1、企事业员工健康福利保障计划1016企事业单位员工健康福利保障计划暨肿瘤防治公益保险方案上海市健康教育协会健康管理部 上海市闵行区疾病预防控制中心2015年10月 第一部分 员工健康福利保障计划简介一、健康福利保障计划服务背景：为了深化我国医改工作，国务院关于促进健康服务业发展的若干意见(国发201340号)和关于加快发展商业健康保险的若干意见(国办发201450号)文件中，明确提出：“鼓励健康保险公司开发集健康保险、健康体检与咨询、健康风险评估与干预等综合类健康保障产品；鼓励员工购买商业健康保险，并给予相应的税收优惠”的指导意见，希望通过扩大健康保险的筹资水平和对健康维护服务的补偿机制，提高健
2、康管理和促进水平。为此，中国人民健康保险股份有限公司创新服务模式，提供集健康保险、健康体检和健康管理为一体的企事业健康保障计划服务。2014年，闵行卫计委（疾控中心）在承担企业肿瘤防治模式探索与经费补偿机制研究的市级课题中，形成了企业肿瘤早发现技术方案和企业肿瘤防治公益保险实施方案；基于关于加强闵行区企事业单位健康管理工作的实施意见（闵卫医政20125号），引入健康管理企业的市场化运作机制，通过合理设计体检套餐、建立员工健康档案，提供疾病危险因素管理、早诊早治和就医指导服务，满足企事业单位多样化的健康服务需求。中国人保健康与上海欣忱健康管理咨询有限公司开发的健康管理福利保障计划以闵行卫计委“三
3、位一体”肿瘤防治经验为工作基础，协调内设医疗机构、社区卫生、健康体检和疾病预防控制机构，向企事业单位提供完善的健康福利保障计划安排和系统的健康管理服务。二、健康保障计划主要内容与特色1、健康体检责任以肿瘤预防和早发现为切入点，根据企事业单位人群特点和危险因素，开展有针对性的健康教育和体检项目设计，优化体检支出结构，实施健康问卷调查，以达到重大疾病初筛的效果。2、健康管理责任 开展健康风险评估与控制工作。根据疾病筛查结果，协调体检机构、社区卫生机构和内设医疗机构，促进初筛阳性员工参加复检，整理录入筛检信息，建立健康档案和高危人群库，开展随访和危险因素管理，提高疾病预防和早诊早治能力。 3、健康保
4、险责任为病患员工提供就医咨询和绿色通道，疾病保险、住院护理保险和失能收入补偿保险（见附件）补偿，体现单位关爱员工的全面保障，以及与健康管理相关机构共同开展健康维护的工作模式。4、争取财政和公益支持根据闵行区肿瘤防治公益保险实施方案，积极争取政府公共卫生经费的支持拓展公共卫生服务的覆盖范围；积极争取公益组织提供公益（保险）救助的支持，最大限度调动社会力量，多方筹资，提高员工健康保障水平。三、健康福利保障计划1、肿瘤防治公益保险保障金额方案险种代码及名称责任项目代码及名称医疗费用限额/保额/档次免赔额给付比例A健康守望补充医疗保险（A款）条款责任仅限大肠癌、宫颈癌、乳腺癌、前列腺癌中一种金福利团体
5、失能收入损失保险癌症住院医疗费用保险金20000元（等待期30天）责任仅限医保范围内用药100%癌症住院护理保险金100元/天（等待期30天）无免赔天数180天为限癌症失能保险金1000元/月（等待期30天）120月/24月为限100%/50%B健康守望补充医疗保险（A款）条款责任仅限七个病种：大肠癌、胃癌、宫颈、乳腺、肝癌、肺癌、前列腺癌金福利团体失能收入损失保险癌症住院医疗费用保险金20000元（等待期30天）责任仅限医保范围内用药100%癌症住院护理保险金100元/天（等待期30天）无免赔天数180天为限癌症失能保险金1000元/月（等待期30天）120月/24月为限100%/50%C健
6、康守望补充医疗保险（A款）条款责任仅限癌症金福利团体失能收入损失保险癌症住院医疗费用保险金20000元（等待期30天）责任仅限医保范围内用药100%癌症住院护理保险金100元/天（等待期30天）无免赔天数180天为限癌症失能保险金1000元/月（等待期30天）120月/24月为限100%/50%2、肿瘤防治公益保险的投保费用员工平均年龄31-4041-5051-60方案A206089方案B3285127方案C1022554843、健康体检及问卷调查根据和参与单位沟通结果，制定体检及问卷调查内容。参照单位福利预算标准，以及相应的费用，委托体检机构、所在地社区卫生服务中心和内设医疗机构具体实施。4
7、、健康风险评估与干预建立企业员工健康管理档案，参照单位福利费用状况，为重点人群开展健康风险评估，提供营养、运动监测和干预指导服务，以及体重与疾病管理服务，协定相应的服务内容及费用标准。四、肿瘤防治公益保险基金筹集公益保险的筹资渠道及分摊原则：社会公益募集30%；参与单位（健康体检或筛检承担机构）定向捐赠30%；企事业单位定向捐赠30%；个人承担10%（争取国家个税减免优惠政策）。五、健康福利保障计划经办流程方案一 经办健康体检、筹集公益保险健康保险公司或健康管理管理公司统一经办健康体检、健康管理服务，提供相应的财务预算；筹集公益保险基金为员工定向投保。方案二 统筹经办健康体检和健康保险，筹集公
8、益保险健康保险公司统一经办健康体检、健康管理和健康保险，提供相应的财务预算；健康保险公司或健康管理管理公司将约定健康保险与争取的公益保险合并，为员工定向投保。六、模式创新的比较优势1、单位所有者和经营管理者受益：花同样的钱，办更好的事。由传统的定额型重大疾病险改为费用补偿型，保险机构从“给钱治病”转为“未病先防”的工作模式，不仅提升员工的生命质量，还能有效控制单位补充医疗保险投保费用逐年增长的态势；增加住院护理保险和失能收入保险让员工感受到强烈的集体归属感和领导无微不至的关怀。2、单位健康福利经办部门受益：用更少的力，办更多的事。通过补充健康保险和健康体检的统筹，优化了健康体检及福利支出的内容
9、和流程，加强了健康管理服务的内函，协助工会、人力资源部门和医务部门提升关爱员工健康的经办水平；通过争取税收优惠和积极参与公益保险筹资，积极动员社会力量，提高员工的健康保障水平。3、承办健康保险和健康管理机构受益：办同样的事，花更少的钱。以健康管理工作流程整合健康信息采集渠道，实现健康体检、社区卫生、内设医疗、疾病防控和健康管理企业，建立生命周期健康维护的协作模式，持续改善参保员工的健康状况，降低保险理赔风险。4、员工及家庭和相关主体受益：权责明确、齐心协力、共同办好事。通过公益保险的筹资模式，体现员工、社保、商保、卫生服务机构和社会公益组织等各健康责任主体的对等权益，建立共同推动健康管理与促进
10、的协同机制，符合“合理使用卫生资源，提高人民健康水平”的医改目标。第二部分 关于肿瘤早发现项目说明 一、世卫组织的报告2014年，世界卫生组织世界癌症报告指出，中国的癌症发病率几乎占了全球的一半，高居榜首。报告预测，到2030年，全球癌症患者将增加50%。2012年，全球癌症新病例有一半发生在亚洲，其中大部分发生在中国大陆。在全球范围内，肺癌是最大的杀手，占癌症死亡人数的19.4%；其次是肝癌，占9.1%；而胃癌则占8.8%；大肠癌、前列腺发病率逐年上升；乳腺癌和宫颈癌发病表现出年轻化趋势。二、2015年上海肿瘤防治成果2015年2月，上海市疾病预防控制中心发布最新癌情监测数据表明，无论男女，
11、肺癌均占癌症死亡的首位，占所有恶性肿瘤死亡病例的24%，男性肺癌死亡率高达87/十万人，女性高达35/十万人。除了肺癌，男性常见癌症有：胃癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌、前列腺癌；女性常见癌症有：大肠癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、宫颈癌。上海市闵行区基于区域卫生信息化的优势效应，开发肿瘤防治软件，筛查并建立肿瘤高危人群和随访数据库，六癌（肺、肝、肠、胃、乳腺、宫颈）平均肿瘤早期发现率近40%，乳腺和宫颈两癌早期发现率近70%，明显高于全国肿瘤早发现率不足10%的平均水平。第三部分 闵行区企业肿瘤早发现公益保险实施方案（部分）一、方案概述基于全面贯彻关于深化闵行区企事业健康管理工作的实施意见(闵卫医政20
12、125号)文件精神，以及闵行居民“三位一体”的肿瘤早发现经验，以企事业单位为实施对象开展肿瘤早发现工作，通过健康福利保障计划经办模式，将健康（体检）管理和费用补偿型公益补充保险有机结合，合理设计体检套餐和调查问卷，建立员工健康档案和高危人群库，实现检前、检中、检后的连续管理，提高员工肿瘤早期发现率、减轻疾病负担。二、设计思路(1)通过公共财政补贴和引导，以公益保险实施为主线，将公益救助、定向捐赠和补充商业保险有机结合，全面提高企事业单位员工的健康保障水平和参与肿瘤早发现的积极性。(2) 通过全面覆盖的健康福利保障计划，将肿瘤早期发现服务、治疗费用补偿、住院护理费补偿和误工失能补偿有机结合，与社
13、会医疗保险无缝衔接，降低肿瘤患者的疾病负担。(3) 费用补偿型保险可以把合理使用卫生资源与健康改善有机结合，形成健康保险机构、健康管理（疾病预防）机构、企事业单位和员工共同推动肿瘤早发现的健康管理工作机制。三、筹资原则公益保险的筹资渠道及分摊原则：社会公益募集30%；参与单位（健康体检或筛检承担机构）定向捐赠30%；企事业单位定向捐赠30%；个人承担10%（可由企业代扣代交）。 四、保险责任 体检责任、癌症责任、住院护理责任、失能补偿责任参照中国人民健康保险公司健康守望补充医疗保险(A款)和金福利团体失能收入损失保险条款相关内容（见附件）。五、保险范围 (1)单病种：大肠癌、宫颈癌、乳腺癌、前
14、列腺癌（选择一种） (2)七个病种：大肠癌、胃癌、宫颈癌、乳腺癌、前列腺癌、肝癌、肺癌(3)中国保险行业协会和中国医师协会共同界定的重疾险所覆盖的全部癌种。六、实施步骤 (1)联系企事业单位，确定参与肿瘤早发现公益保险的人数及病种，建立投保档案； (2)开展肿瘤防治健康教育和早发现公益保险宣传，提高企事业员工参与度和依从性； (3)有针对性设计筛检套餐，落实初筛阳性员工精筛，并给肿瘤患者提供公益保险补偿； (4)录入调查问卷，将标准体检数据导入闵行区域信息平台，建立企事业员工健康管理档案和高危人群库，重点随访管理。七、推进方式 (1)首次参与课题的企事业单位，可以申请闵行卫计委资助部分免费筛查
15、项目(OB)，上海志愿者服务基金会(简称:基金会)不提供公益保险； (2)首次参与课题的企事业单位，可以购买特定的肿瘤筛查项目，参与单位和企事业单位定向捐赠公益保险给该单位员工，基金会匹配相应公益基金，统一办理投保； (3)第二年度（含）参加课题的企事业单位需要购买特定的肿瘤筛查项目，参与单位和企事业单位定向捐赠公益保险给该单位员工，基金会匹配相应公益基金，统一办理投保； (4)在市体检质控中心、复旦大学公共卫生学院和闵行疾控中心等单位专家的指导下，上海欣忱健康管理公司帮助企事业单位合理设计筛检套餐和填写知情同意书，配合企事业单位(内设医疗机构)及属地社区卫生服务中心落实阳性人群精筛和高危人群
16、随访；(5)受基金会公益保险部和人保健康上海分公司的委托，上海欣忱健康管理公司为企事业单位办理肿瘤防治公益保险委托投保，并为患者提供就医转诊免费咨询和现场理赔服务。八、重点区域：以闵行卫计委企业肿瘤早发现模式探索和经费补充机制研究课题实施工作计划为基础，优先针对企业分布比较集中的江川街道、颛桥镇、吴泾镇企事业单位开展肿瘤早发现工作，逐渐扩大到闵行全区和全市。 上海预防医学会（健康教育与促进专委会） 闵行区卫计委(疾控中心)上海市医学会(健康管理分会) 上海市健康教育协会(企业分会) 第三部分 服务承办单位介绍中国人民健康保险股份有限公司中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”），系中
17、国保监会批准设立的国内第一家专业健康保险公司，由“世界5 0 0 强”企业中国人民保险集团公司（ P I C C ） 联合德国健康保险公司（DKV）发起设立，注册资本金64.5亿元，在专业健康保险市场中占比达98以上。P I C C作为新中国保险事业的缔造者和开拓者，中国人保在60多年的改革发展征程中，为服务经济社会发展和保障国计民生，提供了全方位、高质量的保险保障和服务，铸就了新中国民族保险业的辉煌。中国人保正在努力建设成为综合实力雄厚、盈利能力突出、整体运营高效、服务能力领先的一流保险金融集团。上海欣忱健康管理咨询有限公司上海欣忱健康管理咨询有限公司成立2012年，根据中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻的实施意见(沪府发201118号)关于“加强健康管理”的指导思想，积极协调健康管理相关部门和主体，开展健康管理技术、模式和机制的探索，参与一系列政府重大健康管理项目的形成和实施。在配合闵行区卫计委（疾控中心）承担的企业肿瘤防治模式探索与经费补偿机制研究的市级课题研究中，与区内社区卫生服务机构一起，为企事业单位提供健康教育、疾病筛查、健康评估与咨询和绿色通道服务，积累了适合不同性质的企事业单位员工健康管理的工作经验。
