻链蛋白）,2.肾小球疾病？肾小管、间质疾病？,26,急
8、性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎无症状性蛋白尿和（或）血尿肾病综合征,3.肾小球病的临床分型？,27,肾病综合征,肾病综合征,是指一组由多种病因、病理和临床疾病所引起的临床症候群，包括：（1）大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d（2）低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L（3）水肿（4）高脂血症 其中（1）、（2）两项为诊断所必需，即：（1）（2）（3）（1）（2）（4）NS诊断成立（1）（2）（3）（4）,30,检查,4.原发性？继发性？,31,NS常见病因及好发年龄分布 儿童 青少年 中老年原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬
9、化继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 先天性肾病综合征 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 乙肝相关性肾炎 乙肝相关性肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病,5.病理类型？,32,33,5.病理类型？,PASM-1,PASM-2,PASM-1、2两片：银染提示系膜增生交轻。,34,5.病理类型？,Masson-1,Masson-2,Masson-1、2两片提示：Masson三色染色提示系膜区嗜复红物质沉积。,结论,轻度系膜增生性肾小球肾炎（结合病史诊断为Ig-A型）,并发症,36,感染血栓、栓塞并发症（高凝状态和静脉血栓形成）急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,1.感染,37,呼吸
10、道1.本院2010.10.1血常规：WBC 9.13X109/L,NEUT%84.9%。2.胸片提示：左下肺感染、左膈抬高、左侧胸腔积液；泌尿系？尿常规：管型9.46/ul，白细胞51.20/ul,红细胞229/ul，白蛋白4+，血液3+,2.血栓、栓塞并发症（高凝状态和静脉血栓形成）,38,本院2010.10.1 PLT 561x109/L；10.4 凝血指标，血浆鱼精蛋白副凝试验:鱼精蛋白副凝试验 阴性；活化部分凝血活酶时间 40.4sec；血浆纤维蛋白原含量 7.56g/L；血浆凝血酶原时间测定 13.2sec；凝血酶原活动度 97%；凝血酶原比值；国际标准化比值 1.02；10.5 D
11、-二聚体(比浊法)326ug/L；,3.急性肾衰竭？,39,10月04日 生化急诊八项:氯 103.1mmol/L；。尿素氮 10.1mmol/L；葡萄糖 4.68mmol/L；。二氧化碳结合力 28.1mmol/L；肌酐.132.5umol/L；。钙 1.91mmol/L；钠 139.6mmol/L；。钾 3.72mmol/L；。,肾前性氮质血症,有效循环血量肾血流量GFR 扩容、利尿后可恢复,4.蛋白质及脂肪代谢紊乱,41,思路,是否肾脏病是否肾小球疾病是否NS是否原发性NS 除外继发性NS5.是哪种肾小球病引起的NS 宜进行肾活检作出病理诊断6.有否并发症,诊断,肾病综合征（系膜增生性肾
12、小球肾炎 IgA肾病）呼吸道感染 急性肾衰竭？,鉴别诊断,引起全身性水肿的疾病可继发肾小球损害的全身性疾病,肾病综合征治疗原则,严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。优质蛋白饮食，热量要保证充分，（3035kcal/kg）。低盐饮食(3g/d),低脂饮食。,一般治疗,46,糖皮质激素：泼尼松1mg/kgd。激素用药：起始足量：泼尼松1mg/kgd用药812周；缓慢减药；足量治疗后每23周减原用量10%长期维持以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右。细胞毒药物：常用环磷酰胺200mg qod,主要治疗抑制免疫与炎症反应,47,利尿消肿：噻嗪类利尿剂；潴钾利尿剂；袢利尿剂；渗透性利尿剂；提高血浆胶
13、体渗透压，如输注血浆或白蛋白减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂,对症治疗,48,感染：一旦感染及时治疗。血栓及栓塞并发症：ALB20g/L时一般认为存在高凝状态。肝素钠皮下注射，阿司匹林等。抗凝一般持续半年。急性肾衰竭：袢利尿剂血液透析碱化尿液原发病治疗蛋白质及脂肪代谢混乱：ACEI，ARB，洛伐他汀等。,并发症防治,49,一般治疗：卧床休息；低脂低盐普食主要治疗：甲强龙针40mg iv qd；预防并发症及对症治疗：速尿 40mg po qid;氯沙坦钾50mg po qd;头孢地嗪钠1000mg iv bid；兰索拉唑片（兰悉多）15mg po qd;钙尔奇D片60
14、0mg po bid；低分子肝素0.4ml 皮下注射；透析脱水。,患者入院治疗,50,一般治疗：卧床休息；低脂低盐普食主要治疗：甲强龙针40mg iv qd；环磷酰胺200mg iv qod,确诊合并急性肾功能不全后治疗：,51,速尿 40mg po qid;辛伐他汀20mg po bid；苯磺酸氨氯地平5mg po qd;奥美拉唑20mg po bid;低分子肝素0.4ml 皮下注射;钙尔奇D片600mg po bid；阿法骨化醇较晚0.25ug po qd;左卡尼丁2000mg iv qd;V佳林2amp iv qd；还原型谷胱甘肽针1200mg iv qd；透析脱水；输注血浆、丙种球蛋白
15、。,预防并发症及对症治疗：,52,一般治疗：卧床休息；低脂低盐普食主要治疗：甲泼尼龙40mg po qd；速尿40mg po tid;抗凝：华法林2mg po qn。,病情稳定后巩固治疗：,53,血透激素中草药,其他：,54,血液透析,血液透析单纯超滤和序惯透析血液滤过高通量透析和高效透析连续性肾脏替代疗法腹膜透析血液灌流血浆置换,血液净化疗法,56,激素,使用原则及一般方案：起始足量：泼尼松1mg/(kgd)，812w缓慢减药：-10%/23w，20mg/d减缓减药速度长期维持：以最小有效剂量(10mg/d)维持6m激素用法：顿服或隔日顿服。激素选择：水肿严重/效果不佳甲泼尼龙(po/iv)
16、。地塞米松,激素治疗,58,中草药,患者使用的中药方剂之一,60,研究证明,马兜铃酸对家兔、山羊、大鼠等动物和人体均有毒害作用,特别是对啮齿类动物有强致癌作用;药代动力研究发现马兜铃在人体内有蓄积作用;对肾脏损害存在量-毒依赖关系,主要特征是肾小管坏死。含有马兜铃成分的中药包括我国马兜铃属药用植物马兜铃、天仙藤、关木通、青木香、广防己(木防己),以及朱砂莲、汉防己、寻骨风;德国的铁线莲状马兜铃;美洲的蛇根马兜铃;印度马兜铃等。,马兜铃酸-肾毒性中药成分,61,常见肾毒性中草药,62,泽泻：有毒成分为苷类生物碱。常用量1015g，中毒量30g以上。过量可直接损害肾小管，不宜鲜用、生用。,泽泻,63,To be continued,感谢聆听，有问题您直说,
