1、胫腓骨骨折外科主治医师考试考点解析胫腓骨骨折外科主治医师考试考点一、解剖概要胫骨中上段的横切面是三棱胆道疾病外科主治医师考试总结急性胆囊炎 （一）概论1、约90%95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。2、仅约5%10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环传播引起。3、急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。1.急性胆囊炎最严重的并发症是（答案：C）A.细菌性肝脓肿B.胆囊积脓C.胆囊坏疽穿孔D.并发急性胰腺炎
2、E.胆囊十二指肠内瘘【答疑编号：10230105针对该题提问】2.引起急性胆囊炎的常见病因是（答案：C）A.胆道蛔虫进入胆囊B.胆囊息肉继发感染C.胆囊结石堵塞胆囊管D.胰腺炎致胰液返流E.胆总管下端梗阻【答疑编号：10230106针对该题提问】（二）临床表现1、急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。 2、体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；
3、如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。 （三）急诊手术适应证1、经非手术治疗无效，有全身中毒症状、临床怀疑有胆囊积脓者；2、年老体弱的高危病人，合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的；3、合并糖尿病的急性胆囊炎，出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。五、肝外胆管结石临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，
4、引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达3940。3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。六、急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）（一）病因1、最常见原因是胆管结石（76%88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%26.6%）和胆管狭窄（8.7%11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术
5、后亦可引起。2、导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。（二）临床表现1、病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。2、起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。3、体格检查时病人体温常持续升高达3940或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。呈急性重病
6、容，神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫，发绀。剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。4、实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞升高。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。以夏柯（Charcot）三联征为典型表现的疾病是（答案：C）A.急性憩室炎B.急性出血性胰腺炎C.急性胆管炎D.急性胆囊炎E.先天性胆管扩张症【答疑编号：10230107针对该题提问】（三）诊断主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。但应注意，即使不完全具备五联征，
7、临床上也不能轻易除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，随时作出判断。（四）治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。（1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。联合使用足量有效的广谱抗生素。纠正水、电解质紊乱。恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等 （2）手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
8、（3）非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜胆管引流术（ENAD），如PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。例1：治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是（答案：C）A.胆囊造口术B.胆囊切除术C.胆总管切开、T管引流术D.胆管空肠吻合术E.胆囊空肠吻合术【答疑编号：10230108针对该题提问】例2：急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是（答案：D）A.大量使用有效抗生素B.应用升压药物C.扩容治疗D.解除胆道梗阻，通畅引流E.纠正水、电解质平衡紊乱【答疑编号：10230109针对该题提问】例3：下列需要急行胆道减压的疾病是（答案：D）A.急性胆囊炎
9、B.胆囊结石C.肝内胆管结石D.急性梗阻性化脓性胆管炎E.胆囊结石嵌顿 【答疑编号：10230110针对该题提问】七、胆道蛔虫临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。疼痛可反复发作，持续时间不一。合并胆道感染时，出现胆管炎症状，严重者表现为重症型胆管炎。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。例1：男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是（答案：C）A.急性胆囊炎B.胆总管结石C.胆道蛔虫病D
10、.急性胰腺炎E.急性胃炎【答疑编号：10230111针对该题提问】例2：有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是（答案：D）A.呕吐蛔虫史B.疼痛呈间歇性发作C.伴恶心、呕吐D.发病前12-24小时出现较明显黄疸E.严重时可出现急性胆管炎【答疑编号：10230112针对该题提问】例3：女性11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为（答案：C）A.急性胃炎B.急性胆囊炎C.胆道蛔虫症D.急性肝脓肿E.急性胰腺炎【答疑编号：10230113针对该题提问】女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年，近3天上腹绞痛，伴发热寒颤，皮肤巩膜黄染例4：该病人首选
11、检查方法是（答案：A）A.B超B.CTC.MRID.PTCE.ERCP【答疑编号：10230114针对该题提问】例5：该病最可能的原因是（答案：B）A.肿瘤B.结石C.蛔虫D.炎性狭窄E.先天畸形【答疑编号：10230115针对该题提问】例6：若病人出现神志淡漠嗜睡，最有效的治疗措施是（答案：D）A.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱B.给予有效足量抗生素C.应用肾上腺皮质激素D.紧急手术解除胆道梗阻并减压引流E.使用多巴胺等药物维持血压【答疑编号：10230116针对该题提问】八、胆管癌临床表现本病多见于60岁以上男性。9098%的病人主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体
12、重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌黄疸出现较早，B超可见肝内胆管扩张。若为胆管下端癌，则Courvoisier征可为阳性（梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊）。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现。总结1.16题2.检查方法-23.胆囊结石胆囊炎-64.急性梗阻性化脓性胆管炎-55.胆道蛔虫-3形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来
13、就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。二、临床表现和注意点（一）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；（二）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。三、病因与临床表现直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。四、治疗恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗
14、，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。例题：A1型题（2000-3-63）.股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括（答案：E）A.非手术治疗失败 B.伴有多发性损伤 C.粉碎性骨折 D.老年人不宜卧床过久者 E.3岁以内儿童【答疑编号：30330101针对该题提问】非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。（2003-2-31）.胫骨易发生骨折的部位是（答案：D） A.上端干骺端部位 B.横切面三棱形部位 C.横切面是四边形部位 D.横切
15、面三棱与四边形移行部位 E.踝上部位【答疑编号：30330102针对该题提问】（2004-256）.稳定型股骨颈骨折是（答案：E）A.头下骨折B.经颈骨折C.基底骨折D.内收骨折E.外展骨折【答疑编号：30330103针对该题提问】内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。A2型题（2002-2-47）.老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院。检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可
16、能的诊断是（答案：D）A.左髋关节前脱位 B.左髋关节后脱位 C.左髋关节中心脱位 D.左股骨颈骨折 E.左股骨干骨折【答疑编号：30330104针对该题提问】（2004-388）.男性，35岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜形骨折，其易发生（答案：C）A.骨筋膜室综合征B.脂肪栓塞C.延迟愈合或不愈合D.血管损伤E.神经损伤【答疑编号：30330105针对该题提问】A3/A4型题（159-160题共用题干） 65岁妇女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折 （2000-3-159）.下列骨折类型预后最差的是（答案：A）A.头下型 B.经颈型 C.基底型 D.粗隆间 E.
17、粗隆下 【答疑编号：30330106针对该题提问】（2000-3-160）.如果是头下型骨折，并有移位，治疗应该是 （答案：D）A.牵引至愈合 B.手法整复后石膏裤 C.手法整复，外固定架 D.人工关节置换 E.复位物理治疗【答疑编号：30330107针对该题提问】（156157题共用题干） 一臀位娩出婴儿，生后发现左大腿肿胀、缩短畸形，并有异常活动。 （2002-2-156）.为确定诊断首选的检查是（答案：C）A.血常规 B.出凝血时间 C.X线片 D.CT E.MRI 【答疑编号：30330108针对该题提问】（2002-2-157）.如经检查诊断为左股骨干骨折，其首选的治疗方法应该是（答案：E）A.切开复位内固定手术 B.手法复位，小夹板外固定 C.垂直悬吊牵引 D.蛙位石膏外固定 E.将伤肢用绷带固定于胸腹部【答疑编号：30330109针对该题提问】脊柱和骨盆骨折骨盆构成、分界及男女骨盆比较 骶骨尾骨两髋骨 构成骨盆起保护 界线以下小骨盆 男窄女宽很清楚 男腔漏斗女腔桶 男小女大看角度
