1、脑部引管的护理,神经外科危重病人常是多条引流管共存，而每一条引流管末端放置的位置不同其引流的目的和名称也不同，确保引流管的功能，对监测病人病情，促进病人的康复具有重要的临床意义,小小管道，大大学问！,脑部结构,硬膜：由2层纤维膜组成，紧贴颅骨内面，包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连蛛网膜：半透明膜，位于硬膜深面，与深面软膜之间有许多小梁呈网柱状为蛛网膜下隙，内充满脑脊液此腔贯通脑和脊髓软膜：紧贴脑和脊髓表面的薄膜,脑脊液循环机制,流动于脑室、中央管、蛛网膜下隙内的无色、透明、无沉淀、的液体为脑脊液。该液的总量在正常成人为100150ml（或70160ml，约50%在颅内，50%在
2、脊髓），脑脊液产生速率为0.3ml/min，日分泌量在400500ml。要保持脑室系统和蛛网膜下腔150ml维持量的持续循环，静脉系统吸收的量与分泌量相，大约450ml/d。病理状态可影响的产生、分泌和循环。,脑脊液循环通路,3、颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实现,左右侧脑室-室间孔-第三脑室-中脑水管-第四脑室-正中孔、左右外侧孔-蛛网膜下隙-蛛网膜粒-上矢状窦,常见脑部引流管,脑室引流管硬膜下引流管硬膜外引流管创腔引流管(瘤腔引流管)腰大池持续引流管(蛛网膜下隙持续引流管)血肿腔引流管囊腔引流管,、脑室引流管,1、经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外 2、是颅脑术
3、后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一，同时用于各种原因脑室出血,脑疝,当脑内一分腔占位病变时，该腔压力高于邻腔，脑组织由高压区向低压区移位，部分脑组织被剂入颅内生理空间或裂隙产生的症状和体征,(一)颅内压的生理(the physiology of ICP),1、颅内压(Intracranial pressure ICP)定义,颅腔,脑内压,1、颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。2、颅内容物由颅组织、脑脊液、血液组成,血液,脑组织,脑脊液,颅腔内容物(cranial cavity matter),脑组织、脑脊液、血液脑组织占80%以上（11501350ml）脑脊液占10%
4、（100150ml）血液占211%颅腔容积 14001500ml,脑内压（重点）,正常值：成人：0.691.96kpa（70200mmh20）儿童：0.490.98kpa（50100mmh20）,脑室引流管目的（意义）,抢救因脑脊液循环受阻所致颅内高压危机状态脑室检查以明确诊断和方位脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连术后早期控制脑内压经脑室引流管冲药控制颅内感染脑内肿瘤合并颅内高压，术前可先行脑室引流术降低颅内压，避免开颅术中颅压骤降引发脑疝,脑室引流管护理要点,引流速度及量的控制c,（一）引流袋高度（重点）,仰卧位时以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状面为基线(侧脑室水平)引流瓶的内管（
5、液体流出口）高度在基线上1718cm(1015cm)，最高不应超过20cm。（神经外科手术学）,1、基线定位；2、管道定位；3、床头高度定位（不能调）,（一）引流袋高度（重点）,如伴有脑积水、脑室肿瘤、颅后凹占位病变者，术后早期可将引流袋挂高，待颅内压力趋于平衡后，再放低引流袋于正常高度。（“先高后低”）e.g.注入尿激酶后早期开放引流管先提高（颅内压可能较前升高），再逐渐降低（放液后颅内压下降）“平稳”,（一）引流袋高度（重点）,若血肿破入脑室，在行血肿清除治疗后，有大量脑脊液经血肿腔内穿刺针引流出时，为防止颅内压力过低，需将引流管的最高点放在穿刺点上方15cm处，经此最高点使含陈旧血液的脑
6、脊液流出颅外，以控制颅内压力恒定。颅内血肿微创清除技术临床应用范例怎么样判断血肿腔是否与脑室相通？1、量：，原始量；2、性：相对清；3、,（二）引流速度及量（重点）,术后早期：控制引流速度，引流速度不宜过快，颅内压不宜在短时间内降得过低，引流量应20ml/h，引流液量500ml/d（400ml？200ml?）若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，因患者颅内压骤然下降，有可能发生脑出血或脑疝的危险，此时抬高或暂夹闭引流管。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加（因此，必须每24h测量1次，并准确、详细记录于病历中并进行对比，发现异常应及时报告医生处理）,
7、临床护理技术规范（基本篇）第二版及人民卫生出版社的危重症监护,介绍一种引流管记录方法改进,（三）保持引流管通畅,引流管：不可受压、扭曲、折叠、成角；妥善固定管道病人头部：活动范围适当限制治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管；引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通畅。（引流管内液面在引流完全通畅时可随呼吸上下波动，波动幅度为10mm左右）反之不畅，应及时查明原因。搬运病人时：暂夹闭引流管（注意）体位：病人病情稳定即可将床头抬高1530度脑室引流管尽量减少挤压，以免增加颅内压,（柏祥静.几种常见外科术后引流管护理J.医学信息,2011,24(5):3067.）,脑室引流管引流不畅原因,1.脑内压低于
8、0.981.47kpa(7.5mmHg11.1mmHg)2.引流管放置过深过长、折曲：（对照CT将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出）3.管口吸附于脑室壁：（将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁）4.脑组织、血凝块堵塞：（注射器轻轻外抽，但过度的负压抽吸无助于通畅稍作推注）5.经上述处理后仍无脑脊液流出必要时更换引流管,（四）脑脊液的颜色、量、性状,颜色：术后12日可略呈血性渐变橙黄色量：500ml/d性状：正常：无色、透明、无沉淀、的液体 异常：1)、浑浊、呈毛玻璃状或有絮状物提示颅内感染，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检应及时报告医生2）、如术后脑脊液中有大量鲜血，或术
9、后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血置管时间：57天,（五）严格遵守无菌操作原则,每日定时更换引流袋，记录引流液量（仍有争议）方法：先夹管用碘伏离心式消毒引流管外壁，长度3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌必要时作脑脊液检查或细菌培养更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染,（六）拔管,术后34日（7日）：颅水肿期将过，颅内压逐渐降低应及早拔管（我们认为：拔管与否着重于放置引流管的动机达到目的了就拔）试夹管24h：了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次增高的表现（三主征或20cmH2
10、O（推迟拔管时间（最长2），重新开放引流（额角枕角颞角分流术）,、硬膜下引流管,慢性硬膜下血肿（3w，硬与蛛之间，具有包膜）是最常见的颅内血肿，占颅内血肿的10%，占硬脑膜下血肿的25%。,特点：外伤轻微、出血缓慢、缓解期时间长CT一旦确诊伴颅内高压症状立即行：颅骨钻孔引流或血肿清除引流术,硬膜下引流管护理,严格无菌操作妥善固定管道、标记醒目体位：术后（头低足高位患侧卧位或平卧）引流袋高度：低于创腔1015cm（30）（脑萎缩严重“先高后低”）保持引流通畅观察引流量、性状、色（棕褐色转红出血）拔管：常于34天后CT检查血肿消退即可,申香梅.颅内引流管的护理J.北方药学,2011,8(3):12
11、2123,、硬膜外引流管,硬膜外血肿：血液聚积在颅骨与硬脑膜之间当脑外伤后，一般成人幕上血肿20ml幕下血肿10ml即可引起颅内高压症状，一旦确诊立即行血肿清除术,硬膜外引流管目的,为预防开颅术后产生硬膜外血肿，常规置入直径2引流管于硬膜外，与颅骨内板相贴，外接引流袋.硬膜外引流在引流组织液、血液及血性分秘物的同时也可引流出部分脑脊液,此时引流液性质应为血性脑脊液。适用于多种疾病，如颅内血肿术后、肿瘤术后、颅骨修补术后等，预防出血及血肿的发生。,硬膜外引流管护理,硬膜外引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶低于头部或使用低负压引流。使头偏向患侧以引流彻底。硬膜外引流排液通常在612
12、小时停止，术后2448小时之内拔除硬膜外引流管,硬膜外引流管,、创腔引流管,目的：颅内肿瘤切除后，引流手术残腔内的血性液体和气体,使残腔逐渐闭合,减少局部积液或形成假性囊肿的机会.,创腔引流管护理,（1）术后早期（术后2448h）引流袋放与头部创腔保持一致（使液体在创腔内维持适当的压力，避免脑组织移位；创腔内积聚的液体可稀释积血而引流，以免形成血肿）（2）术后48h可将引流袋逐渐放低，较快地引流创腔内的液体（因脑水肿已至高峰期，引流不畅将影响脑组织膨胀，死腔不能消失，局部积液的占位性也可引起颅内高压）（3）引流量：术后早期引流量多时适当抬高，引流袋维持正常脑内压为原则（4）拔管：置管34日脑脊
13、液转清即可拔管（与脑室相通的创腔引流管）（5）换袋、记量、观察性质,、腰大池持续引流管,置管位置：在腰3-4或腰4-5椎体间引流物：脑脊液。目的：1、引流血性脑脊液 2、颅内感染引流病灶 3、降低颅内压 4、治疗脑脊液漏并发症：主要有脑膜炎及过量引流引起低颅压。术前用药：术前30分快速滴注20甘露醇250ml，以降低颅内压，预防术中脑疝的发生。,腰大池持续引流管,腰大池持续引流管护理,严格控制流速：1、10滴/min(一般25滴/min为宜)。2、引流袋应高于外耳道水平1015cm为宜(低于创口1520)3、引流袋置于床下低于脑脊髓平面4、一般引流液控制在40350ml/d。颅内低压综合征头痛
14、的特点是：在抬高床头或坐立时，头痛加重，平卧后头痛减轻。给予放低床头及停止、放侵引流速度的处理后，头痛得到缓解严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化，正确区分颅内高压与颅内低压性头痛,预防引流感染,减少探视和人员流动。做好床头交接班，防止管道脱落或意外拔管。随时观察置管部位皮肤是否有红肿、渗出。搬动病人时，先夹闭开关再搬动，防逆流。严格遵照无菌操作原则。观察引流液的性质 必要时送细菌培养，及时发现并治疗颅内感染。,及时拔管,在腰穿持续外引流中，随着脑脊液色泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减少，脑脊液漏的停止，应及时拔除引流管。拔管前先试行夹管24-48小时，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如
15、无异常，则可拔出引流管。拔管后除仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏，拔管后置管部位有脑脊液溢出，给予缝合1针加压包扎，严格卧床。,、血肿腔引流管,1、保持引流通畅，记录引流量、颜色性质、定时无菌操作下更换引流袋。2、注入尿激酶灌注溶凝后夹闭引流管数小时，引流袋位置应低于血肿腔位置。（同前）3、出血量较多血肿破入脑室时，会有脑脊液引流出，拔管后如有脑脊液漏出，应通知医生妥为缝合。,申香梅.颅内引流管的护理J.北方药学,2011,8(3):122123,YL-1一次性粉碎性锥颅穿刺针,、囊腔引流管,引流时尽量放低引流袋，注药后夹闭引流管数小时，护理中注意中无菌操作，引流管根据病情、光检查，逐渐向外退出至拔除。,申香梅.颅内引流管的护理J.北方药学,2011,8(3):122123,
